針刺治療納武利尤單抗所致頑固性呃逆驗(yàn)案※

陳文林,崔 玉,王锃銘,呂錦珍,張?jiān)瞥?/p>

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(龍崗),廣東 深圳 518712]

肝癌轉(zhuǎn)移是肝癌進(jìn)展的標(biāo)志。肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)并肝內(nèi)轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移到重要臟器,均可導(dǎo)致病情加重,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,甚至危及患者的生命。納武利尤單抗作為我國(guó)首個(gè)批準(zhǔn)上市的免疫檢查點(diǎn)程序性死亡受體-1(PD-1)抑制劑,在晚期肝癌的治療上兼具有效性及安全性[1]。納武利尤單抗常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括疲勞、皮疹、瘙癢、腹瀉、惡心、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退等,未見(jiàn)頑固性呃逆。北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院接診1例納武利尤單抗治療晚期肝癌后出現(xiàn)頑固性呃逆的患者,采用常規(guī)中西醫(yī)結(jié)合治療未見(jiàn)明顯療效。筆者采用內(nèi)關(guān)透外關(guān)聯(lián)合針刺合谷、足三里、三陰交的針刺療法取得滿(mǎn)意療效,現(xiàn)將治療過(guò)程介紹如下。

1 臨床資料

患者,男,50歲,2020年7月31日就診?；颊咴l(fā)性肝癌術(shù)后3年,2020年5月因“腹脹乏力”在某腫瘤醫(yī)院復(fù)檢,發(fā)現(xiàn)肝外轉(zhuǎn)移,下腔靜脈及右心房癌栓,采取肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)、洛鉑聯(lián)合吡柔比星動(dòng)脈灌注化療,后行下腔靜脈血栓抽吸術(shù)、倫伐替尼靶向治療,7月5日行納武利尤單抗(美國(guó)百時(shí)美施貴寶公司,國(guó)藥準(zhǔn)字S20180014,40 mg/4 mL)聯(lián)合倫伐替尼治療,7月23日出現(xiàn)輕度呃逆、腹脹、腹瀉癥狀,7月25日出院,7月26日呃逆加重,并見(jiàn)惡心、嘔吐、腹脹、乏力,伴雙下肢水腫,7月31日前來(lái)就診,門(mén)診擬“原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā),頑固性呃逆”收住入院。入院癥見(jiàn):神疲乏力,腹脹明顯,頻發(fā)呃逆,食后加重,口干,無(wú)口苦,無(wú)胸悶、胸痛,雙下肢水腫,小便偏少,大便日行10次以上,呈稀水樣。查體:慢性病容,神志清楚,無(wú)肝掌及蜘蛛痣,皮膚、鞏膜無(wú)黃染,腹部對(duì)稱(chēng),平軟,無(wú)皮疹、靜脈曲張,無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波;上腹部可見(jiàn)長(zhǎng)約30 cm弧形手術(shù)瘢痕,愈合良好;腸鳴音正常,每分鐘約5次,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腹部壓痛及反跳痛(＋),肝脾區(qū)叩擊痛(－),墨菲征(－),肝脾肋下未觸及;雙下肢輕度水腫。舌質(zhì)暗紅,苔白膩,左脈弦細(xì),右脈濡。體質(zhì)量未見(jiàn)明顯減輕。血常規(guī)＋C-反應(yīng)蛋白(CRP):CRP 81.20 mg/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.10×1012/L,血小板計(jì)數(shù)372.00×109/L,血紅蛋白79.00 g/L;急診凝血四項(xiàng):凝血酶原時(shí)間18.4 s,凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值1.5,凝血酶原活動(dòng)度53%,活化部分凝血活酶時(shí)間58.7 s;肝功能＋腎功能＋電解質(zhì):丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶67 U/L,天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶59 U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶90 U/L,白蛋白28.2 g/L,膽堿酯酶1 955 U/L,堿性磷酸酶138 U/L,總膽紅素40μmol/L,非結(jié)合膽紅素40.0μmol/L,肌酐52μmol/L,尿素氮6.3 mmol/L,鉀離子3.20 mmol/L,鈉離子132.1 mmol/L,鈣離子1.83 mmol/L,氯離子111.0 mmol/L;乙肝兩對(duì)半定量:乙肝病毒e抗原0.078 COI,乙肝病毒表面抗原147.500 IU/m L。胸腹水彩超:左側(cè)胸腔積液,腹腔積液。心電圖、胸部平片未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷:原發(fā)性肝癌術(shù)后復(fù)發(fā),乙型肝炎后肝硬化,頑固性呃逆;中醫(yī)診斷:呃逆(正氣虧損,痰濕瘀阻)。立即施治,予以利尿、補(bǔ)充氯化鉀,予山莨菪堿片解痙,改善呃逆,予托烷司瓊止嘔,輔助緩解呃逆。請(qǐng)針灸科會(huì)診,行針刺治療,以健脾理氣、降逆止呃為治法,取足三里、三陰交、天突等穴,治療3 d,效果不佳?？滔掳Y:面色萎黃,精神疲憊,腹部平軟,舌質(zhì)暗,苔薄膩,左脈弦細(xì),右脈濡弱。給予內(nèi)關(guān)透外關(guān)及針刺合谷、足三里、三陰交。患者取仰臥位,消毒局部穴位,在前臂掌側(cè)正中,腕橫紋上2寸處取內(nèi)關(guān),向外關(guān)方向快速進(jìn)針,針刺深度28～32 mm,得氣后緩慢退針至內(nèi)關(guān)處,反復(fù)施行重插輕提1 min,留針10 min。隨后在針下得氣處,反復(fù)施行小幅度重插輕提手法30 s,留針5 min。同時(shí)針刺合谷、足三里、三陰交,單手進(jìn)針28～32 mm,快速提插捻轉(zhuǎn),得氣后行平補(bǔ)平瀉手法1 min,留針20 min。

