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    張驃辨治兒童抽動(dòng)障礙驗(yàn)案4則

    2022-12-27 23:03:31司振陽(yáng)
    江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:張師方選諸癥

    司振陽(yáng)

    (南京市中醫(yī)院,江蘇南京210022)

    指導(dǎo):張 驃

    兒童抽動(dòng)障礙是起病于兒童或青少年時(shí)期的一種神經(jīng)精神障礙性疾病,臨床以一個(gè)或多個(gè)部位不自主、反復(fù)、突發(fā)、無(wú)節(jié)律運(yùn)動(dòng)和/或發(fā)聲抽動(dòng)為主要特征[1]。本病常伴有注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、睡眠障礙、情緒障礙、品行障礙等表現(xiàn),嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和生活。根據(jù)兒童抽動(dòng)障礙的臨床癥狀體征特點(diǎn),可將其歸于中醫(yī)學(xué)“小兒肝風(fēng)”“小兒抽搐”“筋惕肉瞤”等范疇。

    張驃教授系江蘇省名中醫(yī),從醫(yī)近40年,擅長(zhǎng)治療兒童神經(jīng)精神障礙性疾?。ɑ蚍Q神志疾病)和呼吸系統(tǒng)疾病。張師認(rèn)為,如今兒童因受學(xué)習(xí)壓力大、父母期望值高等因素影響,肝臟條達(dá)之性極易失和,繼而引發(fā)眨眼、歪嘴、喉中異聲等肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之證,加之脾腎先后天之本虧虛,則辨治更為復(fù)雜。張師強(qiáng)調(diào),兒童抽動(dòng)障礙病位雖涉及肝、腎、脾、心,但核心在肝,抓住肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)這一關(guān)鍵病機(jī)遣方用藥則能事半功倍。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),受益匪淺,現(xiàn)將張師辨治兒童抽動(dòng)障礙驗(yàn)案4則介紹如下,以饗同道。

    1 腎虛肝亢案

    王某,男,9歲。2021年7月2日初診。

    主訴:不自主抽動(dòng)2年余,加重2周?;純河刑浩谀殠Ю@頸史,自幼脾氣暴躁。2年前出現(xiàn)扭脖、聳肩、努嘴、眨眼、清嗓等不自主抽動(dòng)癥狀,情緒緊張及勞累時(shí)明顯,曾于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院接受針灸治療,效果不佳,2周前抽動(dòng)癥狀加重??淘\:扭脖、聳肩、努嘴、眨眼、清嗓等抽動(dòng)癥狀頻發(fā),注意力不集中,性急易怒,納食欠佳,大便偏干,夜寐尚安,舌質(zhì)紅、苔黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙;中醫(yī)診斷:小兒肝風(fēng)(腎虛肝亢、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)證)。治以滋腎平肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選六味地黃丸、天麻鉤藤飲合止痙散加減。處方:

    制地龍6g,生地黃10g,天麻10g,鉤藤6g(后下),郁金10g,僵蠶10g,全蝎3g,炒白芍10g,熟地黃10g,天冬10g,炒牡丹皮10g,煅龍骨15g(先煎),煅牡蠣15g(先煎),伸筋草12g,木瓜9g,葛根10g。14劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2021年7月16日二診:患兒抽動(dòng)癥狀明顯減輕,發(fā)作次數(shù)減少,脾氣好轉(zhuǎn),納食一般,大便質(zhì)硬,一日一行。予初診方去全蝎,加麥冬10g、炙甘草6g、玉竹12g,14劑。

    2021年7月30日三診:患兒抽動(dòng)癥狀平穩(wěn),注意力仍有渙散。繼予二診方14劑。

    2021年8月13日四診:患兒諸癥平穩(wěn),性急已緩,唯眨眼明顯。予二診方去煅龍骨、煅牡蠣、麥冬、玉竹,加炒蒺藜10g、青葙子10g,7劑。

    2021年8月20日五診:患兒抽動(dòng)癥狀不顯,注意力明顯集中,學(xué)習(xí)成績(jī)向好,納食一般,寐安,二便調(diào)。予杞菊地黃丸善后調(diào)理。

