按摩療法在癡呆病人中的應(yīng)用研究進(jìn)展

張新政，唐世明

癡呆癥是一種進(jìn)行性的認(rèn)知功能障礙綜合征，主要臨床表現(xiàn)為情感反應(yīng)障礙、性格改變和包括記憶力、判斷力和思維力在內(nèi)的正?；顒?dòng)功能的喪失[1]。全世界有超過(guò)3 500萬(wàn)人患有癡呆癥[2]。根據(jù)人口老齡化的趨勢(shì)，癡呆癥等退行性疾病在未來(lái)會(huì)越來(lái)越普遍[3]。據(jù)了解，藥物治療在癡呆病人的認(rèn)知和心理行為癥狀方面的效果非常有限[4]，且會(huì)帶來(lái)腦血管意外、嗜睡、反應(yīng)性降低和跌倒等副作用[5]。因此，在癡呆指南中非藥物治療成為推薦的一線(xiàn)治療方法[6]。目前感覺(jué)增強(qiáng)方法已廣泛應(yīng)用于癡呆領(lǐng)域[7-9]。按摩療法作為感覺(jué)刺激中最容易獲得和學(xué)習(xí)的一種干預(yù)方法，能夠改善癡呆病人認(rèn)知能力，緩解負(fù)性情緒。目前，我國(guó)癡呆病人的護(hù)理方式主要以認(rèn)知、生活技能訓(xùn)練及護(hù)理人員干預(yù)為主，很少涉及心理支持療法[10]?，F(xiàn)對(duì)按摩療法相關(guān)研究進(jìn)行綜述，以期為我國(guó)癡呆病人的護(hù)理干預(yù)方式提供參考和借鑒。

1 按摩療法相關(guān)概念

1.1 按摩療法起源及定義 按摩療法最早可追溯到希波克拉底時(shí)代，手部按摩是其最主要的治療形式。隨后瑞典學(xué)者Lind在原有基礎(chǔ)上創(chuàng)作了廣受西方國(guó)家喜歡的瑞典按摩技術(shù)。20世紀(jì)70年代，按摩療法作為“替代醫(yī)學(xué)”在美國(guó)興起，20世紀(jì)90年代，國(guó)際按摩治療師協(xié)會(huì)成員增加數(shù)千名人員，至此掀起了按摩療法的浪潮[11]。目前，按摩療法已被證實(shí)對(duì)多種不同群體和疾病具有積極作用，如早產(chǎn)兒、抑郁兒童、老年人等，治療領(lǐng)域從醫(yī)院拓展至社區(qū)、療養(yǎng)院及心理治療中心。2006年，日本護(hù)理學(xué)院將觸覺(jué)按摩療法作為培訓(xùn)課程引入課堂，迄今已有約4 000人完成了課程學(xué)習(xí)。按摩療法作為癡呆病人非藥物治療的一種干預(yù)措施、最古老的輔助治療方法，已在護(hù)理領(lǐng)域中得到廣泛應(yīng)用[12]。

按摩療法的定義目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在這里選用美國(guó)按摩治療協(xié)會(huì)的權(quán)威性定義，指運(yùn)用各種手部技能手動(dòng)按摩軟組織以改善循環(huán)、放松身心、提高幸福感和減少焦慮和疼痛的方法[13]。Connor等[14]將護(hù)理中的按摩分為舒適和情感2個(gè)維度。隨著疾病的進(jìn)展，癡呆病人機(jī)體功能逐漸衰退，由于語(yǔ)言功能受限而自我表達(dá)不足，無(wú)法用語(yǔ)言清楚地表達(dá)自身感受，但觸覺(jué)感受卻基本保留且情感觸摸的敏感性會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而增加[15]，按摩療法作為一種潛在的溝通模式，不僅能減輕身體負(fù)擔(dān)，還可以解決情感問(wèn)題，從身體和精神上去改善癡呆病人的健康。

