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    從“脾胃為氣機(jī)升降樞紐”學(xué)說(shuō)探析心腎不交型不寐的證治

    2022-12-27 23:03:31高向前王捷虹
    江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:水火腎水心火

    高向前 王捷虹

    (1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,陜西咸陽(yáng)712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西咸陽(yáng)712000)

    不寐是指以長(zhǎng)時(shí)間不能獲得正常睡眠為特征的一類病證,主要表現(xiàn)為睡眠時(shí)間、深度的不足。輕者表現(xiàn)為入睡困難,抑或是醒后難以再寐;重者則表現(xiàn)為整夜不寐[1]。對(duì)于不寐的相關(guān)論述早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有提及,稱其為“臥不安”“目不瞑”等,而“不寐”一詞于《難經(jīng)·四十六難》中首次提到,其曰:“老人臥而不寐,少壯寐而不寤……”[2]臨證之時(shí),大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為不寐的病因不外乎陰陽(yáng)失和、心腎不交,卻忽視了脾胃居于中焦對(duì)心腎交通也有著重要影響,其氣機(jī)升降、氣血運(yùn)化皆可影響心腎二臟的交濟(jì)。本文從整體出發(fā),在論述心腎不交型不寐的同時(shí),進(jìn)一步闡述脾胃對(duì)心腎不交型不寐的影響,從而指導(dǎo)臨床治療。

    1 心、脾胃、腎臟腑和諧則寐而有時(shí)

    心、脾胃、腎居于人體上、中、下三焦,猶如人之中軸,心陽(yáng)下潛,腎水上升,相互交濟(jì),脾胃斡旋于中,一升一降。在正常情況下,三者各司其職,互相配合,陰陽(yáng)才可平衡,人方可夜寐而安。

    1.1 心腎相交,水火既濟(jì),夜寐有時(shí) 《素問(wèn)·六微旨大論》曰:“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地?!毙哪I相交就是天地陰陽(yáng)在人體臟腑之中的一個(gè)完整體現(xiàn)。心為陽(yáng)中之太陽(yáng)居于上為火,腎為陰中之少陰居于下為水,上焦的心火需逆火之性而下降,以溫腎水,使腎中之水不寒,下焦腎中之寒水要上濟(jì)于心,以使上焦的心火不亢,免使萬(wàn)物焦萎,從而達(dá)到水火交濟(jì)、協(xié)調(diào)穩(wěn)定的狀態(tài)?;馃嵫咨希詽?rùn)下,火下水上,心腎之間互交互通,人體則陰陽(yáng)平衡,天地間化物無(wú)窮,如《格致余論》中云:“水能升而火有降,一升一降……故生意存焉?!盵3]在生理狀態(tài)下,心腎之間只有保持正常的相交相濟(jì),陰陽(yáng)之間才能保持和諧、平衡的狀態(tài),于人才能夜寐而晝安。而心、腎之所以能保持心火下降,腎水上升相互穩(wěn)定、協(xié)調(diào)的狀態(tài),主要源于心中之陰和腎中之陽(yáng)相互協(xié)調(diào)的作用。心為陽(yáng),腎為陰,而陰陽(yáng)無(wú)限可分,心腎之中復(fù)有陰陽(yáng)。心中之陰,趨于向下,使心陽(yáng)亦隨之向下,以達(dá)腎中。同樣,腎中居有真陰真陽(yáng),其真陽(yáng)向上,為腎水上升的動(dòng)力,使腎水濟(jì)于上焦。周之干在《周慎齋遺書(shū)》[4]中云:“腎屬水……蓋因水中有真陽(yáng),故水亦隨陽(yáng)而升至于心……。心屬火……蓋因火中有真陰,故火亦隨陰而降至于腎……”心中之陰,腎中之陽(yáng)二者升降相互為用,以使上下之水火得以交濟(jì)[5]。

    1.2 脾升胃降,交通心腎,夜寐有時(shí) 心腎二臟陰陽(yáng)得以交濟(jì),不僅取決于心腎本身臟腑功能的協(xié)調(diào)配合,亦與中焦脾胃之功能正常運(yùn)轉(zhuǎn)有著密切關(guān)系。一者脾胃通過(guò)其轉(zhuǎn)樞,調(diào)暢氣機(jī),使得中焦升降有序,通暢而不壅塞,從而為心腎相交創(chuàng)造條件。再者,脾胃運(yùn)納正常,使得氣血生化有源,從而滋養(yǎng)心腎之陰陽(yáng),以供水火之相濟(jì)[6]。