    以杞菊地黃丸調(diào)理2個(gè)月,患兒諸癥悉平。

    按:本案患兒有胎兒期臍帶繞頸史,自幼脾氣暴躁,加之臨證時(shí)可見扭脖、聳肩、努嘴、眨眼等運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀,并伴有清嗓的發(fā)聲性抽動(dòng)癥狀,可責(zé)之于腎虛肝亢、水不涵木、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng),正如《小兒藥證直訣·肝有風(fēng)甚》[2]所言:“凡病或新或久……目屬肝,風(fēng)入于目,上下左右如風(fēng)吹,不輕不重,兒不能任,故目連劄也”,《內(nèi)經(jīng)》亦有“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之論。患兒平素脾氣暴躁、大便偏干、舌質(zhì)紅、苔黃、脈弦數(shù)均提示其肝火內(nèi)郁。張師辨為腎虛肝亢、風(fēng)陽(yáng)鼓動(dòng)證,治以滋腎平肝、息風(fēng)止動(dòng),方選六味地黃丸、天麻鉤藤飲合止痙散加減。方中生地黃、熟地黃、天冬滋腎水以涵肝木,緩解肝木亢動(dòng)引起的抽動(dòng)諸癥;針對(duì)患兒脾氣暴躁、大便偏干等肝火內(nèi)郁之急,予炒白芍柔肝,炒牡丹皮涼肝,煅龍骨、煅牡蠣、鉤藤平肝潛陽(yáng),郁金疏肝清心解郁;伸筋草、木瓜、葛根舒筋活絡(luò),僵蠶、天麻、全蝎、制地龍息風(fēng)化痰,絡(luò)活筋舒、痰化風(fēng)息則抽動(dòng)自止。二診時(shí),患兒抽動(dòng)癥狀減輕,發(fā)作次數(shù)減少,但大便質(zhì)硬,故去全蝎防燥烈傷陰之弊,加麥冬、炙甘草、玉竹增養(yǎng)陰潤(rùn)腸之力。三診時(shí),患兒抽動(dòng)癥狀平穩(wěn),大便質(zhì)軟,效不更方。四診時(shí),患兒諸癥平穩(wěn),性急已緩,唯眨眼明顯,遂去煅龍骨、煅牡蠣、麥冬、玉竹以緩平肝之勢(shì),加炒蒺藜、青葙子增祛風(fēng)清肝、明目止抽之力。五診時(shí),患兒抽動(dòng)癥狀不顯,諸癥向好,改用杞菊地黃丸補(bǔ)腎養(yǎng)肝以善后。

    小兒具有肝常有余、腎常不足的臟腑特點(diǎn),肝常有余則會(huì)因?qū)W業(yè)過(guò)重、所欲不遂等誘因而更為偏頗,繼而表現(xiàn)為脾氣暴躁、性格乖張、便干溲黃等肝火上亢之象,以及不自主眨眼、努嘴等亢極風(fēng)動(dòng)之候。腎虛諸癥常因胎兒期的缺氧、出生時(shí)的窒息等因素引發(fā),表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后及語(yǔ)言發(fā)育遲緩。肝腎兩臟為乙癸同源的母子關(guān)系,兩者常相互影響、榮損相偕,故而腎虛肝亢是兒童抽動(dòng)障礙最常見的證候類型。