1.2 按摩療法應(yīng)用于癡呆病人的理論基礎(chǔ) Lawton的能力-環(huán)境框架強(qiáng)調(diào)個(gè)體與環(huán)境的相互作用，即癡呆病人個(gè)人特征(認(rèn)知和機(jī)體功能狀態(tài))和物理及社會(huì)環(huán)境會(huì)影響其相關(guān)行為，如疾病本身及社會(huì)接觸的缺乏會(huì)引起感知覺(jué)技能和認(rèn)知技能的下降。按摩療法可以通過(guò)改善個(gè)體的內(nèi)外環(huán)境以降低外界刺激。20世紀(jì)90年代，Norton等[16]提出需求驅(qū)動(dòng)的癡呆相關(guān)行為理論模型(NDB)，分為獲得滿(mǎn)足感需求、傳達(dá)需求及為滿(mǎn)足需求導(dǎo)致的行為3個(gè)功能區(qū)。該理論認(rèn)為，癡呆相關(guān)行為是由于需求未得到滿(mǎn)足所引起的行為變化，也是癡呆病人表達(dá)痛苦或壓力的一種宣泄方式，如癡呆病人的疼痛持續(xù)存在，病人會(huì)出現(xiàn)不自主的徘徊和游蕩行為。在護(hù)理領(lǐng)域，觸摸被認(rèn)為是人類(lèi)的基本需求[17]，按摩引起的身體接觸可以使癡呆病人感受到與外界的聯(lián)系，可以感受到溫暖與親密。這些與Kitwood[18]所強(qiáng)調(diào)的應(yīng)該通過(guò)以人為本的方法來(lái)護(hù)理癡呆病人，注重基本需求的觀點(diǎn)一致，按摩人員通過(guò)病人所熟悉的按摩方式去滿(mǎn)足他們的基本生理需求，以上框架模型為我們護(hù)理癡呆病人提供了理論支持。

1.3 按摩療法的類(lèi)型及方法 按摩療法的常用類(lèi)型分為以下3種[13]。①瑞典按摩:美國(guó)最常見(jiàn)的按摩形式，配合油類(lèi)運(yùn)用撫摸和擠壓手法進(jìn)行背部、肩頸部按摩，以促進(jìn)循環(huán)為主要目的。②Trager療法：是一種溫和的按摩形式，運(yùn)用顫抖、擺動(dòng)和拉伸方法按摩全身部位，因?yàn)闆](méi)有對(duì)組織施加壓力，最終以緩解疼痛為目標(biāo)。③反射療法(能量方法)：即特定按摩點(diǎn)的能量可通過(guò)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)傳遞到身體的其他部位，按摩特定部位可產(chǎn)生連帶效果，達(dá)到治療的目的。其中瑞典按摩在癡呆病人中較為普遍，改善癡呆相關(guān)行為，緩解疼痛，提高生活質(zhì)量。按摩者可以是專(zhuān)業(yè)按摩師、護(hù)理人員，也可以是非專(zhuān)業(yè)人員。他們需要熟練掌握按摩技巧，根據(jù)病人實(shí)際情況及周?chē)h(huán)境選擇合理部位和場(chǎng)所進(jìn)行按摩，按摩過(guò)程中注意力度的使用，以免用力過(guò)度造成皮膚損傷[19]。通常根據(jù)病人喜歡的姿勢(shì)進(jìn)行按摩，按摩前仔細(xì)評(píng)估病人精神情況和身體狀況。