    1.2.1 升降有序,水火相濟(jì) 《四圣心源》中說(shuō):“脾升腎肝亦升”,“胃降心肺亦降”[7]。脾胃為土居中央,一升一降,為人體氣機(jī)升降的樞紐。一方面,脾胃升降作用有助于心腎隨脾胃的升降而相互交濟(jì)。在正常情況下,脾之升為之健,從而助腎水上濟(jì)于心火,胃之降為之順,其助推心陽(yáng)以下降,溫腎中之寒水,一者為升,一者為降,則水火相濟(jì),陰陽(yáng)相和。正如朱丹溪所云:“脾具坤靜之德而有乾健之運(yùn),使心肺之陽(yáng)降,腎肝之陰升?!笨梢?jiàn),心腎之交不僅在于心腎之中陰陽(yáng)的升降,脾胃氣機(jī)之升降也與其有著密切聯(lián)系。另一方面,脾胃居于中焦,心、腎分居于脾胃之上下,分屬上下二焦,水火二臟得以交通無(wú)阻,脾胃氣機(jī)條達(dá)順暢對(duì)其有著重要影響。脾胃為中焦樞紐,二者升降相因,氣機(jī)條達(dá),中焦無(wú)痞塞之患,則居于上下之心腎在欲交之際才能不受他臟影響而相互交濟(jì)。若中焦脾胃升降失常,則居于上下二焦之心腎可因中焦氣機(jī)壅塞而欲交不得交,即使心腎無(wú)所疾,也可出現(xiàn)不寐之癥。

    1.2.2 氣血生化,心腎交濟(jì) 脾胃屬土,位居中州,以灌四旁。唐容川云:“人之既育,以后天生先天,水火二臟皆賴于脾?!逼⑽副会t(yī)家視為后天之本,為人體氣血生化之源泉。食飲水谷等物納入后,通過(guò)脾胃的轉(zhuǎn)運(yùn),化為精微,布散于周身,心腎才能得以充養(yǎng),保持其功能正常。通過(guò)轉(zhuǎn)運(yùn),于中焦受氣取汁變化而赤,上奉為心血,以使心火不亢。對(duì)于下焦腎水而言,脾胃通過(guò)運(yùn)化水谷精微以補(bǔ)充先天腎中之陰精,使腎水不乏。所以,心腎兩臟生理功能正常,皆依賴于脾胃之滋養(yǎng)。《證治準(zhǔn)繩》[8]云:“補(bǔ)腎不如補(bǔ)脾,以脾上交于心,下交于腎?!彼韧ㄟ^(guò)中焦脾胃的運(yùn)化腐熟之后,使得氣血生化有源,心腎得以滋養(yǎng),水火方可既濟(jì)。

    2 心、脾胃、腎臟腑失和則夜而不寐

    上者之心,中者之脾胃,下者之腎,不僅在生理方面相互聯(lián)系,在病理方面也相互影響。心火亢盛、腎水枯竭、脾胃失常都可出現(xiàn)心腎不交之證,使人患不寐之苦。

    2.1 心火亢盛,心腎不交 嚴(yán)用和在《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》云:“心火上炎而不息……上下不得交養(yǎng),心腎受病……此皆心腎不交。”[9]在生理狀態(tài)下,心腎君相安位,精神互用。若上焦心火亢盛,心陽(yáng)不降反亢,不僅表現(xiàn)為火之本性,也可傷及陰液,張景岳云:“火性本熱……熱極則亡陰。”心火獨(dú)亢于上焦,煎熬陰液,心陰無(wú)法配陽(yáng),陰陽(yáng)失衡,心陽(yáng)無(wú)法隨心陰之降而達(dá)于腎中,則可出現(xiàn)心腎不交。

    2.2 腎水枯竭,心腎不交 《世醫(yī)得效方》[10]中說(shuō):“腎水枯竭……心火上炎,不能既濟(jì)。”若因縱欲過(guò)度而損耗腎中陰精或因年老體弱腎中陰精匱乏,則可因腎水枯竭而無(wú)源上濟(jì)于心,使心腎不交,再者上焦之心火因不得腎中之水相濟(jì)而相對(duì)亢盛,可表現(xiàn)為火熱之象,兩者相互影響,成水火不交之證,終致不寐之疾。

    2.3 脾胃失衡,心腎不交 心腎不交除因心腎自身陰陽(yáng)失于平衡引起外,也可因脾胃失常而影響心腎交通,從而導(dǎo)致不寐的發(fā)生。此類心腎不交所致不寐,非心腎之所疾,而是中焦脾胃之所病[11]。