    2 腎虛肝郁案

    賈某,男,13歲。2021年3月13日初診。

    主訴:不自主搖頭、聳肩1年余。患兒1年來(lái)出現(xiàn)不自主搖頭、聳肩,獨(dú)處時(shí)癥狀明顯,伴有郁郁寡歡,時(shí)有嘆息?;純浩剿貙W(xué)業(yè)較重,父母對(duì)其期望頗高??淘\:不自主搖頭、聳肩,情緒低落,胸脅脹滿,食欲可,大便偏干,1周1~2次,睡眠尚安,舌質(zhì)略紅、苔薄膩,脈弦。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙;中醫(yī)診斷:小兒肝風(fēng)(腎虛肝郁、風(fēng)動(dòng)不寧證)。治以補(bǔ)腎疏肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選六味地黃丸、四逆散合天麻鉤藤飲加減。處方:

    生地黃10g,熟地黃10g,天麻10g,鉤藤6g(后下),郁金10g,炒白芍10g,法半夏9g,炒蒺藜10g,炒青皮6g,春柴胡6g,天冬10g,炙甘草5g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。囑其適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。

    2021年3月20日二診:患兒較前開朗,食欲好轉(zhuǎn),睡眠一般,舌苔薄白。予初診方去法半夏,加麥冬10g、酒女貞子10g、柏子仁10g,7劑。

    2021年3月27日三診:患兒諸癥減輕,但大便偏干、口唇干紅。予二診方去熟地黃、天麻、鉤藤、炒蒺藜、春柴胡、酒女貞子,加炒決明子10g、木香6g、玄參10g、玉竹6g,7劑。

    2021年4月3日四診:患者諸癥不顯,唯清嗓難除,治以清肝利咽,方選養(yǎng)陰清肺湯合桔梗湯加減。處方:桑葉10g,炒牛蒡子10g,蟬蛻6g,玄參10g,生地黃10g,射干6g,西青果3g,桔梗6g,生甘草5g,菊花10g,鉤藤10g(后下),炒蒺藜10g,酒黃芩6g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    患兒服藥后抽動(dòng)諸癥消失,囑其停藥觀察。

    按:本案患兒除有不自主搖頭、聳肩等抽動(dòng)癥狀外,還表現(xiàn)出郁郁寡歡,時(shí)有嘆息等肝郁不展之象,加之小兒臟腑嬌嫩、腎常不足的臟腑功能特點(diǎn),張師辨為腎虛肝郁、風(fēng)動(dòng)不寧證,治以補(bǔ)腎疏肝、息風(fēng)止動(dòng),方選六味地黃丸、四逆散合天麻鉤藤飲化裁。方中生地黃、熟地黃、天冬滋水涵木以養(yǎng)肝體;春柴胡、郁金、炒白芍、法半夏、炒青皮疏肝理氣解郁以助肝用;天麻、鉤藤、炒蒺藜平肝息風(fēng);炙甘草配炒白芍緩急止抽,兼調(diào)和諸藥。諸藥合用,肝體得養(yǎng)、肝用得疏、肝風(fēng)得息,患兒抽動(dòng)癥狀止,肝郁亦除。二診時(shí),患兒脾氣較前好轉(zhuǎn),舌苔薄膩轉(zhuǎn)為薄白,慮法半夏久用溫燥傷陰之弊,故去之;睡眠一般,故加麥冬、酒女貞子、柏子仁增滋陰安神之力。三診時(shí),患兒諸癥減輕,故去息風(fēng)之天麻、鉤藤、炒蒺藜,疏肝之春柴胡,又恐滋膩之品礙胃,熟地黃、酒女貞子亦去之;大便偏干、口唇干紅為明顯的陰虛內(nèi)熱之象,予炒決明子、木香、玄參、玉竹滋陰通便。四診時(shí),患兒唯清嗓難除,故方隨證轉(zhuǎn),選用養(yǎng)陰清肺湯合桔梗湯加減,方中桑葉、菊花、酒黃芩、蟬蛻、鉤藤、炒蒺藜清熱平肝;生地黃、玄參滋陰降火;射干、西青果、炒牛蒡子、桔梗、生甘草利咽解毒。

