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    基于“治未病”理論從脾、腎、肝探討尿石癥瘥后防復(fù)

    2022-12-27 23:03:31過俊杰左文仁盧子杰
    江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:尿石癥治未病水液

    過俊杰 左文仁 盧子杰 徐 彥

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇南京210029)

    尿石癥為泌尿系結(jié)石的統(tǒng)稱,具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特點(diǎn),根據(jù)其發(fā)病性質(zhì)可將其歸于中醫(yī)學(xué)“石淋”范疇。我國尿石癥患病率高達(dá)6.4%,南方地區(qū)已突破10%,且呈逐年上升趨勢(shì)[1]。尿石癥病因較為復(fù)雜,結(jié)石形成機(jī)制不明,可能與種族、代謝、飲食習(xí)慣、氣候環(huán)境等因素有關(guān)[2]。手術(shù)治療是解決尿石癥結(jié)石的重要手段,包括體外震波碎石術(shù)、輸尿管鏡碎石取石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等,但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,研究顯示術(shù)后10年復(fù)發(fā)率可達(dá)30%~50%[3],給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與巨大的心理壓力?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要從結(jié)石成分的代謝途徑進(jìn)行藥物和機(jī)械干預(yù),缺乏長遠(yuǎn)有效的預(yù)防方法[4]。中醫(yī)學(xué)通過辨別體質(zhì)、瘥后防復(fù)等一系列“治未病”措施對(duì)尿石癥患者進(jìn)行整體調(diào)治,在降低尿石癥復(fù)發(fā)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。

    “瘥后防復(fù)”作為中醫(yī)學(xué)“治未病”理論的重要組成部分,是指疾病康復(fù)或痊愈后,余邪未盡、正氣未復(fù),人體尚處于氣血未和、陰陽未平的鞏固階段,此時(shí)從飲食、情志、起居等多方面進(jìn)行調(diào)攝,以防病情反復(fù)或出現(xiàn)后遺癥[5]。隨著我國“大健康”理念的提出,“瘥后防復(fù)”理論也顯示出其獨(dú)特的指導(dǎo)價(jià)值,對(duì)預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)具有顯著的臨床效果,體現(xiàn)了中醫(yī)調(diào)理的特色與優(yōu)勢(shì)。筆者通過分析尿石癥復(fù)發(fā)的主要原因、病機(jī)關(guān)鍵,并在“瘥后防復(fù)”理論指導(dǎo)下探析相應(yīng)的治法治則,以期為臨床預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)提供思路方法。

    1 食復(fù)、勞復(fù)、氣復(fù)為尿石癥復(fù)發(fā)的主要原因

    結(jié)石的形成與人體津液代謝密切相關(guān),尤以脾、腎、肝三臟為要。脾釀濕熱、煎熬水液,腎氣不足、水行無力,肝郁氣滯、水行不暢,均會(huì)導(dǎo)致津液輸布異常。

    1.1 食復(fù)——脾釀濕熱,煎熬水液 脾胃為中焦之樞紐,氣血之海,后天之本,主運(yùn)化水谷精微。尿石癥患者術(shù)后初愈,整體表現(xiàn)為臟腑虛弱,脾胃之氣未復(fù),邪氣雖衰而濕熱余邪留戀?!夺t(yī)學(xué)正傳·淋閉》[6]言:“原其為病之由,皆膏粱之味,濕熱之物,或燒酒炙肉之類,郁遏成痰,以致脾土受害乏力,不能運(yùn)化精微,清濁相混,故使肺金無助,而水道不清,漸成淋閉之候?!比粜g(shù)后飲食無節(jié),恣食肥甘酒熱或難以消化之物,積而不消,困阻中焦,則脾胃運(yùn)化失司,易釀濕生熱,造成濕熱內(nèi)蘊(yùn)。而濕熱是結(jié)石發(fā)生發(fā)展的重要病理因素,蓋濕熱久蘊(yùn)下焦,熏蒸膀胱,煎灼津液,煉而為石,此為食復(fù),正如《諸病源候論·時(shí)氣食復(fù)候》[7]所言:“夫病新瘥者,脾胃尚虛,谷氣未復(fù)。若即食肥肉、魚膾、餅餌、棗、栗之屬,則未能消化,停積在于腸胃,使脹滿結(jié)實(shí),因更發(fā)熱,復(fù)為病者,名曰食復(fù)也?!?/p>

