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    霍介格基于絡(luò)病理論辨治化療致周圍神經(jīng)病變經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-27 23:03:31宋紫薇
    江蘇中醫(yī)藥 2022年11期
    關(guān)鍵詞:絡(luò)病絡(luò)脈麻木

    宋紫薇

    (南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇南京210023)

    指導(dǎo):霍介格

    化療所致周圍神經(jīng)病變(chemotherapyinduced peripheral neuropathy,CIPN)是抗腫瘤藥物最常見的副作用之一,臨床表現(xiàn)為典型的“手套-絲襪”樣分布,以麻木、疼痛、感覺喪失等癥狀為主,可伴有精細(xì)運(yùn)動協(xié)調(diào)障礙。CIPN的發(fā)生與化療藥物的選擇、劑量強(qiáng)度、輸液持續(xù)時間及累積劑量等因素有關(guān),約68%的患者在化療后第1個月出現(xiàn),30%的患者化療6個月后仍有癥狀[1],嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量,且目前尚無有效治療藥物[2]。CIPN可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”“痹證”等范疇,常與絡(luò)病共議,中醫(yī)藥治療CIPN具有一定的優(yōu)勢?;艚楦窠淌跒榻K省名中醫(yī)、江蘇省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,長期從事腫瘤相關(guān)臨床工作,治療CIPN經(jīng)驗(yàn)豐富。基于絡(luò)病理論,霍師提出絡(luò)脈虛滯為CIPN的核心病機(jī),治療上應(yīng)以通為用。筆者待診在側(cè),觀其用藥極具特色,收獲頗豐,現(xiàn)整理如下。

    1 絡(luò)病理論概述

    絡(luò)脈的概念首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,《靈樞·脈度》言:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?!泵}道可細(xì)分為經(jīng)與絡(luò),兩者縱橫交錯,共同構(gòu)建了遍布人體的龐大網(wǎng)絡(luò),如《類經(jīng)》所言:“經(jīng)即大地之江河,絡(luò)乃原野之百川。”絡(luò)脈又可分為別絡(luò)、浮絡(luò)、孫絡(luò),內(nèi)及臟腑官竅,外達(dá)周身肌腠,是交通機(jī)體內(nèi)外的重要樞紐,可灌滲周身氣血,營養(yǎng)四肢百骸,如《靈樞·本臟》曰:“經(jīng)脈者,所以行血?dú)舛鵂I陰陽,濡筋骨,利關(guān)節(jié)也?!敝翝h代,張仲景首創(chuàng)絡(luò)病證治先河,提出活血化瘀通絡(luò)之法,并創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃?蟲丸等通絡(luò)名方。清代葉天士提出的“久病入絡(luò)”理論,進(jìn)一步完善了絡(luò)病理論的基本框架。葉氏在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“初病氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”,揭示了絡(luò)病發(fā)展由氣至血、由表及里、由淺入深的規(guī)律,其創(chuàng)立的絡(luò)虛通補(bǔ)、辛味通絡(luò)、蟲類通絡(luò)等法,使治絡(luò)之法更為系統(tǒng)完善。

    2 絡(luò)脈虛滯為CIPN核心病機(jī)

    CIPN以肢體麻木、疼痛、感覺障礙等為主要表現(xiàn),具有病程纏綿、頑固難愈等特點(diǎn),這與絡(luò)脈病變有諸多相似之處,可認(rèn)為CIPN歸屬于絡(luò)病范疇[3]。結(jié)合絡(luò)病理論,霍師認(rèn)為絡(luò)脈虛滯為CIPN的核心病機(jī)。

    2.1 CIPN之絡(luò)虛不榮 絡(luò)脈具有灌滲氣血、溝通營衛(wèi)的作用,氣血陰陽是其發(fā)揮生理功能的基礎(chǔ)。若氣血充盈,則絡(luò)脈灌滲輸布正常,五臟百骸得以充養(yǎng);若氣血虧虛,則絡(luò)脈虛而不榮,五臟六腑亦失其養(yǎng)。腫瘤患者機(jī)體虛衰,正氣不足,無力祛邪抗癌。經(jīng)過化療藥物治療后,正氣進(jìn)一步耗傷,無以充養(yǎng)絡(luò)脈,絡(luò)脈空虛,四末失榮而致病。臟腑百骸不得絡(luò)脈氣血榮養(yǎng),陽氣化生無源,可出現(xiàn)四末麻木,遇冷加重,或身倦惡寒等癥。