    《溫病條辨·解兒難》[3]云:“小兒但無(wú)色欲耳,喜怒悲恐,較之成人更專且篤,亦不可不察”,在診治兒童疾患時(shí)應(yīng)注重觀察患兒的情志變化。兒童抽動(dòng)障礙雖多見脾氣急躁,但也有以肝郁為主,表現(xiàn)為性情溫和、郁郁少言者。探源析因,此類患兒既有學(xué)習(xí)壓力大、家長(zhǎng)期望甚高搖其心,復(fù)以手機(jī)、電腦等產(chǎn)品亂其意,導(dǎo)致肝氣不舒[4]。張師強(qiáng)調(diào),家長(zhǎng)要多給予兒童心理支持,疏導(dǎo)心理壓力,減少接觸電子產(chǎn)品,鼓勵(lì)多參與游泳、慢跑、打太極拳等運(yùn)動(dòng)。

    3 脾虛肝亢案

    佘某,男,12歲。2021年7月2日初診。

    主訴:不自主扭脖、清嗓半年余。患兒平素挑食、胃口不佳,偏好食油炸食物,半年前開始出現(xiàn)不自主扭脖、清嗓等癥狀,情緒緊張及勞累時(shí)明顯。當(dāng)?shù)貎和t(yī)院診斷為抽動(dòng)障礙,予口服鹽酸硫必利、肌苷治療,患兒服藥后出現(xiàn)惡心、胃口差,故停藥??淘\:扭脖、清嗓頻頻,注意力不集中,出汗多,納食欠佳,形體偏瘦,面色萎黃,夜寐不安,大便干溏不調(diào),小便無(wú)殊,舌質(zhì)淡、苔白膩,脈弱無(wú)力。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙;中醫(yī)診斷:小兒肝風(fēng)(脾虛肝亢、風(fēng)動(dòng)不寧證)。治以運(yùn)脾平肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選枳術(shù)丸合益黃散加減。處方:

    炒白術(shù)10g,炒枳殼6g,炒蒼術(shù)6g,茯苓10g,陳皮6g,炒青皮6g,法半夏9g,炒薏苡仁10g,炒雞內(nèi)金10g,天麻10g,僵蠶10g,石菖蒲10g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2021年7月9日二診:患兒近1周抽動(dòng)發(fā)作頻率減少,注意力仍不集中,納食好轉(zhuǎn)。予初診方去炒青皮、法半夏、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金,加木瓜9g、伸筋草12g、炙甘草6g、蟬蛻6g,7劑。

    2021年7月16日三診:患兒抽動(dòng)癥狀消失,仍有注意力不集中,治以滋腎調(diào)肝、安神定志。以六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減。處方:生地黃10g,熟地黃10g,炒白芍10g,炒牡丹皮10g,麥冬10g,天冬10g,柏子仁10g,合歡皮10g,蜜遠(yuǎn)志10g,炙甘草6g,酒炒當(dāng)歸6g,茯苓10g,陳皮6g,郁金10g。14劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    以三診方化裁調(diào)治3月余,患兒諸癥不顯,遂停藥觀察。