2 按摩療法在癡呆病人中的應(yīng)用效果

2.1 緩解負(fù)性情緒 壓力、疾病、刺激增加等因素都可能引起癡呆病人的焦慮行為，按摩療法可松弛肌肉，使病人處于放松狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒[20]。Remington[21]對(duì)68例癡呆病人手部按摩法、鎮(zhèn)靜音樂(lè)療法和常規(guī)護(hù)理法3種方法進(jìn)行效果對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前2項(xiàng)干預(yù)方式在一定程度上均可以緩解焦慮情緒，且按摩療效更具有持續(xù)性，但身體攻擊行為卻無(wú)明顯改善。Fujii等[22]通過(guò)文獻(xiàn)回顧得出結(jié)論，足浴按摩帶來(lái)的舒緩刺激可以很好地穩(wěn)定癡呆病人的情緒，改善與護(hù)理人員之間的關(guān)系。推測(cè)其原因可能是按摩可以將癡呆病人的注意力從周?chē)喾N環(huán)境的刺激中轉(zhuǎn)向按摩產(chǎn)生的舒適刺激，從而改變病人對(duì)環(huán)境應(yīng)激源的感知，放松心情，緩解負(fù)性情緒。Yang等[23]在我國(guó)臺(tái)灣癡呆護(hù)理機(jī)構(gòu)招募了186例癡呆病人進(jìn)行芳香按摩療法的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組接受百會(huì)、風(fēng)池、神門(mén)、內(nèi)關(guān)和三陰交5個(gè)穴位的指壓按摩療法，對(duì)照組則進(jìn)行日常護(hù)理。通過(guò)20次按摩后發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組較對(duì)照組的焦慮評(píng)分有所下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性有所降低，說(shuō)明穴位按摩具有放松療效，可緩解癡呆病人焦慮情緒。這與Lin等[24]的研究結(jié)果一致。土耳其的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[25]中，按摩芳香法干預(yù)4周后運(yùn)用Cohen-Mansfield激越量表(CMAI)和神經(jīng)精神科問(wèn)卷(NPI)進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組干預(yù)后CMAI分值下降了36%，而對(duì)照組僅下降2%。NPI分值下降83.3%，對(duì)照組分值卻上升13.6%，因此推斷手部按摩結(jié)合精油可以緩解焦慮情緒及神經(jīng)精神癥狀，同時(shí)可緩解護(hù)理人員工作壓力。Yang等[26]同樣也對(duì)芳香療法輔助按摩的療效進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示干預(yù)后康耐爾癡呆抑郁量表(CSDD)得分明顯降低(P<0.001)，表明按摩療法在減少抑郁情緒方面有一定療效。Keshavarz等[27]結(jié)果顯示癡呆病人在進(jìn)行為期10 d頭面部按摩后其焦慮得分明顯降低。日本一項(xiàng)研究結(jié)果得出，對(duì)老年癡呆病人進(jìn)行為期4周的芳香按摩后發(fā)現(xiàn)抑郁情緒有所改善，在治療的過(guò)程中病人反映他們感覺(jué)心情舒暢，睡眠質(zhì)量提高，日常生活中會(huì)嘗試和別人打招呼[28]。由此可見(jiàn)按摩療法對(duì)癡呆病人是有益的，可緩解負(fù)性情緒，從而減少抗精神類(lèi)藥物的使用及其副作用的產(chǎn)生。