    1.2 勞復(fù)——腎氣不足,水行無力 《素問·逆調(diào)論》[8]200言:“腎者,水臟,主津液”,腎主水,為先天之本,乃精之處、氣之根,具有調(diào)節(jié)人體水液運(yùn)行轉(zhuǎn)輸、蒸騰氣化的作用。腎中精氣充足,氣化開闔有權(quán),人體水液代謝輸布有序,尿液便能排泄順暢,則結(jié)石不易復(fù)發(fā)[9]。手術(shù)難免損傷人體正氣,腎中精氣亦有耗泄,若術(shù)后急于復(fù)工,或房勞過度,或熬夜勞累等調(diào)攝不當(dāng)均可致過勞。而腎之精氣宜封藏不宜泄,過勞則進(jìn)一步耗氣傷精,日久腎氣虧虛,無力推動(dòng)水液的正常運(yùn)行,水液停滯則尿渣沉積體內(nèi)發(fā)為結(jié)石,此為勞復(fù),正如《中藏經(jīng)》[10]所言:“砂者,此由腎氣弱……虛傷真氣,瀉熱漸弱,結(jié)聚成砂?!?/p>

    1.3 氣復(fù)——肝郁氣滯,水行不暢 “百病生于氣”,氣乃推動(dòng)水液運(yùn)行的主要?jiǎng)恿?,氣行則水行,氣滯則水停。生理狀態(tài)下,肝主疏泄,能敷布陽和之氣,以疏調(diào)臟腑氣機(jī),調(diào)理三焦水道,從而促進(jìn)尿液排出順暢,則結(jié)石不易復(fù)發(fā)?!夺t(yī)學(xué)入門》[11]有言:“內(nèi)因七情,心腎氣郁……干于肝經(jīng),廷孔郁結(jié),初則熱淋、血淋,久則火爍為砂石淋?!备沃髑橹?,喜條達(dá)而惡抑郁,凡尿石癥新瘥,喜怒不節(jié)、情志不調(diào)者易傷肝,造成肝氣郁結(jié)。肝氣郁結(jié),氣機(jī)疏泄失職,三焦脈絡(luò)壅塞,水路不通,則尿行不暢,結(jié)石積聚,此為氣復(fù),正如《三因極一病證方論》[12]所言:“治石淋。多因憂郁,氣注下焦,結(jié)所食咸氣而成,令人小便磣痛不可忍?!?/p>

    2 調(diào)理脾、腎、肝是預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵

    《素問·上古天真論》[8]1云:“法于陰陽,和于術(shù)數(shù),食飲有節(jié),起居有常,不妄作勞,故能形與神俱?!蹦蚴Y瘥后應(yīng)予健脾清利、補(bǔ)腎益氣、疏肝理氣之法調(diào)理,并配合飲食、起居調(diào)攝及情志調(diào)節(jié),謹(jǐn)防食復(fù)、勞復(fù)、氣復(fù)。

    2.1 健運(yùn)脾胃,清利水道 濕熱型尿石癥患者以青壯年居多,主要表現(xiàn)為小便渾濁黃赤,伴尿頻、尿急、尿澀痛等尿路刺激癥狀,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)或濡數(shù),兼見倦怠乏力、食少納呆、便溏等脾虛表現(xiàn),故術(shù)后調(diào)理當(dāng)以清利、健脾為要?!霸谙抡撸咧?,可選用五苓散加減,其中茯苓、豬苓、澤瀉、石韋、滑石、車前子等淡滲利濕通淋之品引濕熱之邪自小便而出,此乃因勢(shì)利導(dǎo)之法。濕熱久蘊(yùn),易傷津液,豬苓、茯苓淡滲通利而不傷陰,兼顧護(hù)陰液;澤瀉通利水道,又能瀉三焦蓄熱,乃利水良品;石韋與滑石合用即為石韋散,為清熱滲濕常用藥對(duì)。慎用梔子、大黃、木通等苦寒清熱之品,防通淋太過傷津以及苦寒?dāng)∥競(jìng)?。“治淋之法,虛者調(diào)養(yǎng)中州”,可予四君子湯顧護(hù)中焦脾胃。脾主運(yùn)化水濕,喜燥惡濕,李時(shí)珍言“土愛暖而喜芳香”,臨證健脾的同時(shí)常佐芳香運(yùn)脾化濕之品,如厚樸、蒼術(shù)、白豆蔻等,酌加木香、砂仁消脹行氣,焦山楂、炒麥芽消食和中,以求納運(yùn)相助。脾胃健運(yùn),運(yùn)化功能漸復(fù),則水液輸布正常,濕熱滋生乏源,結(jié)石可一治而久安,無食復(fù)之虞。

