從“陽微陰弦”探討糖尿病合并冠心病的病機(jī)

王玲燁 李航宇 馬 成 王國梁 蘇潤澤

山西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，山西 太原 030024

糖尿病是一種全身代謝性疾病，以糖代謝紊亂(高血糖)為主要特點(diǎn)，長期慢性高血糖會(huì)致使多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，導(dǎo)致全身多臟器損傷。冠心病是主要的心腦血管疾病之一，是冠狀動(dòng)脈的狹窄、痙攣或阻塞。糖尿病是冠心病等的危癥[1]，一方面指糖尿病患者是冠心病發(fā)病的高危人群，另一方面是指冠心病是糖尿病致死的主要原因。二者合并發(fā)病具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)，并且具有“1+1>2”的疊加效應(yīng)，各種危險(xiǎn)層出不窮。

糖尿病在疾病后期常常會(huì)出現(xiàn)血管病變，冠心病是最常見和最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。動(dòng)脈粥樣硬化是血管病變的基礎(chǔ)，也是冠心病病變的重要病理基礎(chǔ)，恰是糖尿病致死的主要原因。冠心病和糖尿病連接的點(diǎn)就是血管病變的動(dòng)脈粥樣硬化，其中血管即中醫(yī)所述的“脈”，脈道完整、暢通無阻是血液正常運(yùn)行的重要條件之一，并且將減低動(dòng)脈粥樣硬化形成的概率，則冠心病亦或糖尿病的并發(fā)癥的發(fā)生率將會(huì)降低。

“陽微陰弦”理論，最初是闡明了胸痹心痛的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，目前經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)此理論不僅僅局限于冠心病，凡證屬本虛標(biāo)實(shí)的各類疾病均可從此入手。筆者在臨床實(shí)踐中進(jìn)行總結(jié)并且在導(dǎo)師指導(dǎo)下從“陽微陰弦”角度對糖尿病合并冠心病的病機(jī)略述管見，不當(dāng)之處，請予斧正。

1 病名

在中醫(yī)學(xué)中冠心病歸屬于“胸痹”“心痛”，糖尿病歸屬于“消渴”的范疇，古代由于條件限制，缺乏關(guān)于二者合并的具體闡述，但是二者之間存在的微妙關(guān)系，如《靈樞·本臟》載：“心脆則善病消癉熱中”；《傷寒論》中述：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，……下之利不止?！?/p>

2 陽微陰弦

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》首次提出“陽微陰弦”：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！边@里描述的“陽微陰弦”包含了兩個(gè)方面，一方面指脈候，后世醫(yī)家對此進(jìn)行了不同的理解及闡述，如趙開美、周揚(yáng)俊認(rèn)為浮取為陽，沉取為陰[2]；魏荔彤、陳修園則認(rèn)為左寸口脈為陽，右寸口脈為陰[3]；清代吳謙認(rèn)為上焦為陽，中、下焦為陰[4]。筆者認(rèn)為心、肺共居膈上，其位屬陽，同屬上焦，五臟六腑之氣定位在雙手寸口處，左手心肝腎，右手肺脾腎，故左寸口脈指心，右寸口脈指肺，因此以尺寸部位分陰陽。另一方面是對疾病病機(jī)的概括，“陽微”即本虛，包含了上焦膻中的陽不足以及臟器功能的減弱，如氣虛、陽虛等；“陰弦”即標(biāo)實(shí)，一是指陰寒、痰濁、水濕、血瘀等實(shí)邪，痹阻血脈[5]；二指中下焦邪氣上乘，侵犯上焦陽氣成痹而發(fā)為疾病。

2.1 本虛

2.1.1 氣虛 人無氣則無以生，猶如魚離水無以活。元?dú)馐亲罨尽⒆钤嫉奈镔|(zhì)，元?dú)獠蛔愫退ネ藙t不能暢達(dá)血管，血管沒有氣，則血液循環(huán)不順暢，必停留而成瘀。調(diào)控血液運(yùn)行與輸送營養(yǎng)物質(zhì)于全身各個(gè)臟腑依賴于心氣的充足，心氣不足則行血功能下降，不能濡養(yǎng)脈絡(luò)，則血液運(yùn)行障礙，導(dǎo)致胸痹、心痛等的發(fā)生。不論是胸痹還是消渴，隨著患者的年齡越來越大，病程越來越長，人體本身的氣血津液等精微物質(zhì)隨之減少，病久失調(diào)，心、脾、腎功能低下，正虛不能抵御外邪，邪犯心脈而發(fā)病。

