新形勢下中醫(yī)院校教育教學(xué)思考和探討

王宇航，鄧 越，楊 洋，魏 青，楊國旺

北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院：1.教育處；2.針灸科；4.腦病科，北京 101300；北京中醫(yī)醫(yī)院：3.心身醫(yī)學(xué)科；5.腫瘤科，北京 100010

中醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生是中醫(yī)院的重要人才儲備。新形勢新局面下以線上平臺為依托的授課形式異軍突起，教學(xué)方式的變革，拓寬了醫(yī)學(xué)生獲取知識的渠道，教學(xué)形勢有所改變；臨床操作精細化的要求也對初次深入臨床實踐的醫(yī)學(xué)生提出更加嚴格的要求。臨床教學(xué)能否謹守教育本源，堅守初心，立德樹人[1]；帶教教師能否言傳身教，精細育才，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的大局思維和精細思維；醫(yī)學(xué)生能否傳承精華，守正創(chuàng)新：這些都與中醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力、中醫(yī)院校教學(xué)質(zhì)量[2]和中國中醫(yī)藥事業(yè)的繁榮息息相關(guān)。

1 教育教學(xué)新模式——兩軌并行

新形勢對中醫(yī)藥學(xué)高等教育的素質(zhì)教育教學(xué)模式、課程體系與教學(xué)內(nèi)容的改革提出了新的要求，教育治理方式的變革激發(fā)了在線教育的活力，促進了在線教育的蓬勃發(fā)展[3]。線上學(xué)習(xí)緊跟時代形勢變化，平臺以共享優(yōu)質(zhì)教育資源、突破時空限制、授課形式靈活多樣等特點，在教育教學(xué)中發(fā)揮著巨大的作用。根據(jù)2020年教育部發(fā)布的相關(guān)指導(dǎo)意見，教育部面向全國高校免費開放全部優(yōu)質(zhì)在線課程和虛擬仿真實驗教學(xué)資源[4]，大數(shù)據(jù)、云計算、移動互聯(lián)的深度應(yīng)用，使得在線教學(xué)平臺功能臻于完善，在線教學(xué)呈現(xiàn)云端、多樣化、便利化的特點，其中企業(yè)微信、騰訊會議、騰訊課堂和阿里旗下的釘釘平臺均有不俗表現(xiàn)[5]。教育信息化進入了2.0時代，正在激發(fā)教育系統(tǒng)發(fā)生根本性變革[6]。從今而后，隨著教學(xué)形勢的變化，線上平臺教育會涉足更多領(lǐng)域，多元化、碎片化學(xué)習(xí)[7]將逐步常態(tài)化[8]，并持續(xù)在該領(lǐng)域扮演著重要角色。

新形勢下的中醫(yī)院校對醫(yī)學(xué)生臨床操作的精準化、規(guī)范化要求將更加嚴格?，F(xiàn)階段院校線下授課平穩(wěn)開展，在線教育與傳統(tǒng)教育互為補充、相得益彰。今后將會呈現(xiàn)線下和線上教育兩軌并行、兩權(quán)并重的嶄新局面，可能逐漸形成三種教育形態(tài)：在線教育形態(tài)、O2O(online to offline)混合式教育形態(tài)、傳統(tǒng)教育形態(tài)[3]。

2 求道與求術(shù)——以術(shù)證道

經(jīng)過三年備戰(zhàn)高考，進入高等教育的醫(yī)學(xué)生由于長期接受并習(xí)慣于“填鴨式”傳統(tǒng)教育教學(xué)方法，加之中醫(yī)院校課程種類繁多，且中醫(yī)經(jīng)典內(nèi)容較為晦澀，容易出現(xiàn)授課學(xué)時長、醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動性低的問題；在自主學(xué)習(xí)能力欠缺的情況下，不能及時有效地利用圖書館和電子閱覽室等方式獲取新知識、解決新問題，會限制知識面的有效拓展。線上平臺授課則為上述困境尋找了出路，經(jīng)過了兩年左右的O2O混合式教育，醫(yī)學(xué)生已經(jīng)習(xí)慣通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，運用網(wǎng)絡(luò)檢索等方式獲取所需知識，CNKI和萬方數(shù)據(jù)等資源庫的有效分享更可讓學(xué)生充分運用無線設(shè)備隨時檢索臨床、教學(xué)知識，擺脫了傳統(tǒng)圖書館的限制。