    尿石癥瘥后飲食調(diào)攝尤為重要,宜食清淡、易消化之品,忌肥甘厚味,保證寒溫適宜、五味調(diào)和。同時(shí),尿石癥瘥后應(yīng)每日補(bǔ)充足量水分,保證尿量,可用金錢草、鮮玉米須煎水代茶飲以利小便。亦可實(shí)施個(gè)體化飲食干預(yù),如:草酸鈣結(jié)石患者,需減少菠菜、馬鈴薯、豆類等富含草酸鈣食物的攝入;尿酸鹽結(jié)石患者應(yīng)限制高嘌呤食物,如動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)品、啤酒等,多食用蔬菜水果堿化尿液。

    2.2 補(bǔ)腎固本,益氣行水 老年人腎精不足、腎氣虛衰,故氣虛型尿石癥多見于老年人,主要表現(xiàn)為尿石癥反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈,伴面色無華、頭暈眼花、腰膝酸軟、不耐勞作、尿頻清長或余瀝不凈、脈細(xì)無力等腎氣不足表現(xiàn)。故術(shù)后當(dāng)重視補(bǔ)腎之法,臨證常用腎氣丸加減,配伍五味子、芡實(shí)、蛤蚧等酸斂之品以加強(qiáng)固腎攝氣之功,使水納有權(quán);腎虛日久,累及腎陽者,可選用真武湯、右歸丸等溫補(bǔ)腎陽之方,酌加制附片、淫羊藿、肉桂、巴戟天等溫腎助陽之品,以增化氣行水之功,推動(dòng)尿液運(yùn)行?!把鼮槟I之府,亦是結(jié)石之病所”,故當(dāng)重視護(hù)腎強(qiáng)腰,川牛膝、杜仲、續(xù)斷、桑寄生、狗脊等均為補(bǔ)腎、強(qiáng)腰膝之佳品,臨證可重用之。其中川牛膝既能補(bǔ)腎壯腰,又兼有利濕、活血之功;杜仲性甘溫,乃補(bǔ)腎強(qiáng)腰妙藥,《本草匯言》[13]載:“凡下焦之虛,非杜仲不補(bǔ)。”年老體虛者,其天癸漸衰,腎精不足,酌予黃精、紫河車、鹿角膠等益腎固精,可發(fā)揮事半功倍之效。

    “腰為腎之府”,此類患者平素應(yīng)時(shí)刻注重腰部保暖,避免外邪侵襲,并進(jìn)行適量的腰部運(yùn)動(dòng),可結(jié)合按摩或針刺腎俞、腰陽關(guān)、命門、太溪、涌泉等強(qiáng)腎保健要穴,保持腰部氣血充足、經(jīng)脈通暢。“房室勿令竭乏”,房勞過度亦傷腎,尿石癥瘥后當(dāng)節(jié)制欲望,保證充足睡眠。遵四時(shí)養(yǎng)生之規(guī)律,順應(yīng)冬季腎主蟄藏的特性,尤其天寒時(shí)注意防寒保暖,早臥晚起,以求斂陽護(hù)陰。

    2.3 疏肝解郁,理氣利水 氣郁型尿石癥好發(fā)于中年女性,主要表現(xiàn)為排尿不暢,小溲澀滯不爽、滴瀝難盡,或腰腹部脹滿不適,平素?zé)┰暌着?,情志抑郁,善太息,其脈象多弦澀。尤在涇在《金匱翼·諸淋》[14]中提道:“夫散熱利小便,只能治熱淋、血淋而已,其膏、石、沙淋,必須開郁行氣”,強(qiáng)調(diào)治淋重在行氣利水。肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),且輸尿管走行于少腹兩側(cè),乃肝經(jīng)循行部位,故術(shù)后當(dāng)以疏肝理氣為要,方選逍遙散或木香順氣散加減,藥用柴胡、枳殼、香附、木香、青皮、佛手等入肝經(jīng)之品。尿石癥屬下焦之病,以下行為順,烏藥、小茴香、荔枝核走氣分,乃順下焦之氣代表藥;枳實(shí)、枳殼亦可利氣下行,漱石以出。“將欲降之,必先升之”,少佐升麻、桔梗使氣機(jī)升降相宜,起上開下行之效。

