曾勝運(yùn)用血熱濕毒理論治療表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑相關(guān)性皮疹經(jīng)驗(yàn)

梁益輝,曾 勝

(廣東省梅州市第二中醫(yī)醫(yī)院,廣東 梅州 514031)

表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑(EGFRTKI)是EGFR突變陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的一線治療方案,其主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為腹瀉、口腔黏膜炎、皮疹、甲溝炎、肝損傷等,其中皮疹是較常見的不良反應(yīng)[1]。臨床常用抗組胺藥、激素類藥物、抗生素等治療EGFR-TKI相關(guān)性皮疹,但此類藥物容易引起頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)。

中醫(yī)藥治療EGFR-TKI相關(guān)性皮疹有較好的療效[2]?；▽毥鸾淌谡J(rèn)為EGFR-TKI相關(guān)性皮疹屬虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證,陰虛血燥在內(nèi)為本,濕毒之邪結(jié)聚在外為標(biāo)[3]。治療時予扶正祛邪、標(biāo)本兼治,可使人體恢復(fù)陰陽平衡的狀態(tài),取得良好的療效。

曾勝,主任中醫(yī)師,廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,廣州中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授,從事中醫(yī)內(nèi)科臨床與教學(xué)工作30余年,擅長常見內(nèi)科疾病的中醫(yī)診療。2018年我院成立“曾勝名中醫(yī)傳承工作室”,通過傳幫帶方式整理、總結(jié)其學(xué)術(shù)思想和臨證經(jīng)驗(yàn),以便臨床驗(yàn)證和推廣。曾師通過長期的臨床觀察發(fā)現(xiàn),服用EGFR-TKI靶向治療出現(xiàn)皮疹的肺癌患者,應(yīng)用中藥治療效果顯著。筆者有幸跟隨曾師臨證學(xué)習(xí),記錄其針對EGFRTKI相關(guān)性皮疹的臨證經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對EGFR-TKI相關(guān)性皮疹病因病機(jī)的認(rèn)識

EGFR-TKI相關(guān)性皮疹指服用靶向藥物后引起的皮疹,西醫(yī)診斷為藥物性皮炎,屬于中醫(yī)“藥疹”范疇,現(xiàn)代中醫(yī)也將其稱為“藥毒疹”。《諸病源候論》首先提出“中藥毒”的概念,指中藥的偏性。結(jié)合患者皮疹暗紅、瘙癢,多伴有口腔黏膜糜爛疼痛、腹瀉等癥狀,曾師認(rèn)為EGFR-TKI藥物屬于“藥毒”,其引起的皮疹為“藥毒疹”[4-5]。曾師觀察臨床病例,總結(jié)出EGFRTKI相關(guān)性皮疹的主要中醫(yī)癥狀有顏面、胸背部皮疹暗紅,瘙癢,甚則紅腫疼痛,或有膿皰,皮膚油膩,心煩失眠,口臭,便秘或大便稀爛臭穢,小便黃赤,舌絳紅,苔黃膩,脈細(xì)滑數(shù)。

1.1 陰虛血熱,本虛標(biāo)實(shí) EGFR-TKI相關(guān)性皮疹的病機(jī)在于陰虛血熱在內(nèi),濕毒之邪蘊(yùn)結(jié)于皮膚,顯露在外。肺為嬌臟,喜潤惡燥,外合皮毛,藥毒多為火熱之毒,火毒內(nèi)蘊(yùn),耗傷津液,燔灼營血,久則陰虛于內(nèi)；火熱之毒郁于肌膚,邪氣不能外透,則發(fā)為皮疹,顯露于外。熱毒內(nèi)盛,熱微則癢,熱盛則痛,故皮色暗紅瘙癢,甚則紅腫疼痛或有膿皰；因熱毒屬陽,發(fā)越于上,故以頭面部、頸項(xiàng)部、胸背部多發(fā)；毒熱灼傷陰液,陰虛血熱,則舌絳紅、脈細(xì)數(shù)。

1.2 病位在肺,外合皮毛,與心、脾相關(guān) 《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“肺生皮毛?！薄端貑枴の迮K生成》曰:“肺之合皮也,其榮毛也?！狈沃餍l(fā),通調(diào)水道,合皮毛,人體皮膚出現(xiàn)的病變與肺生理功能的異常有關(guān)。朱丹溪認(rèn)為“火熱出于臟腑”?；鸲局皟?nèi)郁日久,影響水濕運(yùn)化,加之藥毒損傷脾胃,運(yùn)化失司,濕毒蘊(yùn)結(jié)于內(nèi),郁蒸肌膚,皮疹更盛。熱毒夾濕,濕性黏滯,則皮膚油膩；濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃中焦,則口臭,便秘或大便稀爛臭穢,舌苔黃膩；熱擾心神,則心煩失眠,小便黃赤。故EGFR-TKI相關(guān)性皮疹的病機(jī)關(guān)鍵在于陰虛血熱,濕毒蘊(yùn)結(jié)于皮膚,與心、脾、肺密切相關(guān)。