求道勝過求術(shù)，以往求道之心甚篤而受限于術(shù)——受限于時間、空間或者繁瑣的學(xué)習(xí)工具。線上學(xué)習(xí)平臺的搭建和各種學(xué)習(xí)APP的相繼問世，將求學(xué)之“術(shù)”逐一交予學(xué)子手中，思路的擴展和思維方式的改變也讓醫(yī)學(xué)生接受并能夠逐步靈活掌握多種獲取知識的術(shù)法。醫(yī)學(xué)生掌握更多的“術(shù)”，擁有實時更新知識、檢索知識的能力，能在單位時間內(nèi)獲取更多研究進展、臨床知識，都將激發(fā)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情——為求道而求術(shù)，以術(shù)證道——為求學(xué)中“實踐—認識—再實踐—再認識”的進程提供優(yōu)化環(huán)路，可以持續(xù)提升其學(xué)術(shù)、臨床水平。

3 教育本源

3.1 堅守初心，立德樹人[1]——修技、修心、修道

中國傳統(tǒng)文化為立德樹人奠定了歷史根基[9]。學(xué)者們普遍認為，“立德”一詞可追溯于《左傳》，“太上有立德，其次有立功，其次有立言，雖久不廢，此之謂不朽?！薄皹淙恕弊钤绗F(xiàn)于《管子》，“終身之計，莫如樹人?！盵10]中醫(yī)藥學(xué)根源于中國傳統(tǒng)文化，歷經(jīng)千年傳承，吐故納新，有著獨特的思維體系。學(xué)生教育，以德為先，醫(yī)學(xué)生的教育，醫(yī)德為先，要根植于傳統(tǒng)文化這個巨大的“歷史寶庫”[11]?！墩撜Z·述而》記載：“志于道，據(jù)于德，依于仁，游于藝?！鄙頌橹嗅t(yī)人，應(yīng)勤求古訓(xùn)，博采眾方，要立德修身，做到修技、修心、修德，“三修”互根互用，將傳統(tǒng)哲學(xué)道德操守與自身職業(yè)追求相結(jié)合[12]。

培養(yǎng)中醫(yī)人才需要經(jīng)歷一定時間的“悟道”過程[13]。中醫(yī)傳承，應(yīng)注重中醫(yī)辨證思維，精修醫(yī)技醫(yī)德，存敬佑生命之志，勿作功夫形跡之想。孫思邈《備急千金要方》第一卷《大醫(yī)精誠》：“凡大醫(yī)治病，必當安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來求救者，……普同一等，皆如至親之想?！姳丝鄲?，若己有之，深心凄愴?！恍母熬?，無作功夫形跡之心，如此可為蒼生大醫(yī)，反此則是含靈巨賊?！敝嗅t(yī)藥事業(yè)的傳承具有偉大價值，對中華民族文明綿延不絕起到了重要的支撐作用，中醫(yī)藥文化源遠流長，歷經(jīng)數(shù)千年凝練升華而愈加繁榮。歷代中醫(yī)大家均以“廣濟世人”“濟世救人”為己任。張仲景《傷寒雜病論》序：“感往昔之淪喪，傷橫夭之莫救，乃勤求古訓(xùn)，博采眾方……雖未能盡愈諸病，庶可以見病知源?！眰鞒邪l(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，對中醫(yī)學(xué)子有很高的道德責任和精神要求，立志投身中醫(yī)藥事業(yè)，應(yīng)練就精湛醫(yī)術(shù)，且志向堅定、意志堅毅。

3.2 言傳身教，精細育才

臨床教學(xué)，言、傳、身、教，缺一不可?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已轉(zhuǎn)向“生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式”，醫(yī)學(xué)實習(xí)生還沒有完成從“生物醫(yī)學(xué)”模式向新醫(yī)學(xué)模式的思維、能力轉(zhuǎn)化，對臨床學(xué)習(xí)存在緊張心理，未能將知識轉(zhuǎn)化為熟練的臨床技能。醫(yī)學(xué)實習(xí)生會逐步參與到臨床接診和操作過程中，而第一學(xué)習(xí)對象是帶教教師，醫(yī)學(xué)生對臨床最直接的感受大都來自帶教教師，教師的言行舉止、對待患者和疾病的態(tài)度，都對醫(yī)學(xué)生有直接、深刻或潛移默化的影響。在臨床教學(xué)中，帶教教師應(yīng)德行高尚、言行一致。