    2.2 CIPN之絡(luò)滯不和 絡(luò)病的發(fā)生發(fā)展與營衛(wèi)不和密切相關(guān)[4]?!秱摗け婷}法》云:“榮衛(wèi)不通,血凝不流?!睜I衛(wèi)作為氣血流通之體,行于絡(luò)而通達(dá)周身,維持人體正常能量轉(zhuǎn)化及物質(zhì)代謝;絡(luò)脈遍布四末,作為樞紐,輸布貫通營衛(wèi)之氣,為機(jī)體氣化活動提供了必要條件。外感六淫、內(nèi)傷七情、毒損脈絡(luò)、勞逸失度等均可導(dǎo)致營衛(wèi)功能障礙[5]。CIPN患者內(nèi)生癌毒滯絡(luò),外受陰寒藥毒阻絡(luò),營衛(wèi)不和則氣、血、津液運(yùn)行轉(zhuǎn)化障礙,進(jìn)而產(chǎn)生痰濕、瘀血、毒邪等病理產(chǎn)物。痰瘀互結(jié),阻滯絡(luò)脈,毒邪蘊(yùn)結(jié),損傷絡(luò)道,幾種病理產(chǎn)物與癌毒、藥寒之毒相互膠著,進(jìn)一步耗傷營血,成為絡(luò)病繼發(fā)致病因素,最終形成痰瘀毒互結(jié)、絡(luò)脈受損的惡性循環(huán)。

    2.3 CIPN之虛滯轉(zhuǎn)化 絡(luò)脈從經(jīng)脈別出,逐層細(xì)化,通行周身氣血,具有易虛易滯的病理特點(diǎn)。CIPN病程纏綿,初起患者氣血不足,絡(luò)脈空虛不榮,可出現(xiàn)四末麻木不仁、感覺遲鈍等表現(xiàn)?!白钐撝帲闶侨菪爸帯?,絡(luò)虛至極,則因虛致實(shí),導(dǎo)致營衛(wèi)功能失調(diào),產(chǎn)生痰瘀毒等病理因素阻滯絡(luò)脈,出現(xiàn)肢端刺痛、燒灼感等表現(xiàn)。絡(luò)滯血行不暢,影響機(jī)體正常氣化活動,又可導(dǎo)致機(jī)體進(jìn)一步衰敗,且藥毒、癌毒、痰濕、瘀毒等病理產(chǎn)物再度耗傷正氣,形成絡(luò)愈虛、邪愈滯的惡性循環(huán)。

    絡(luò)虛不榮是CIPN發(fā)病的基礎(chǔ),絡(luò)滯不和是CIPN發(fā)病的關(guān)鍵,“虛”與“滯”二者相互轉(zhuǎn)化、互為因果,共同貫穿CIPN的全過程。

    3 以通為用辨治CIPN

    3.1 健脾化瘀,榮脈通絡(luò) 化療藥物在發(fā)揮抗腫瘤作用的同時,亦會傷及脾胃,致使患者脾虛運(yùn)化無力,不能腐熟水谷,進(jìn)而氣血生化無源,絡(luò)脈空虛,發(fā)為CIPN,出現(xiàn)四肢痿軟無力、神疲乏力、惡心嘔吐、食欲不振、舌淡、苔薄白等表現(xiàn)?;魩煶R运木訙訙p,健脾益氣,顧護(hù)中焦,榮養(yǎng)絡(luò)脈,并配合炒麥芽、炒谷芽或焦山楂、焦六神曲開胃消積,緩解患者食欲不振等癥狀。在顧護(hù)患者正氣的同時,亦應(yīng)兼顧絡(luò)脈易瘀易滯的特點(diǎn),根據(jù)患者痰、濕、瘀偏重,采用化痰、燥濕、祛瘀等治法以通絡(luò)。若患者痰濕偏重,表現(xiàn)為肢端麻木或伴有疼痛、身倦乏力、大便溏泄、舌質(zhì)淡胖或邊有齒痕、脈弦滑,可加用陳皮、姜半夏健脾燥濕,炒薏苡仁、白扁豆化濕止瀉。若患者瘀血偏重,表現(xiàn)為肢端麻木刺痛或皮膚干燥脫屑、舌質(zhì)紫黯、舌有瘀點(diǎn)、脈澀,可加用赤芍、桃仁、川芎、紅花、片姜黃等活血化瘀。