2 辨證治療

整體觀念、辨證論治是中醫(yī)的基本原則。治療藥毒疹時,應(yīng)聯(lián)合全身和局部辨證,綜合患者的臨床表現(xiàn)及舌脈,其病機(jī)在內(nèi)表現(xiàn)為陰虛血熱,在外表現(xiàn)為濕毒蘊(yùn)結(jié)。因此,曾師認(rèn)為治療應(yīng)以滋陰清熱、涼血解毒、燥濕止癢為主。中醫(yī)素有“有諸內(nèi)必形之于諸外”之說,《素問·至真要大論》亦有“內(nèi)者內(nèi)治,外者外治”的說法,故治療時采用內(nèi)外合治、全身與局部治療相結(jié)合的方法。

2.1 內(nèi)治以滋陰涼血,清熱解毒 方用四物消風(fēng)飲加減,基本方:當(dāng)歸、川芎、生地黃、防風(fēng)各10 g,白芍、蒺藜、白鮮皮、牡丹皮、赤芍各15 g,荊芥、蟬蛻、甘草片各5 g,徐長卿、茯苓各20 g。方中四物湯養(yǎng)血活血,赤芍、牡丹皮滋陰涼血,荊芥、蒺藜、蟬蛻祛風(fēng)止癢,防風(fēng)、白鮮皮養(yǎng)血祛風(fēng),茯苓健脾除濕,徐長卿祛風(fēng)解毒,甘草解毒、調(diào)和諸藥,全方共奏滋陰涼血、清熱解毒之功。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)的偏重,可辨證為偏于風(fēng)熱、陰虛、血虛、毒熱、濕熱等,隨證加減用藥。

2.2 外治以清熱燥濕,解毒止癢 方用自擬解毒消疹方,基本方:黃柏、苦參各30 g,路路通、蛇床子、地膚子、百部各20 g。煎水熏洗或濕敷。方中重用黃柏、苦參清熱解毒、燥濕止癢,路路通、蛇床子、地膚子祛風(fēng)止癢,百部殺蟲止癢,全方共奏清熱燥濕、解毒止癢之功?！独礤壩摹吩?“外治之理,即內(nèi)治之理,外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳?！蓖庥盟幫ㄟ^肌膚滲入體內(nèi),發(fā)揮治療作用,且局部用藥能使藥效直達(dá)病所,對局部病變療效更好,亦不會產(chǎn)生毒副作用。外治法多使用劑量較大、藥性較烈、對胃腸道有刺激作用的藥物。

3 病案舉隅

患者,男,53歲,2018年8月8日就診?；颊?018年6月確診為“右肺腺癌肝轉(zhuǎn)移,EGFR檢測Exon19突變”,于6月30日開始口服吉非替尼片靶向治療。8月初患者開始出現(xiàn)顏面部及雙下肢皮疹、瘙癢,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予“氯雷他定＋潑尼松”抗過敏治療,效果欠佳,故來診。癥見:頭面部、雙下肢廣泛皮疹,色暗紅,部分可見膿皰,瘙癢,顏面皮膚油膩,神疲乏力,胸脘痞悶,大便黏滯不爽,小便黃赤,舌暗紅,苔黃膩,脈細(xì)滑數(shù)。中醫(yī)診斷:藥毒疹。治法:清熱燥濕,涼血解毒。內(nèi)服處方組成:當(dāng)歸、川芎、生地黃、防風(fēng)、蜂房各10 g,赤芍、蒺藜、白鮮皮、牡丹皮各15 g,荊芥、蟬蛻、甘草片各5 g,茯苓20 g,薏苡仁30 g。7劑,每日1劑,水煎分3次溫服。外用處方組成:黃柏、苦參、路路通各30 g,蛇床子、地膚子、百部、白芍、蒼術(shù)各20 g。6劑,每日1劑,煎水外洗全身。2018年8月14日二診:患者雙下肢皮疹已全部消退,唯顏面部仍有散在暗紅色皮疹,瘙癢不甚。原方繼續(xù)用藥1周后皮疹基本消退,后堅持在我院門診行中藥治療。隨訪至今,患者因吉非替尼耐藥,已更換3代靶向藥物治療(甲磺酸奧希替尼片,80 mg,每日口服1次)。

按語:該患者服用靶向藥物后出現(xiàn)皮疹,是酪氨酸激酶抑制劑藥物常見的不良反應(yīng)之一,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。曾師在診治過程中遵循整體觀念和辨證論治的原則,全身辨證為陰虛毒熱,局部辨證為血熱濕毒。治療時中藥口服聯(lián)合外洗,內(nèi)調(diào)營血,外祛濕毒,內(nèi)治以清熱燥濕、涼血解毒為主,方用四物消風(fēng)飲加減。外治則以清熱燥濕、殺蟲止癢之藥局部應(yīng)用。因患者偏于濕熱,故在內(nèi)服方基礎(chǔ)上重用茯苓、薏苡仁,外用方基礎(chǔ)上加蒼術(shù)祛濕,以加強(qiáng)祛濕功效。

4 小結(jié)

EGFR-TKI相關(guān)性皮疹屬于中醫(yī)“藥毒疹”范疇。曾師認(rèn)為其病機(jī)在內(nèi)表現(xiàn)為陰虛血熱,在外表現(xiàn)為濕毒蘊(yùn)結(jié),治療當(dāng)全身與局部辨證相結(jié)合,內(nèi)治以滋陰涼血、清熱解毒為主,外治以清熱燥濕、解毒止癢為主,臨證當(dāng)“觀其脈證”,靈活加減應(yīng)用。