問診是臨床診療工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是每個醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本臨床技能[14-15]。醫(yī)患雙方的有效溝通[16]是與服務(wù)態(tài)度、藥品、設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療救助、醫(yī)院流程等相關(guān)的更寬泛層面上的解決醫(yī)療糾紛的基礎(chǔ)。研究發(fā)現(xiàn)，在北京市公立醫(yī)院骨科醫(yī)療糾紛中，6.5%的醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生與術(shù)前知情同意告知不全面相關(guān)[17]。醫(yī)療糾紛一旦發(fā)生，會對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生較大壓力，并有可能產(chǎn)生遠期的不良影響[18]。醫(yī)學(xué)生早期臨床學(xué)習(xí)中往往會出現(xiàn)很多問題，例如：問診溝通技巧掌握不熟練，面部表情不夠自然，解釋性語言較少，有些情況下會出現(xiàn)誘導(dǎo)現(xiàn)象——醫(yī)學(xué)生誘導(dǎo)患者或者患者誘導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)象，問診過程中控制力不強，無效問診時間長等[19]，施術(shù)過程中存在順序倒錯甚至疏漏失誤等。帶教教師能否事先強調(diào)并驗證醫(yī)學(xué)生對臨床重點、難點的把握情況，能否預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題并避免不良事件的發(fā)生，在事情發(fā)生時如何第一時間巧妙化解矛盾、解決問題，都是臨床帶教中的重點、難點。新時期新局面下更加嚴格細致的接診流程和更加嚴格規(guī)范化的操作要求，給臨床帶教工作提出了更高的要求：必須緊跟臨床操作規(guī)范、接診規(guī)范的實時更新，及時更新自身知識庫，了解大數(shù)據(jù)動態(tài)變化；并能帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)實習(xí)生完成上述要求，這些也是每位臨床帶教教師面臨的挑戰(zhàn)。

臨床醫(yī)師的本職是發(fā)現(xiàn)問題，解決問題——診察所患何病，治療患病的人。臨床帶教工作最終目的是提高醫(yī)學(xué)生的臨床技能本領(lǐng)?！凹埳系脕斫K覺淺，絕知此事要躬行”，臨床帶教中要逐步培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)學(xué)生以醫(yī)師身份發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力：出現(xiàn)問題或發(fā)現(xiàn)問題→預(yù)設(shè)解決方案→觀察對比→復(fù)盤問題解決過程→優(yōu)化自身方案→完善思維路徑。帶教教師要采取“放手不放眼”的認真態(tài)度，與患者做好溝通解釋工作，鼓勵學(xué)生積極參與臨床診療工作[20]。比如，針灸施術(shù)過程中存在針刺傷風險。帶教教師能否預(yù)判風險，能否通過有效防范避免風險并增強醫(yī)學(xué)生的安全意識、提高其安全施術(shù)技能，進而最終達到強化學(xué)生的臨床思維和應(yīng)變能力的目的，都是衡量教師帶教能力的重要標尺。

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)由邁克·馬斯特大學(xué)首創(chuàng)[21]。這種教學(xué)方法可以培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決問題的能力和分析、整合思維的能力[22-23]。帶教教師應(yīng)合理運用PBL、案例式教學(xué)等教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題并推演制定解決路徑，如臨床接診、施術(shù)中可能存在的問題和容易發(fā)生的風險，能否通過防范避免風險、如何實施操作？各種臨床突發(fā)場景下怎樣隨機應(yīng)變，靈活應(yīng)對？患者重中醫(yī)輕西醫(yī)，或者重西醫(yī)輕中醫(yī)，在診治過程中不配合，作為醫(yī)師如何與患者進行溝通？能否通過完善接診、施術(shù)流程或者提高技術(shù)熟練程度來提高應(yīng)對突發(fā)情況的有效率，可操作點具體有哪些？通過思維碰撞、共同探討、總結(jié)與回顧，優(yōu)化臨床情景解決流程，幫助中醫(yī)學(xué)子對醫(yī)學(xué)知識、臨床技能的理解把握得更加生動而深透。