2.2 減少激越行為 激越是癡呆病人最常見(jiàn)的癥狀之一，這些行為不僅會(huì)損害個(gè)人及其執(zhí)行日常生活任務(wù)的能力，還會(huì)嚴(yán)重影響護(hù)理人員的護(hù)理能力。Yang等[29]研究顯示，癡呆病人在穴位按摩干預(yù)4周后其日常生活中的非身體攻擊行為(游蕩、徘徊、偷竊、脫衣服和撕東西)的發(fā)生率較對(duì)照組有所降低(P<0.05)，并指出穴位按摩可在病人發(fā)生激越行為的同時(shí)立即產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效果。此外，穴位按摩在提高護(hù)理質(zhì)量，減少職業(yè)倦怠方面有一定效果。Fitzsimmons等[30]在進(jìn)行文獻(xiàn)回顧時(shí)指出，背部和手部按摩是一種親密行為，可增強(qiáng)病人與護(hù)理人員之間的熟悉度，減少對(duì)個(gè)人護(hù)理的抗拒，減輕照顧者負(fù)擔(dān)。Rodríguez-Mansilla等[31]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)35例老年癡呆病人進(jìn)行20 min的背部和下肢按摩，每周5 d，持續(xù)3個(gè)月，結(jié)果顯示按摩療法可以顯著改善行為障礙、提高睡眠質(zhì)量，90%以上的癡呆病人能很好參與治療和飲食過(guò)程，但干預(yù)2個(gè)月后癡呆癥狀較干預(yù)前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赏茰y(cè)按摩療法的短期療效好，但持續(xù)性較差。美國(guó)一項(xiàng)干預(yù)研究也顯示按摩對(duì)癡呆病人的睡眠障礙有一定的治療效果，睡覺(jué)前進(jìn)行3 min背部慢行程按摩，夜間總睡眠時(shí)間較干預(yù)前有所增加，且相比對(duì)照組睡眠效率提高了4.1%，但睡眠潛伏期和中途覺(jué)醒時(shí)間兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與干預(yù)時(shí)間短有關(guān)，應(yīng)適當(dāng)增加按摩時(shí)間[32]。Hicks-Moore等[33]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合音樂(lè)對(duì)癡呆病人進(jìn)行手部按摩，病人的口頭焦慮(要求被關(guān)注、重復(fù)語(yǔ)言)行為有所改善。同時(shí)Behrman等[34]認(rèn)為按摩作為表達(dá)式的觸摸，有助于減少癡呆相關(guān)行為引起的社會(huì)隔離現(xiàn)象，提高自尊和主觀幸福感。Moyle等[35]將55例癡呆病人進(jìn)行隨機(jī)分組，26例病人接受足部按摩，29例病人則為常規(guī)治療。干預(yù)15 d后結(jié)果顯示焦慮情緒無(wú)明顯變化，但相比常規(guī)治療組，足部按摩組語(yǔ)言攻擊行為有所減少?？紤]結(jié)果差異可能是由于按摩人員、按摩類(lèi)型和按摩次數(shù)引起的。所以在未來(lái)研究中可選擇病人熟悉的護(hù)理人員進(jìn)行足部按摩并根據(jù)個(gè)體差異制訂按摩計(jì)劃。

2.3 緩解機(jī)體疼痛 有報(bào)道稱(chēng)50%～80%癡呆病人及癡呆癥相關(guān)疾病的養(yǎng)老院居民都有疼痛行為[36]。由于癡呆病人自我表達(dá)能力下降，導(dǎo)致護(hù)理人員不能準(zhǔn)確評(píng)估機(jī)體疼痛狀況，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，因此有效的疼痛管理很重要。Kapoor等[37]探討了按摩療法在癡呆病人慢性疼痛中的應(yīng)用效果，對(duì)5例癡呆病人采用按揉、點(diǎn)揉、關(guān)節(jié)拉伸法的方法進(jìn)行疼痛部位按摩，每天10 min，每周4 d，結(jié)果顯示運(yùn)用測(cè)量的疼痛評(píng)估量表(PAINAD)分?jǐn)?shù)下降，分析其原因可能是疼痛的體驗(yàn)可以通過(guò)壓力等競(jìng)爭(zhēng)性刺激來(lái)減少。西班牙一項(xiàng)研究探討了耳針療法和按摩療法對(duì)癡呆病人的影響效果，研究結(jié)果顯示按摩組接受干預(yù)后慢性疼痛有所緩解，行為障礙減輕，但3個(gè)月后耳針療法的效果優(yōu)于按摩療法[38]。目前，對(duì)于按摩療法在癡呆病人疼痛中的對(duì)照試驗(yàn)較少，以后還需更多的研究來(lái)支撐按摩療法在癡呆病人疼痛中的應(yīng)用觀點(diǎn)。