    按:本案患兒不僅有不自主扭脖、清嗓的抽動(dòng)癥狀,且有注意力不集中的注意缺陷多動(dòng)障礙表現(xiàn)。據(jù)統(tǒng)計(jì),抽動(dòng)障礙最常見的共患疾病是注意缺陷多動(dòng)障礙[5]?;純浩剿靥羰?,胃口不佳,形體偏瘦,面色萎黃,好食油炸食物,舌質(zhì)淡、舌苔白膩,脈弱無(wú)力,均為脾虛之候。張師治以運(yùn)脾平肝、息風(fēng)止動(dòng),方選枳術(shù)丸合益黃散加減。方中炒白術(shù)、炒蒼術(shù)健脾助運(yùn),炒枳殼、陳皮、炒青皮理氣助運(yùn),脾臟健運(yùn),氣血生化有源,故胃納轉(zhuǎn)佳、形體漸豐、面色有華;法半夏、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金、茯苓健脾滲濕以除內(nèi)濕;天麻、僵蠶、石菖蒲息風(fēng)開竅,風(fēng)息則扭脖、清嗓等肝風(fēng)上擾之證可止,竅開神安則注意力集中。二診時(shí),患兒納食好轉(zhuǎn),故去炒青皮、法半夏、炒薏苡仁、炒雞內(nèi)金,加木瓜、伸筋草、炙甘草、蟬蛻以專事舒筋活絡(luò)、止抽動(dòng)。三診時(shí),患兒抽動(dòng)癥狀消失,仍有注意力不集中,故以滋腎調(diào)肝、安神定志之法調(diào)治,方選六味地黃丸合天王補(bǔ)心丹加減,方中生地黃、熟地黃滋腎養(yǎng)陰充髓,炒白芍、炒牡丹皮、麥冬、天冬、陳皮、郁金調(diào)肝理氣解郁,柏子仁、合歡皮、酒炒當(dāng)歸、茯苓、蜜遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神定志,炙甘草調(diào)和諸藥。

    小兒脾常不足,既有臟腑嬌嫩、形氣未充的絕對(duì)不足,亦有因其生機(jī)蓬勃、發(fā)育迅速對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求量多而表現(xiàn)出來(lái)的相對(duì)不足。若平時(shí)飲食不節(jié),喜食肥甘厚味,則脾運(yùn)失健,聚濕生痰,加之脾土虛弱,極易肝亢生風(fēng)。風(fēng)痰走竄經(jīng)絡(luò),引動(dòng)肝風(fēng),則見扭脖、清嗓頻頻;上擾心神,脾意不藏,則可致注意力不集中,多動(dòng)多語(yǔ)。張師強(qiáng)調(diào),此型患兒的治療大法為扶土抑木、運(yùn)脾平肝。

    4 心肝火旺案

    張某,男,9歲。2022年7月1日初診。

    主訴:不自主眨眼、清嗓1年余。患兒平素心煩易怒,口腔潰瘍頻發(fā),1年前開始出現(xiàn)不自主眨眼、清嗓等癥狀,外院診斷為抽動(dòng)障礙,因懼西藥之副作用特來(lái)張師處尋求中醫(yī)治療??淘\:不自主眨眼、清嗓頻作,面紅,汗多,心煩不寧,夜寐不安,沖動(dòng)任性,大便偏干,小便短黃,舌邊尖紅、苔薄黃,脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷:抽動(dòng)障礙;中醫(yī)診斷:小兒肝風(fēng)(心肝火旺、風(fēng)動(dòng)不寧證)。治以清心平肝、息風(fēng)止動(dòng)。方選梔子豉湯合天麻鉤藤飲加減。處方:

    焦山梔9g,連翹10g,郁金10g,菊花10g,天麻10g,鉤藤6g(后下),蟬蛻6g,制地龍6g,生地黃10g,全蝎3g,麩炒僵蠶10g,炒白芍10g,炒牡丹皮10g,炒牛蒡子10g,射干6g,炒瓜蔞皮10g,炒決明子10g,蘆根10g。7劑。每日1劑,水煎,分2次服。

    2022年7月8日二診:患兒近1周抽動(dòng)發(fā)作頻率略有減少,心煩、沖動(dòng)減輕,大便變軟。予初診方去連翹、炒牛蒡子、射干、炒瓜蔞皮、炒決明子、蘆根,加木瓜9g、伸筋草12g,14劑。

    2022年7月22日三診:患兒近2周抽動(dòng)發(fā)作頻率大減,已無(wú)心煩不寧,夜寐轉(zhuǎn)安,小便色白。予二診方去菊花、焦山梔,加炙甘草3g,14劑。

    2022年8月5日四診:患者抽動(dòng)諸癥不顯,仍有沖動(dòng)任性,納食一般,治以清肝和中,予院內(nèi)制劑疳積合劑(石決明、石燕、雞內(nèi)金、茯苓等)20mL/次、2次/d調(diào)治善后。