2.1.2 陽虛 心陽虛：心陽主導(dǎo)全身陽氣，為陽中之太陽，具有化育心神、成血通脈、蒸津化汗、通于夏氣的作用，心陽充足則血液的運(yùn)行如環(huán)無端，機(jī)體功能正常而身心健康。心臟的正常搏動(dòng)需要心陽的激發(fā)推動(dòng)，而心陰過勝則抑制心臟的搏動(dòng)，心陽不足，心臟功能受損，心臟搏動(dòng)無力，頻率失衡，節(jié)律紊亂，血液不能正常輸布全身，不能發(fā)揮對人體的臟腑組織的濡養(yǎng)功能，而見心悸、胸悶等胸痹證[6]。

脾陽虛： 氣血源于水谷精微，生化于脾胃，具有運(yùn)化水谷、升清陽、統(tǒng)血液、溫四肢肌肉等功能，全賴脾陽完成，脾為生痰之源，脾虛則運(yùn)化水液功能下降，導(dǎo)致水濕痰飲的內(nèi)生，水濕產(chǎn)生之后，又反過來抑制脾氣的升清，使脾陽不振，脾陽虛則加重痰濕生，痰邪留于經(jīng)脈，另外血糖、血脂等一些物質(zhì)是由水谷精微轉(zhuǎn)化而成，其輸布運(yùn)行障礙，會(huì)轉(zhuǎn)化為身體不需要的糟粕，從而導(dǎo)致痰瘀痹阻血脈，痰、瘀同源相生相兼而互為因果，痰瘀使脈道不利，從而導(dǎo)致血管疾病的發(fā)生[7]。

腎陽虛：腎之陽氣足，則五臟六腑皆盛壯，腎陽為一身陽氣之根本，臟腑各個(gè)功能的正常維系離不開腎陽的溫煦，腎陽不足導(dǎo)致寒、痰、瘀等陰邪上乘，心脈痹阻所致冠心病發(fā)生。腎陽的蒸騰氣化會(huì)推動(dòng)氣血津液的正常輸布運(yùn)行，腎陽虧虛則原動(dòng)力不足，脂膏日久蘊(yùn)積成痰濁，阻塞脈道。腎陽為心陽之本源，是行血的原動(dòng)力，心陽得腎陽之助才能溫煦，推動(dòng)血液在脈內(nèi)正常運(yùn)行，若水不濟(jì)火，心火偏亢，虧耗心血，血衰則氣少，心氣虛弱，鼓動(dòng)無力，日久氣血痹阻導(dǎo)致心血管疾病。同時(shí)，腎陽虧虛則溫脾陽功能減弱，脾失健運(yùn)則聚濕生痰，痰瘀留滯于經(jīng)脈最終導(dǎo)致脈痹發(fā)生[8]。

2.1.3 陰虛 糖尿病初期燥熱津傷，隨病情進(jìn)展陰精逐漸不足，陰虧損日久，必生內(nèi)熱，內(nèi)熱煎灼津液，則陰虛燥熱日增。陰愈虛則燥熱愈盛，燥熱愈盛則陰愈虛，兩者互為因果，不積極治療，病情發(fā)展愈加嚴(yán)重。陰虛失于濡養(yǎng)，則血液運(yùn)行不暢、脈道不利，血行瘀滯，使脈管變窄、阻塞而致病[9]。

2.2 陰弦

2.2.1 寒邪 《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡,……故卒然而痛。”寒為陰邪，易傷陽氣，陽氣受損不能溫煦血液運(yùn)行，血液凝滯心脈發(fā)生胸痛。寒邪傷人易使氣血津液凝結(jié)、經(jīng)脈阻滯，不通則痛。寒氣勝則收，寒邪侵襲人體可使正常運(yùn)行的氣機(jī)收斂，肌膚腠理、經(jīng)絡(luò)、筋脈收縮，急性的收斂、收縮使心血管攣急，心脈受損、凝澀不通，不通則痛[10]。

2.2.2 氣滯 “氣滯則血滯，故氣血和則百病不生?！睔獾倪\(yùn)行是通過氣的升、降、出、入實(shí)現(xiàn)的，機(jī)體的新陳代謝和人體的生命進(jìn)程需要?dú)鈾C(jī)的正常運(yùn)行，一但被阻，則氣血運(yùn)行障礙，故可見到“……喘息咳唾，胸背痛，短氣……”等。氣順則血液暢行，痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物無從生，病無從來。無論陰、陽、氣、血不足的本虛，或是瘀血、氣滯、痰濁、寒凝等標(biāo)實(shí)，只有最終導(dǎo)致胸中之氣的升、降、出、入運(yùn)動(dòng)障礙才可能發(fā)生胸痹。保證氣道通利，才能使氣血精微等人體重要營養(yǎng)物質(zhì)輸布上下，灌注周身，維持人體正常的生理功能。