30 min內(nèi)呃逆停止,持續(xù)8 h未見(jiàn)呃逆。第2日效上法施治,病情穩(wěn)定,未見(jiàn)呃逆,睡眠佳,納香,于2020年8月14日出院。出院后繼續(xù)中西醫(yī)結(jié)合治療。

2 討論

頑固性呃逆以持續(xù)呃逆48 h以上為主要特征,是多種疾病過(guò)程中的常見(jiàn)臨床癥狀。頑固性呃逆的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,根據(jù)病因可以分為中樞性呃逆和周?chē)赃滥?中樞性呃逆常見(jiàn)于腦血管病、顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、多發(fā)性硬化癥、帕金森病等[2],周?chē)赃滥娑嘤晌改c道、腹膜、胸膜、膈等組織刺激迷走神經(jīng)和膈神經(jīng)所致。目前臨床主要采取中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜、神經(jīng)阻滯等對(duì)癥支持治療。本案患者經(jīng)常規(guī)對(duì)癥治療1周后,水腫緩解、血鉀正常,但呃逆癥狀未緩解,且患者失眠,胸痛,納差,精神萎靡。

呃逆最早在?黃帝內(nèi)經(jīng)?中被稱(chēng)為“噦”,明·張景岳將其命名為“呃逆”,正如?景岳全書(shū)·呃逆?所言:“噦者,呃逆也,非咳逆也?？饶嬲呖人灾跽咭?非呃逆也。干嘔者,無(wú)物之吐,即嘔也,非噦也。噫者,飽食之息,即噯氣也,非咳逆也?！边滥媸且詺饽嫔蠜_、喉間呃呃連聲、聲短而頻、難以自制為主要臨床表現(xiàn)的一種病證,其病機(jī)為胃失和降,膈間氣機(jī)不利,胃氣上逆動(dòng)膈。本案患者癥見(jiàn)呃逆頻頻,胸痛不適,納差,口干,不寐,乏力,精神萎靡,面色萎黃,大便少而溏,小便黃,舌淡暗,左脈細(xì)弦,右脈沉濡。醫(yī)者早期采用常規(guī)取穴及針刺手法,同時(shí)采用西藥解痙、止嘔等治療方案,但療效不佳。究其原因,本案病機(jī)為肝積久病體虛,加之藥毒攻伐,損傷中氣,致脾失運(yùn)化,胃失和降,胃氣上逆,發(fā)為呃逆;又因肝腎陰虛,陰血不足,不能斂陽(yáng),使肝不疏泄,腎失攝納,濁陰上乘,上逆動(dòng)膈。遂以柔肝補(bǔ)腎、健脾和胃、益氣降逆為治法,采用內(nèi)關(guān)透外關(guān)及針刺合谷、足三里、三陰交的針刺治療方案。