    半月后隨訪,患兒諸癥消失,停藥觀察。

    按:《丹溪心法·火》[6]云:“火內(nèi)陰而外陽(yáng),主乎動(dòng)者也,故凡動(dòng)皆屬火?!毙膶倩鹋K,陽(yáng)中之太陽(yáng),居于高位,主乎神明;火性炎上,心火旺盛則神明失于內(nèi)守,故癥見沖動(dòng)任性、抽動(dòng)妄行。本案患兒既往有心煩易怒、口腔潰瘍,臨證時(shí)可見面紅、汗多、心煩不寧、夜寐不安、小便短黃等心火上炎之證;不自主眨眼、清嗓頻作,沖動(dòng)任性,大便偏干則責(zé)于肝火旺盛;舌邊尖紅、苔薄黃、脈弦數(shù)亦為心肝火旺之候。故張師治以清心平肝、息風(fēng)止動(dòng),方選梔子豉湯合天麻鉤藤飲加減。方中焦山梔、連翹、郁金清瀉心火,專治心火上炎;菊花、天麻、鉤藤、炒白芍、炒牡丹皮、蟬蛻、制地龍平肝息風(fēng);全蝎、麩炒僵蠶息風(fēng)止動(dòng);炒牛蒡子、射干清利咽喉,兼療口瘡;蘆根、炒瓜蔞皮、生地黃、炒決明子清熱除煩、滋陰通便。諸藥合用,心火降,煩熱除,肝火平,沖動(dòng)消,內(nèi)風(fēng)息,抽動(dòng)止。二診時(shí),患兒心煩、沖動(dòng)、便干好轉(zhuǎn),故去連翹、蘆根、炒牛蒡子、射干、炒瓜蔞皮、炒決明子;抽動(dòng)發(fā)作頻率略有減少,加木瓜、伸筋草增舒筋止抽之力。三診時(shí),患兒抽動(dòng)發(fā)作頻率大減,情緒轉(zhuǎn)穩(wěn),夜寐轉(zhuǎn)安,小便色白,可知心肝火旺之候明顯減輕,故去菊花、焦山梔,加炙甘草合炒白芍為芍藥甘草湯達(dá)酸甘化陰、調(diào)和肝脾之意。四診時(shí),患兒抽動(dòng)諸癥若失,仍時(shí)有沖動(dòng)任性,納食一般,予院內(nèi)制劑疳積合劑以清肝和中、調(diào)理善后。藥證合拍,故療效顯著。

    張師在治療小兒心火旺盛之候時(shí),針對(duì)小兒臟腑嬌嫩之特點(diǎn),喜用焦山梔、連翹、郁金、蓮子心等輕清緩和藥物,力避黃連、朱砂等峻烈之品。其中,郁金除有清心作用外,尚有解郁安神之能,尤其適合抽動(dòng)障礙、情緒障礙等神志疾病。

    5 結(jié)語(yǔ)

    以上4則驗(yàn)案張師分別采用滋腎、疏肝、運(yùn)脾、清心之法使患兒肝氣條達(dá)、肝風(fēng)平息,謹(jǐn)守病機(jī),故而抽動(dòng)自愈。張師強(qiáng)調(diào),小兒“稚陰稚陽(yáng)”的特點(diǎn)決定了醫(yī)者在治療時(shí)不僅要仔細(xì)辨證,避免疏漏誤診,遣方用藥時(shí)還需仔細(xì)斟酌,以防藥性偏頗傷及嬌臟。此外,在應(yīng)用藥物治療的同時(shí),還需配合心理支持、情緒疏導(dǎo)以及行為矯治等非藥物輔助療法。張師辨治兒童抽動(dòng)障礙之思路,不僅能治愈患兒抽動(dòng)癥狀,亦使其學(xué)習(xí)成績(jī)、情緒及社交功能得到全面提高和改善,值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)揣摩。

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