Orlando護理程序理論及其應用研究進展

王 英，高麗燕，蘇思曼，王曉蕾

Orlando護理程序理論形成于20世紀60年代，該理論強調(diào)護患關系是護士與病人之間反應及行動的一種動態(tài)交換[1]，系統(tǒng)闡述護理程序的基本過程和步驟，即護士感知病人的行為，發(fā)現(xiàn)病人的即時需要并及時采取護理行動，首次將人們從關注護理現(xiàn)象轉(zhuǎn)向關注護患關系，豐富了以人為中心的護理理論，實現(xiàn)了護理學科上里程碑式的跨越[2]。目前護理界高度關注和強調(diào)護患關系，護患關系緊張不僅影響護理的服務質(zhì)量、病人的健康結(jié)局，同時也不利于護士的身心健康，最終阻礙護理行業(yè)的發(fā)展[3]。本研究通過歸納總結(jié)，分析Orlando護理程序理論研究背景、理論主要內(nèi)容、理論的國內(nèi)外應用及評價展望。

1 理論背景

Ida Jean Orlando 是首位從護理實踐中歸納提煉出護理理論的學者，曾涉獵護理學、公共衛(wèi)生、精神衛(wèi)生等學科，為護理程序的提出奠定了堅實的理論基礎。此外，Orlando擔任多家衛(wèi)生部門、醫(yī)學院校護理管理和護理教育顧問，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。1954年，耶魯大學護理學院獲美國國家精神衛(wèi)生研究所項目資助，旨在確定護理課程中與精神衛(wèi)生相整合的要素。Orlando在項目開展過程中分析2 000多例護患互動實例并有意加以區(qū)分，思考造成實踐好壞背后的原因，由此形成和發(fā)展Orlando護理程序理論。1961年，Orlando[4]在出版的第1部著作《動態(tài)的護-患關系：功能、程序和基本原則》中首次使用“護理程序”一詞，強調(diào)關注護患關系、護士的專業(yè)角色及護理的特色發(fā)展；1972年，Orlando[5]出版了第2部著作《護理程序的規(guī)范和教學：評價性研究》；1990年，《動態(tài)的護-患關系：功能、程序和基本原則》進行再版，該書的出版標志著Orlando護理程序理論的形成[6]，Orlando本人也于1992年榮獲馬薩諸塞州注冊護士協(xié)會頒發(fā)的“護理傳奇人物”獎項。

2 Orlando護理程序理論的主要內(nèi)容

2.1 理論主要概念

2.1.1 專業(yè)護理 功能護理的作用在于發(fā)現(xiàn)并滿足病人的即時需要，護理是對現(xiàn)存或預料到無助感個體的反應，其核心是病人“即時性”體驗下的照護，護士向病人直接提供幫助或間接轉(zhuǎn)介服務，以此避免、減輕、消除、治愈病人的無助感。

2.1.2 病人的行為 每位病人對幫助和需要的理解是不同的，所表現(xiàn)出來的行為也各有不同，由于病人很難正確地表達自身需要，這就需要護士根據(jù)病人的當前行為做出相應的反應和行動。Orlando認為病人的表現(xiàn)行為，無論以何種形式出現(xiàn)，都可能代表著請求幫助。病人的行為可以是語言形式，如提出要求，也可以是非語言的聲音，如呻吟、咳嗽、哭泣等或者是非語言的行為，如膚色變化等。護士通過觀察確定病人需求，了解病人行為背后的真正含義，從而做出正確的反應。

2.1.3 護士的反應 病人的行為引起了護士的即時反應，護士能通過一種或多種感官如視覺、嗅覺、味覺、觸覺和聽覺對病人的行為進行觀察和感知，在此基礎上引發(fā)思考和想法，并由此產(chǎn)生情緒。這一過程有助于護士發(fā)現(xiàn)問題的性質(zhì)和識別病人所需的幫助。Orlando指出，護士感知和思考的方式以及由病人行為所引起的情緒波動能夠反映護士的個性思維。個體都是特殊的，單一一方不能確切地知道另一方的情緒或想法。因此，Orlando認為護士對病人的反應不一定是正確的、有幫助的或適當?shù)?，需要護士通過溝通與病人確認[7]。