內(nèi)關(guān)透外關(guān)常用于治療神志疾病、脾胃疾病、心胸疾病等[3]。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,與三焦經(jīng)相通,又通陰維脈,針刺內(nèi)關(guān)可寬胸利膈、豁痰開(kāi)竅、降氣止呃。外關(guān)位于腕背側(cè)遠(yuǎn)端橫紋上2寸,尺骨與橈骨間隙中點(diǎn),為手少陽(yáng)三焦經(jīng)絡(luò)穴,手少陽(yáng)三焦經(jīng)、陽(yáng)維脈之會(huì),針刺外關(guān)有和胃降逆、寬胸理氣、鎮(zhèn)靜止痛之功。內(nèi)、外關(guān)是機(jī)體陰陽(yáng)氣血通行內(nèi)外之門(mén)戶(hù)。內(nèi)關(guān)透外關(guān)之法一針貫通二穴,發(fā)揮了“從陰引陽(yáng),從陽(yáng)引陰”的作用,可疏通手厥陰心包經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣血,使肝氣平和,濁陰下降,陰陽(yáng)和濟(jì),呃逆立止。

合谷屬手陽(yáng)明大腸經(jīng),為大腸經(jīng)之原穴,針刺合谷穴可以調(diào)經(jīng)和胃,安和臟腑,恢復(fù)機(jī)體胃腸功能[4]。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴,可調(diào)理三焦之氣[5],針刺足三里具有生發(fā)胃氣、健脾化濕之功[6]。研究表明,足三里穴位注射治療頑固性呃逆操作簡(jiǎn)便,安全性好[7]。吳濤等[8]采用哌甲酯足三里穴位注射治療肝癌行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)術(shù)后呃逆,效果滿(mǎn)意。三陰交為足太陰脾經(jīng)腧穴,足太陰、足少陰、足厥陰交會(huì)穴,刺激三陰交能增強(qiáng)結(jié)腸下部及直腸蠕動(dòng)[9]。針刺合谷、足三里、三陰交達(dá)調(diào)理氣血、疏通經(jīng)脈、和胃降逆之功。

本案中,醫(yī)者在治療初期采用常規(guī)取穴及針刺手法,同時(shí)采用西藥解痙、止嘔等治療方案,但收效甚微,而在筆者采用內(nèi)關(guān)透外關(guān)及針刺合谷、足三里、三陰交的針刺方案后,患者癥狀明顯改善。究其原因:①選擇功能相近和位置相關(guān)聯(lián)的穴位配合使用,可明顯增強(qiáng)臨床療效。②內(nèi)關(guān)透外關(guān)的針刺方法使人體內(nèi)外之氣相交,陰陽(yáng)之氣相合,氣血調(diào)和,治療呃逆療效顯著。③晚期肝癌患者正氣不足,邪毒內(nèi)陷,治療藥物引起的頑固性呃逆在手法上應(yīng)攻補(bǔ)兼施,祛邪扶正。

3 小結(jié)

由納武利尤單抗免疫治療晚期肝癌引起的頑固性呃逆案例在臨床中較為少見(jiàn)。筆者以中醫(yī)理論為指導(dǎo),針對(duì)患者肝腎陰虛、脾失運(yùn)化、胃失和降、上逆動(dòng)膈的病機(jī)特點(diǎn),予以?xún)?nèi)外相通、氣血相連、陰陽(yáng)相從的透刺穴位之法,并配合針刺合谷、足三里、三陰交等穴,使患者氣血疏通,脾胃氣機(jī)調(diào)暢,肝之陰血充盈,肝氣疏泄有度,腎精得以補(bǔ)充,腎氣攝納、腎陽(yáng)溫化濁陰之功相得益彰,共達(dá)滋補(bǔ)陰血、健脾和胃、益氣化濁、降逆止呃之功,從而使藥毒外排,呃逆自止。