    2.3.1 氣機(jī)失調(diào),心腎不交 脾胃升降相因,二者居于中焦,為人體氣機(jī)之樞紐。若脾氣不升反降,或是胃氣不降反上逆,皆可因氣機(jī)失調(diào)影響心腎交通進(jìn)而出現(xiàn)不寐[12]。如張錫純所云:“夫心腎之所以相交者,實(shí)賴脾胃之氣上下通行?!比糁薪箽鈾C(jī)失調(diào),升降逆亂,一方面可因心腎無(wú)力可借而不得交,另一方面心腎可因脾胃升降逆亂而失于平衡,即使心腎氣血不病,依然可以出現(xiàn)心腎不交之證,而發(fā)為不寐。

    2.3.2 氣血乏源,心腎不交 脾為己土,胃為戊土,中焦健運(yùn),飲食水谷之物得以納運(yùn)腐熟,氣血生化有源,臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸皆因得氣血滋潤(rùn)濡養(yǎng)而協(xié)調(diào)平衡。若脾胃之運(yùn)化功能失常,則中焦因無(wú)所化而致氣血虧虛,心之陰陽(yáng)無(wú)法得到滋養(yǎng)而呈虛象,從而導(dǎo)致心腎失交。同時(shí),先天無(wú)法得后天充養(yǎng),腎中陰精匱乏,則無(wú)力上濟(jì)心火,以致心腎不交。心腎因脾胃氣血虧虛而失于交濟(jì)[13]。李東垣在《脾胃論》中說(shuō):“少氣,不足以息……寢不寐?!奔?xì)究此類不寐之根源,非心腎之所病,乃因脾胃虛損為患而致。

    2.3.3 邪實(shí)阻滯,心腎不交 脾胃失常,不僅因自身功能的紊亂而影響心腎相交,還可因進(jìn)一步產(chǎn)生諸如水濕痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物而影響心腎的交通?!稄堩睬噌t(yī)案》[14]云:“非水火不欲濟(jì),有阻我水火相交之道者?!比粢蛩疂裉碉嬛盀榛?,其留于體內(nèi),所到之處,皆可為病。其停于中焦,可阻滯上下之交通,心腎欲濟(jì)而不得濟(jì)。若因食飲不節(jié),納運(yùn)不佳,食積于體內(nèi),也可阻隔上下,出現(xiàn)心腎欲交而不得交的病理狀況。再或者久病成瘀,其留于體內(nèi),出現(xiàn)停滯不通,也可阻擋道路之通暢,水火之交濟(jì),陰陽(yáng)之平秘。此類實(shí)邪擋于心腎交通之道,心腎可因道路不暢而出現(xiàn)互不交濟(jì),如一物阻于路中,則車馬不得過(guò)。

    3 運(yùn)脾胃以交心腎,心腎交互,不寐自愈

    3.1 調(diào)暢氣機(jī),交通心腎 因中焦氣機(jī)升降無(wú)序而出現(xiàn)心腎不交,治療關(guān)鍵不在水火,而在其中氣之善運(yùn)。因而取《內(nèi)經(jīng)》“結(jié)者散之”“上之下之”之大法,以使中焦氣機(jī)順暢。脾胃升降有序,心腎自可交通。在《傷寒論》中,以辛開(kāi)苦降為法的半夏瀉心湯,不僅可以治療但滿而不痛之痞證,也可以通過(guò)五味之辛苦使得氣機(jī)條達(dá),以交通心腎。方中取半夏、生姜之辛散,黃芩、黃連之苦降,使上下相得,升降有序,以燮理中焦逆亂之氣機(jī)。心腎可隨脾胃升降功能的恢復(fù)而相互交通[15]。