4 發(fā)揮學(xué)生黨員的作用

中國共產(chǎn)黨黨員具有高度的政治覺悟，能夠在關(guān)鍵時刻發(fā)揮敢為人先、沖鋒在前的先鋒模范帶頭作用。面對時代提出的問題和挑戰(zhàn)，共產(chǎn)黨員始終沖鋒在前，每個黨支部都是一個戰(zhàn)斗堡壘，每名黨員都在各自崗位上豎起一面戰(zhàn)斗旗幟。在曾經(jīng)經(jīng)歷過的困難和挑戰(zhàn)中，總能涌現(xiàn)出許許多多的英勇身影，他們或無私奉獻，或奮不顧身，都用實際行動助力國家的建設(shè)事業(yè)。這些榜樣、時代楷模中，有很多是共產(chǎn)黨員。中醫(yī)院校的醫(yī)學(xué)生是祖國中醫(yī)藥事業(yè)的重要儲備人才，學(xué)生黨員是未來醫(yī)療機構(gòu)的重要政治儲備，學(xué)生黨員的發(fā)展、培養(yǎng)的質(zhì)量，對醫(yī)學(xué)事業(yè)的發(fā)展有著十分重要的意義[24]，他們的政治素養(yǎng)和政治覺悟至關(guān)重要。

學(xué)生黨員是高等中醫(yī)院校學(xué)生中的優(yōu)秀成員，在中醫(yī)院校的常態(tài)化防控和臨床醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)管理中，學(xué)生黨員都能發(fā)揮重要作用。北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院黨委發(fā)揮支部戰(zhàn)斗堡壘作用，發(fā)揮黨員先鋒模范作用，開展“一名黨員帶動一名或多名群眾或團員”，共同進步、共同學(xué)習(xí)的“雙帶”活動?！半p帶”工作今后可以在醫(yī)學(xué)生團隊中開展，一名學(xué)生黨員帶動一名或多名學(xué)生團員、群眾，結(jié)對共同學(xué)習(xí)，生活中互相幫助，困難中互相鼓勵幫扶，共同堅定傳承中醫(yī)藥事業(yè)的信念和決心，紅心向黨，相互砥礪，共同進步。

5 大局思維和精細思維

中醫(yī)教育教學(xué)要有大局思維和精細思維，中醫(yī)學(xué)與西醫(yī)學(xué)均展示了強大的醫(yī)藥學(xué)護佑生命之力量，作為當代中醫(yī)人，要有大局意識——不可有狹隘的封閉思想，要謹守初心，傳承精華，兼收并蓄；要有精細思維——中醫(yī)講究天人相應(yīng)，“究天人之際，察古今之變”，天干、地支、星宿、節(jié)氣之變化均能映于人體舌脈、氣血之變化，望、聞、問、切，不可錯失重要細節(jié)。中醫(yī)臨床應(yīng)兼收并蓄、精益求精，將舌、脈、病色變化內(nèi)化于心，將診病細節(jié)內(nèi)化于心，辨證論治體系求細、求精而愈加完備。

臨床教育教學(xué)要在學(xué)用結(jié)合上深化拓展，做到學(xué)、思、踐、悟貫通，最終落腳點在指導(dǎo)實踐、推動臨床思維建立，通過實踐歷練不斷提高醫(yī)學(xué)生的臨床能力和素養(yǎng)。傳承精華，守正創(chuàng)新，在“學(xué)思踐悟”中牢記初心使命，在“細照篤行”中不斷修煉自我，在“知行合一”中優(yōu)化中醫(yī)能力。

新形勢新局面下臨床風險防控要始終嚴格，臨床路徑規(guī)劃、流程的管理要始終嚴格，醫(yī)學(xué)臨床知識的進展日新月異，知識體系的更新始終頻繁。在校學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生擁有更多獲取知識的平臺和渠道，而知識體系的更新頻率加快、時間縮短，與之相應(yīng)的是學(xué)習(xí)壓力增大，在浩繁信息中提取有用知識以及在單位時間內(nèi)檢索有效信息的能力亟待提高。對于完成大學(xué)前階段課程學(xué)習(xí)，開始深入臨床實踐的中醫(yī)學(xué)子而言，臨床實踐的要求更加細致，防控方案更加嚴格，對臨床實踐能力的要求提高而吸納新知識、更新知識儲備的要求也并未降低——這些不僅對中醫(yī)學(xué)子提出更高的要求，更對臨床帶教教師的工作提出更高的要求。今后的教育教學(xué)工作，既面對新的機遇，也面臨著更多的挑戰(zhàn)。