    3.2 溫經(jīng)散寒,行滯通絡(luò) 痰濁瘀血皆為陰邪,化療藥物亦多為大寒之品,單用化痰或活血之法恐難以祛除積滯于絡(luò)脈的陰寒邪氣,從而導(dǎo)致病情纏綿反復(fù),難以痊愈?;魩熤鲝堅谥委烠IPN時加入溫經(jīng)散寒之品,振奮周身陽氣,通過陽氣的溫煦作用,推動氣血運(yùn)行,達(dá)到行滯通絡(luò)的目的。若患者臨床癥見手足麻木,四末冷,或伴有疼痛,遇風(fēng)加重,得溫則緩,舌質(zhì)黯,脈微而緊,霍師常選用黃芪桂枝五物湯加減,益氣溫經(jīng)、行滯通絡(luò)。通過黃芪、桂枝之甘溫,通達(dá)陽氣于四末,緩散絡(luò)中積滯之寒邪,并加赤芍,增強(qiáng)活血散瘀之效,使邪去不留瘀。我們前期納入60例腸癌根治術(shù)后行輔助化療的患者,隨機(jī)分為黃芪桂枝五物湯實(shí)驗(yàn)組及安慰劑對照組,結(jié)果顯示口服黃芪桂枝五物湯可顯著減輕CIPN發(fā)生程度[6]。若患者寒邪深重,臨床癥見手足冷痛,遇寒加重,婦女可見經(jīng)行腹痛、月經(jīng)量少,舌紫黯,脈細(xì)澀,可選用當(dāng)歸四逆湯加減,溫陽通絡(luò)、散寒宣痹。當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血和營,榮絡(luò)而通絡(luò);桂枝、細(xì)辛散寒止痛、溫陽通絡(luò);通草暢通氣血、通利行滯;配合大棗、甘草健脾養(yǎng)血、調(diào)和諸藥。全方共奏溫經(jīng)通絡(luò)之功。另外,在運(yùn)用溫通藥物時,可適量加入柴胡、桔梗、枳實(shí)、陳皮等調(diào)暢氣機(jī),達(dá)到補(bǔ)而不滯的目的。

    3.3 解毒散結(jié),化滯通絡(luò) 癌毒在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中起著至關(guān)重要的作用?;魩熢贑IPN的治療中,將抗癌解毒貫穿于全程,常用白花蛇舌草、藤梨根、貓爪草、冬凌草、澤漆、山慈菇等解毒散結(jié),清解久滯絡(luò)脈之癌毒,通利四末,抑制病情進(jìn)一步發(fā)展。此外,霍師亦擅長運(yùn)用蟲類藥物以毒攻毒。絡(luò)脈病邪易入難出,而蟲類藥物走竄之性頗佳,可搜風(fēng)剔絡(luò)、攻毒散結(jié),使伏于絡(luò)脈之邪得以消散,如葉天士所言:“搜剔經(jīng)絡(luò)之風(fēng)濕痰瘀莫如蟲類,藉蟲蟻血中搜逐,以攻通邪結(jié)?!蓖瑫r,蟲類藥物亦有通絡(luò)止痛之效,如全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等在CIPN的治療中應(yīng)用廣泛,能使患者氣血宣通,絡(luò)脈得暢,從而緩解肢麻疼痛的癥狀?,F(xiàn)代研究表明,全蝎提取物不僅具有鎮(zhèn)痛功效,還可通過誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制癌細(xì)胞增殖、調(diào)控離子通道等機(jī)制達(dá)到抗腫瘤目的[7]。在運(yùn)用蟲類藥時,霍師強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意蟲類藥有小毒,藥性較強(qiáng),應(yīng)量少而專,中病即止,不可久用。

    4 驗(yàn)案舉隅

    周某,女,59歲。2021年10月21日初診。

    主訴:四肢麻木半年余?;颊?015年2月16日確診為胰腺癌,2015年2月27日于江蘇省蘇北人民醫(yī)院行“胰-十二指腸切除術(shù)”,術(shù)后予“吉西他濱+奧沙利鉑”化療4個周期。2021年3月患者復(fù)查腹部CT,發(fā)現(xiàn)胰腺體部占位,考慮復(fù)發(fā)。又于2021年4月起行“奧沙利鉑+卡培他濱”方案化療,期間出現(xiàn)四肢麻木感。2021年8月至9月行胰腺病灶放療。目前口服“替吉奧”維持治療?,F(xiàn)患者四肢麻木感明顯,為尋求中醫(yī)治療,至江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科門診就診??滔拢核闹槟?,遇寒則甚,身倦惡寒,納谷不馨,夜寐一般,口稍干,舌質(zhì)紅有裂紋、苔薄少,脈細(xì)。西醫(yī)診斷:胰腺癌放化療后;周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷:痹證(瘀毒阻絡(luò)、絡(luò)傷失榮)。治以溫經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)陰益氣、解毒散結(jié)。予黃芪桂枝五物湯合烏梅丸加減。處方:

    黃芪15g,桂枝6g,赤芍10g,陳皮6g,太子參15g,白術(shù)15g,麥冬10g,蜀羊泉15g,厚樸6g,炙甘草3g,冬凌草15g,烏梅15g,花椒3g,黃連3g,石打穿20g,雞內(nèi)金15g,白花蛇舌草15g。14劑。每日1劑,水煎,早晚分服。