    3.2 滋養(yǎng)氣血,交通心腎 人之臟腑需賴氣血之滋養(yǎng)才可發(fā)揮正常作用,若氣血虛弱,心、腎及脾胃皆可為病,出現(xiàn)心腎不交之證。脾胃為中土,飲食水谷經(jīng)脾胃運(yùn)化而得以成為精微物質(zhì)以滋養(yǎng)氣血,故通過(guò)補(bǔ)養(yǎng)脾胃,使得中焦臟腑之氣健運(yùn),以解心腎不交之困。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云:“精不足者,補(bǔ)之以味?!币蛱摱虏。瑒t應(yīng)以溫補(bǔ)為法,在選方用藥上應(yīng)取補(bǔ)養(yǎng)氣血之類。張景岳在《景岳全書(shū)》[16]中指出:“若思慮勞倦傷心脾……不寐者,宜歸脾湯……若勞倦傷心脾,中氣不足……補(bǔ)中益氣湯。”歸脾湯同治心脾二臟之氣血,補(bǔ)中益氣湯益中焦、挽下陷之氣,其著眼點(diǎn)都是恢復(fù)脾胃化生氣血的生理功能。雖表現(xiàn)為心腎二者互不交濟(jì),但其因是氣血虧虛,故當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為法。中氣善運(yùn),氣血充足,心腎得養(yǎng),則陰陽(yáng)自和,心腎自可交通,人可寤寐有時(shí)。

    3.3 祛除邪實(shí),交通心腎 心腎不交可因虛而致,也可因痰飲、食積、寒凝、瘀血等實(shí)邪阻滯于心腎交通之道導(dǎo)致心腎不交。當(dāng)實(shí)邪阻于交通之道,應(yīng)祛其邪實(shí),通其道路。若以痰飲為患,則取藥之溫,化痰飲之寒?!夺t(yī)宗必讀》云:“不寐之故大約有五……一曰痰滯,溫膽湯加南星……;一曰水停,六君子湯加菖蒲……;用溫膽湯、六君子湯以化痰濕、交心腎?!庇秩纭鹅`樞·邪客》所載半夏秫米湯以千里流水揚(yáng)其萬(wàn)遍,煮秫米、半夏以祛痰涎,和陰陽(yáng),交通心腎。若因飲食停滯,則以消食化積為法,可選用保和丸,方中山楂、神曲、半夏、陳皮、茯苓等藥使積食得化,道路得暢而心腎相交。若因寒邪稽留于內(nèi),則用寒者溫之之法,以溫中散寒為主。張錫純論述吳茱萸湯煩躁欲死之癥時(shí)指出:“其非必因肝邪盛極,實(shí)因寒邪阻塞而導(dǎo)致心腎不交也?!狈街兄赜蒙鶅芍?,以溫通凝滯之寒邪,寒邪散,則道路通暢,交通無(wú)礙,心腎自會(huì)交濟(jì)。若為瘀血致病,則可用血府逐瘀湯,取桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎等藥活血化瘀之功,使瘀血得化,道路通暢,而心腎自可相交。無(wú)論是水濕痰飲、食積內(nèi)停,還是因寒濕、瘀血,抑或是其他邪氣擋于交通要道,即使心腎無(wú)所苦也可成不交之證、不寐之疾,所以在診治之時(shí)要詳細(xì)審其脈證,辨識(shí)證候真假,不拘泥于所患之病,從而正確地選方用藥,方可使心腎二臟相交,水火相濟(jì),陰陽(yáng)平和,夜寐得安。

    4 驗(yàn)案舉隅

    案1.鄧鐵濤治療不寐案。

    肖某,男,53歲。

    初診:失眠十余年,經(jīng)多家醫(yī)院中西醫(yī)治療,無(wú)明顯效果。診見(jiàn):夜間難以入睡,或時(shí)寐時(shí)醒,伴頭昏,疲乏,心悸,納差,大便秘結(jié),五天一次,尿頻,平素易感冒,舌胖嫩、苔白,脈細(xì),右關(guān)弱。證為心脾兩虛,治以補(bǔ)益心脾,益氣養(yǎng)血。方用歸脾湯合甘麥大棗湯加味。處方:

    黃芪15g,黨參、酸棗仁各24g,茯苓、當(dāng)歸各12g,白術(shù)、肉蓯蓉各18g,木香、炙甘草各6g,遠(yuǎn)志3g,大棗4枚。

    服上方十余劑后,睡眠明顯改善,為鞏固療效,囑其守方再續(xù)服一些時(shí)日,避免停藥過(guò)早而使病情反復(fù)。[17]128

    案2.趙紹琴治療不寐案。

    李某,女,40歲。1985年2月診。

    常不安寐,病已半年,心煩夢(mèng)多,陣陣驚悸,時(shí)或怔忡,舌白苔膩,脈象濡滑。全是水濕中阻之象,用半夏秫米湯加減。處方:

    制半夏12g,北秫米30g,粉甘草10g,茯苓10g,陳皮6g,茯神10g,炒棗仁10g,冬瓜皮、冬瓜子各10g,焦三仙各10g,生牡蠣10g。

    服五劑后,病熱漸輕,后以上方化裁服用半月諸癥全消。[17]159

    分析:案1與案2均為不寐之疾,然醫(yī)家在論治上并非只著眼于心腎,而是從中焦論治,通過(guò)調(diào)理中焦以使心腎相交,水火相濟(jì)。在案1中,患者自訴疲乏、心悸、納差,觀其舌為胖嫩、苔白,脈細(xì),右關(guān)弱,可以看出此案不寐以氣血虧虛為主,然人之氣血,得脾胃以充養(yǎng),故應(yīng)補(bǔ)脾胃、調(diào)氣血。方中黨參、茯苓、白術(shù)、炙甘草補(bǔ)氣健脾,黃芪配當(dāng)歸補(bǔ)氣生血,遠(yuǎn)志、酸棗仁、大棗養(yǎng)心安神,木香理氣醒脾,肉蓯蓉溫而不燥,可解大便秘結(jié)之苦。全方相互配伍,則氣血生,心腎交,不寐自可除。案2則從祛邪出發(fā),通過(guò)祛除邪實(shí)以使心腎相交。道路無(wú)阻,陰陽(yáng)相合,寤寐有時(shí)?;颊呱嗵Π啄?,脈象濡滑,皆為水濕中阻之象。而水濕阻于中焦,一方面可致中焦道路不暢,阻礙心腎陰陽(yáng)相交,則可出現(xiàn)心腎無(wú)所苦而致不寐,另一方面濕邪阻于中焦,清陽(yáng)欲升而不得升,心神失養(yǎng)也可致不寐,故趙老運(yùn)用半夏秫米湯,通過(guò)祛除痰濕使心腎相交從而治療不寐。方中制半夏燥濕健脾以祛痰濕,用北秫米之谷氣充養(yǎng)脾氣以絕生痰之源,用焦三仙、陳皮以墩土防邪水來(lái)侮,茯苓、冬瓜皮、冬瓜子利水,茯神、炒酸棗仁寧心安神,生牡蠣重鎮(zhèn)安神,粉甘草以甘緩之性調(diào)和諸藥。全方相互配合,以祛阻于中焦之水濕,使中焦通暢,心腎相交,不寐自除。以上驗(yàn)案2則,一虛一實(shí),既區(qū)別于一般運(yùn)用龍骨、磁石等重鎮(zhèn)安神之藥治療不寐,同時(shí)又以辨證為法,謹(jǐn)守病機(jī),從中焦出發(fā),以理其氣機(jī),養(yǎng)其氣血,祛其邪實(shí),使脾胃調(diào)而心腎交,可謂另辟蹊徑,以解不寐之苦。

    5 結(jié)語(yǔ)

    在臨床中,不寐的病因病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜,然而這其中以心腎不交最為多見(jiàn)。對(duì)于心腎不交,人們常常只強(qiáng)調(diào)水火之關(guān)系,卻忽略了水火相交道路上有脾胃居其中。心火居于上,腎水聚于下,土(脾胃)居中央,分屬三焦,正常情況下,三者各居其位,各司其職,則心腎相交,陰陽(yáng)平和。心、脾胃、腎是一個(gè)相互聯(lián)系的完整系統(tǒng)。審證之時(shí),見(jiàn)心腎不交之證,不能只拘泥于心腎二臟,要識(shí)得陰陽(yáng),以別柔剛,系統(tǒng)地看待其失于交濟(jì)之因。因心腎不交之證除心腎本身臟腑出現(xiàn)問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致水火不濟(jì)之外,中焦脾胃失和,氣機(jī)逆亂,氣血匱乏,或是實(shí)邪阻于交通之要道,都會(huì)引起心腎不交進(jìn)而出現(xiàn)不寐。故在治療上,見(jiàn)心腎不交之證,我們不僅僅要關(guān)注心腎二臟之疾,取用交泰、黃連阿膠之屬交其陰陽(yáng),更要辨識(shí)有無(wú)他證,是否有因中焦不運(yùn)、道路不暢所致的心腎不交,否則臨證之時(shí),一味地追求心腎相通,無(wú)異于管中窺豹,牖中窺日,進(jìn)而在施治中以生“壞病”。心、脾胃、腎是垂直于人體的一個(gè)完整系統(tǒng),臨證之時(shí),要秉持整體觀念,辨證論治,如此才能真正地使心腎二臟相合相交,上下之水火相通相濟(jì),用藥后才會(huì)效如桴鼓,不生變證,救人于水火之中。

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