2.2.3 痰濁 肺脾腎三臟的陽氣不足則會(huì)生痰，另外三焦主通調(diào)水道，受阻時(shí)功能下降，痰由津液停聚而成，津液的有進(jìn)有出，有分有合，才維持了正常的血量，使血脈滑利。若痰濁粘滯，阻滯臟腑氣機(jī)，則清濁升降失常；若痰濁流竄經(jīng)絡(luò)，壅塞血管，則血流不利。痰濁屬陰邪，其性膠著黏滯，凝結(jié)集聚，流動(dòng)性雖小，但卻無處不到，內(nèi)而臟腑，外而肢節(jié)，當(dāng)積聚到一定程度，終成痰邪，當(dāng)沉積于脈道某處時(shí)則會(huì)引起脈道不利而致病，痰濁凝聚使血液呈現(xiàn)高度黏稠的狀態(tài)，妨礙血流的正常運(yùn)行，血停以致瘀[11]。

2.2.4 瘀血 瘀血致病會(huì)出現(xiàn)痛證、積證、腫塊、出血、厥證等。瘀為百病之使，瘀血貫穿冠心病及糖尿病發(fā)生、發(fā)展的全過程，既是病理產(chǎn)物，同時(shí)也是致病因素。脈中血液運(yùn)行遲緩不暢，或氣滯、痰阻、寒凝、濕熱等實(shí)邪致血行瘀滯，或因氣虛、陽虛等虛證使血液循行無力而形成[12]。血瘀于體內(nèi)，長期稽留會(huì)化熱，發(fā)為消癉。瘀血內(nèi)存，血不得養(yǎng)。瘀血形成時(shí)脈絡(luò)不通，進(jìn)而導(dǎo)致血液瘀積脈道不行，最終形成“血不利”的結(jié)局。

3 著眼病機(jī)，以“陽微陰弦”為本

胸痹的基本病機(jī)為“陽微陰弦”，早期以氣血陰陽虧虛為根本，中期以痰飲、氣滯、血瘀、寒凝等實(shí)邪侵犯上焦為主，晚期邪氣積聚心脈是最終環(huán)節(jié)[13]。消渴遷延不愈，容易向兩個(gè)方向轉(zhuǎn)變：一是陰損及陽，陰陽倶虛，因陰陽互根互用，消渴初期以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，久則陰傷氣耗而致陽虛。二是病久入絡(luò)，痰瘀互結(jié)，瘀阻脈絡(luò)。糖尿病合并冠心病則是在陰虛及陽的基礎(chǔ)上，兼見痰濁、血瘀、寒凝等虛實(shí)夾雜證候。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為二者合并的病性屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，本虛是一切疾病發(fā)生的內(nèi)因[14]。綜上所述，“陽微陰弦”理論符合糖尿病合并冠心病的基本病機(jī)，可以在一定程度上指導(dǎo)臨床診療，在治療上應(yīng)標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。本虛則補(bǔ)，補(bǔ)氣血陰陽，溫心陽，溫脾陽，溫腎陽；標(biāo)實(shí)需瀉，行氣散寒通滯，活血化瘀，化痰祛濕，其中理氣化痰活血為大法，使氣血津液正常運(yùn)行，血脈得以疏通，通則不痛。總之，以通為主，辨證施治，心陽通，則陰霾自散，寒邪消，痰濕去，瘀血化，脈自通[15-16]。

4 小結(jié)

盡管降糖治療已經(jīng)成為糖尿病的有效治療方法，但以動(dòng)脈粥樣硬化為主要病變的大血管并發(fā)癥仍然是糖尿病患者致殘、致死的首要原因。目前，糖尿病合并冠心病的治療仍以西醫(yī)治療為主，但是它易將二者割裂開來，存在用藥單一、停藥易復(fù)發(fā)等局限性，中醫(yī)藥應(yīng)用辨證論治、整體原則及見微知著等理論從宏觀、整體給予治療，且較西醫(yī)治療有治療成本低、可改善患者心身狀態(tài)和降低復(fù)發(fā)率等優(yōu)勢。雖然“陽微陰弦”是從《金匱要略》中胸痹心痛病篇中提出來的，但通過深入分析其中的內(nèi)涵，從陽微陰弦角度出發(fā)探討冠心病合并糖尿病，可以拓寬診斷疾病的思路，并且為如何將發(fā)病機(jī)制的精準(zhǔn)調(diào)控和基礎(chǔ)研究高效快速地向臨床轉(zhuǎn)化提供新的研究思路。