    2021年11月4日二診:患者自訴肢麻減輕,納谷改善,口不干,大便正常,仍有胃脘部冷感,舌質(zhì)稍紅、苔薄少,脈細(xì)。予初診方去麥冬,加干姜6g、香附6g,14劑。

    2021年11月18日三診:患者連續(xù)服藥2周后,四肢麻木明顯緩解,胃脘冷感已除,偶有便溏,納谷可,夜寐安,舌質(zhì)紅、苔薄少,脈濡。予二診方去花椒,加山藥20g、炒薏苡仁20g、柴胡6g、八月札10g,14劑。

    后患者定期至門診復(fù)診,繼以三診方隨癥加減,病情穩(wěn)定。

    按:本案患者胰腺癌復(fù)發(fā),目前口服化療藥物維持治療,其基本病機(jī)為瘀毒阻絡(luò)、絡(luò)傷失榮,病性屬本虛標(biāo)實(shí)。患者因長期化療導(dǎo)致藥毒積滯絡(luò)脈,絡(luò)道不暢則瘀毒內(nèi)生,進(jìn)一步痹阻絡(luò)脈,故見四肢麻木不仁;化療藥物多為大寒之品,與痰瘀毒等陰邪共同阻滯絡(luò)道,耗傷機(jī)體陽氣,故見惡寒,若外受寒邪侵襲,絡(luò)道痹阻加重,則可見麻木更甚;瘀毒阻絡(luò)日久,氣血津液運(yùn)行障礙,絡(luò)虛失榮,脾失其養(yǎng),運(yùn)化無力,故見納谷不馨、身倦乏力;絡(luò)虛津液不能上承,故見口干;舌質(zhì)紅有裂紋、苔薄少、脈細(xì),均為絡(luò)傷失榮、氣陰虧虛之象。故治以溫經(jīng)通絡(luò)、養(yǎng)陰益氣、解毒散結(jié)。方選黃芪桂枝五物湯合烏梅丸為基本方。方中黃芪、桂枝溫經(jīng)益氣,和血通絡(luò),配合赤芍活血不留瘀,共奏溫散藥毒通痹之功;烏梅斂陰補(bǔ)血,花椒溫陽祛寒,二藥合用共復(fù)肝絡(luò)陽氣;少佐黃連調(diào)其寒熱,防止溫復(fù)太過;太子參、白術(shù)健脾益氣以榮絡(luò);陳皮、厚樸燥濕化痰以通絡(luò);雞內(nèi)金消積開胃,助通脾絡(luò);麥冬養(yǎng)陰生津、補(bǔ)益胃絡(luò);考慮到本病虛實(shí)夾雜的特點(diǎn),輔以蜀羊泉、石打穿、白花蛇舌草、冬凌草清熱解毒抗癌,并佐少量炙甘草調(diào)和諸藥。全方消補(bǔ)兼施,共奏榮通絡(luò)脈之功,使諸癥得緩。二診時,患者四肢麻木減輕,口干已除,故去麥冬?;颊呷杂形鸽淅涓?,考慮脾絡(luò)陽氣未復(fù),加用干姜溫中散寒,回陽通絡(luò);加用香附理氣寬中,疏肝通絡(luò)以和胃。三診時,患者四肢麻木明顯緩解,胃脘冷感已除,故去辛燥之花椒,防止久用傷陰?;颊吲加斜沅?,為化療藥物損傷脾絡(luò)所致,故加用山藥、炒薏苡仁健脾止瀉,輔以柴胡、八月札疏肝理氣和胃。治療過程中,霍師以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),根據(jù)病情虛實(shí)側(cè)重,選取溫經(jīng)通絡(luò)藥,酌加清熱抗癌藥,使全方攻補(bǔ)并用,寒熱兼施,療效顯著。

    5 結(jié)語

    CIPN是化療常見副反應(yīng),目前西醫(yī)尚缺乏有效治療方法,而中醫(yī)藥在防治本病方面具有一定的優(yōu)勢?;魩熣J(rèn)為CIPN是腫瘤患者正氣虧虛、氣血不足的同時,癌毒、痰濕、瘀血、藥毒等病理產(chǎn)物膠結(jié)成毒、瘀滯絡(luò)脈、損傷絡(luò)道而形成,核心病機(jī)為絡(luò)脈虛滯。治療上,霍師以通為用,根據(jù)患者臨床癥狀,配合健脾化瘀、溫經(jīng)散寒、解毒散結(jié)等治法,處方用藥時靈活運(yùn)用蟲類藥物,屢收良效,為CIPN的治療提供了新的思路。

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