2.4 改善認(rèn)知能力 癡呆病人的認(rèn)知功能逐漸下降，但及時(shí)有效的干預(yù)可以延緩病情的進(jìn)一步惡化。有研究人員報(bào)告稱(chēng)認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合身體活動(dòng)有積極效果[39]。Suzuki等[40]進(jìn)行了一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)，選取癡呆病房的28例病人，分為干預(yù)組(觸覺(jué)按摩)和對(duì)照組(常規(guī)護(hù)理)各14例，干預(yù)組每周接受5次的觸覺(jué)按摩，每次30 min，共干預(yù)6周。干預(yù)結(jié)束時(shí)對(duì)照組智力下降，而干預(yù)組卻保持不變，說(shuō)明按摩療法有助于抵抗認(rèn)知功能的下降，延緩病情惡化。馮曉敏等[41]的研究中，干預(yù)組進(jìn)行為期3個(gè)月的按摩療法后認(rèn)知障礙病人的簡(jiǎn)短認(rèn)知評(píng)分表(MMSE)總分和分量表得分均上升(P<0.05)，圖片回憶、聯(lián)想學(xué)習(xí)、理解記憶及背書(shū)能力也有所上升(P<0.05)，因此可認(rèn)為按摩療法可以改善認(rèn)知障礙病人的認(rèn)知狀況。Mariko等[19]對(duì)日本護(hù)理病房的23例中重度癡呆病人進(jìn)行了為期4周的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，干預(yù)組接受頸部穴位按摩，在活動(dòng)過(guò)程中病人反映有溫暖舒適感覺(jué)，但運(yùn)用簡(jiǎn)短認(rèn)知評(píng)分表(MMSE)測(cè)試發(fā)現(xiàn)干預(yù)后兩組的認(rèn)知能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，猜測(cè)與研究的方法不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)，該研究中參與者和評(píng)估者均未采取盲法。萬(wàn)承賢等[42]對(duì)80例老年癡呆病人進(jìn)行了為期6個(gè)月的穴位按摩，干預(yù)后運(yùn)用簡(jiǎn)易智力量表進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果兩組認(rèn)知功能比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明適當(dāng)?shù)念^部穴位按摩可以減輕病人腦萎縮，改善腦功能，減輕認(rèn)知障礙。

3 小結(jié)

近年來(lái)，基于“以人為本”護(hù)理形式的替代療法在治療癡呆癥方面越來(lái)越受歡迎。按摩療法通過(guò)簡(jiǎn)單的身體按摩使癡呆病人在情感上得到慰藉，心理上得到支持，通過(guò)反饋體驗(yàn)感受使癡呆病人獲得社會(huì)參與感。國(guó)外有大量研究證實(shí)了按摩療法在癡呆病人治療中的有效性，可以很好地管理病人。而國(guó)內(nèi)按摩療法主要局限于穴位按摩，極少涉及身體部位的按摩。按摩療法安全無(wú)創(chuàng)傷、低成本、無(wú)副作用、易于學(xué)習(xí)，因此相對(duì)于復(fù)雜的侵入性干預(yù)措施對(duì)家庭照護(hù)者來(lái)說(shuō)更具有吸引力，考慮在社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中加以應(yīng)用。該干預(yù)方法在癡呆病人的護(hù)理中應(yīng)用可行性較高，發(fā)展前景較好。但目前還存在以下問(wèn)題：①由于個(gè)人特性，尚無(wú)規(guī)范按摩流程，關(guān)于按摩的部位、頻率、程度、時(shí)間及評(píng)估工具缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②對(duì)于緩解癡呆病人疼痛及改善認(rèn)知的效果還缺乏可靠證據(jù)。③大多數(shù)類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究中僅只觀察了按摩的短期效應(yīng)，對(duì)于其持續(xù)性療效還需進(jìn)一步驗(yàn)證。④鑒于一些試驗(yàn)方法是結(jié)合按摩的混合方法，因此在以后的研究中要避免任何可能對(duì)結(jié)果造成影響的手段，需保證按摩療法本身的有效性。