    3 驗(yàn)案舉隅(徐彥主診)

    李某,男,39歲。2019年11月25日初診。

    主訴:尿路結(jié)石反復(fù)發(fā)作12年余。患者12年前因左腎絞痛于外院診斷為左輸尿管結(jié)石,行手術(shù)碎石取石后痊愈,出院后結(jié)石反復(fù)發(fā)作,并于2014、2017、2019年在我院行腎臟輸尿管鈥激光碎石取石術(shù)治療。為求預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)遂來求診??淘\:尿石癥反復(fù)發(fā)作,小便色黃,時(shí)有灼熱澀痛,形體肥胖,精神倦怠,便溏不爽,口苦,舌淡紅、苔薄黃微膩,脈細(xì)滑。平素暴飲暴食,嗜食肥甘。西醫(yī)診斷:復(fù)發(fā)性尿路結(jié)石;中醫(yī)診斷:石淋(脾虛濕熱證)。治以益氣健脾、清利水道。予六君子湯合五苓散加減。處方:

    黨參12g,炒白術(shù)15g,茯苓15g,姜半夏6g,陳皮10g,豬苓10g,澤瀉10g,焦山楂10g,雞內(nèi)金10g,冬葵子20g,炙甘草3g。14劑。每日1劑,水煎,早晚分服。囑清淡飲食,忌油膩、辛辣、生冷之品,平時(shí)大量飲水,勤排尿。

    2019年12月15日二診:患者小便顏色轉(zhuǎn)清,灼熱澀痛略有緩解,神疲、便溏較前好轉(zhuǎn),舌苔黃膩漸化。予初診方繼服3月余。

    隨訪至今,患者結(jié)石未再復(fù)發(fā)。

    按:患者為中年男性,經(jīng)多次結(jié)石手術(shù)后難免損傷脾胃正氣,以致中焦脾氣不足,運(yùn)化失健,故見神疲乏力、便溏不爽、舌淡脈細(xì)等脾虛之象,加之患者瘥后飲食不節(jié),嗜食肥甘,釀生濕熱,癥見口苦、尿黃伴灼痛、舌苔薄黃微膩等濕熱之征。濕熱久蘊(yùn),煎熬尿液,結(jié)聚為石,致尿石癥反復(fù)發(fā)作,纏綿不愈。辨證為脾虛濕熱證,治以健脾、通利為要,予六君子湯益氣健脾以固本。方中黨參補(bǔ)中益氣,炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾,茯苓健脾滲濕,陳皮、姜半夏理氣燥濕,炙甘草調(diào)和諸藥;患者下焦?jié)駸嶂竺黠@,“治濕不利小便,非其治也”,故取五苓散通利小便之意,方中豬苓、澤瀉清熱滲濕,通利水道,引濕熱之邪自小便而出,又能顧護(hù)陰液不傷津;雞內(nèi)金消臟腑經(jīng)絡(luò)積滯,其力持久緩和,使砂石不易積聚,乃預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)之妙品,又能健脾胃、消食積;焦山楂善化肉食積滯,消食和中以助運(yùn);冬葵子藥性滑利,行津液、利小便,暢通下焦水道,為通利下竅之要藥。二診時(shí)患者癥狀均明顯好轉(zhuǎn),效不更方。藥證合拍,配合飲食調(diào)攝,故取效顯著。

    4 結(jié)語

    預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的一大難題,故將“瘥后防復(fù)”理論應(yīng)用于尿石癥的防治具有重要意義,也符合現(xiàn)代醫(yī)療“預(yù)防為主”的宗旨。調(diào)理脾、腎、肝三臟是預(yù)防尿石癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在,結(jié)合尿石癥病因病機(jī)分別采用健脾清利、補(bǔ)腎益氣、疏肝理氣等法進(jìn)行防治,并配合飲食、起居、情志調(diào)攝,可獲良效。

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