2.1.4 護士的行動 Orlando將護士的行動分為兩類：一類是機械的反應，另一類是審慎的反應。當病人有需要時護士根據(jù)自身過去的經(jīng)驗、醫(yī)囑、方案、常規(guī)采取行動，但實際上該行動并不能達到滿足病人需求的目的，這稱之為機械的反應。機械的反應只考慮病人的行為而不探索和驗證這些行為的含義。相反，護士在采取任何行動前與了解病人的思想、觀念或情緒，確定病人真正的需要從而采取行動，這稱之為審慎的反應。Orlando認為，審慎的反應并不意味著忽視醫(yī)生的醫(yī)囑、經(jīng)驗，而是與病人的參與相結(jié)合，護士通過反思、探索和驗證病人的需求，以確保護理行為可有效提升病人的幸福感[8]。

2.1.5 病人行為改善 Orlando護理程序理論中并未明確提出這一概念[9]，但Orlando指出及時評估病人行為的重要性，痛苦減輕被視為病人行為改善的積極反應，病人行為是否改善主要依據(jù)護士的行動是否真正幫助病人表達需求以及該行為如何切實影響病人，強調(diào)護士需要立即對病人未滿足的需求提供幫助。

2.2 動態(tài)護患關系 動態(tài)護患關系理論以病人為中心，為護士改善病人結(jié)局提供了合理的護理框架。護患關系是一個動態(tài)的整體，當病人出現(xiàn)某一行為時會導致護士以自己的方式產(chǎn)生感知、想法和情緒，隨之產(chǎn)生行動?；诓∪说膫€體差異性，護士對每位病人的反應也具有獨特性，如果其中一方無法清晰地表達自己的感知、想法和情緒，則另一方將無法理解其行為，屬于隱晦的人際交往，反之則為外顯的人際交往。如果病人的行為未得到改善或問題未得到解決，該過程將再次循環(huán)，護患關系將不斷進行調(diào)整優(yōu)化。這也從側(cè)面體現(xiàn)出Orlando護理程序理論是一種以病人為中心，發(fā)現(xiàn)和確認病人需要，從而達到護理目標和預期結(jié)果的護理理論，充分體現(xiàn)出人本主義理念[10]，有利于減少護患沖突，調(diào)和護患矛盾。

2.3 對護理學核心概念的解釋 Orlando對護理學核心概念所涉及的人、環(huán)境、健康、護理的闡述均較為簡單。Orlando指出人是具有需要、擁有自我主觀感覺和情緒的個體，而這些主觀的感覺和情緒未必能被護士直接觀察到[2]；關于環(huán)境和健康的概念，Orlando并未指出其明確定義，僅在護患互動的背景下描述環(huán)境，不涉及病人家屬及其他群體，也未提及環(huán)境如何影響個體，其作用機制尚未明確體現(xiàn)；對于健康的描述僅為“安適感、滿足感”，這與目前所倡導的現(xiàn)代護理整體觀念仍存在一定差距；Orlando認為專業(yè)的護理不同于一般意義上的護理，專業(yè)的護理是護士與病人之間的動態(tài)互動，其作用和反應形式受護士和病人雙方的相互影響，護士可以通過自己的感知、想法和情緒發(fā)現(xiàn)病人的即時需要，最終目標是提升病人的舒適感、增強病人的自我照護能力和促進病人行為的改善。

3 Orlando護理程序理論的應用進展

3.1 在臨床護理中的應用 Orlando護理程序理論在臨床護理實踐中應用范圍廣泛，包括病人跌倒健康教育[11]、內(nèi)鏡檢查的心理護理[12]、精神障礙病人身體約束[13]、成年男性自殺行為干預[14]等。Mohammed等[15]研究頭抬升訓練(shaker exercises)對甲狀腺功能亢進病人吞咽功能障礙的影響，將60例病人隨機分為試驗組、對照組，對照組實施常規(guī)護理，試驗組在常規(guī)護理的基礎上采用以Orlando護理程序理論為指導的頭抬升訓練，研究人員通過審慎的護理程序評估甲狀腺功能亢進病人吞咽能力，觀察病人的語言行為和非語言行為。語言行為包括主訴吞咽時疼痛、喉嚨腫塊感和聲音嘶啞等，非語言行為包括難以吞咽固液體，吞咽時咳嗽等，并向病人演示訓練動作和進行訓練后反饋，滿足病人的實際幫助需要。王秀珍[16]對胃腸道擇期手術病人進行動態(tài)性信息支持干預，利用Orlando互動程序減輕病人圍術期焦慮水平，有效提升病人壓力應對水平及信息滿意度。Orlando互動理論在改善病人行為的同時，也提高了護理程序的有效運作。Wolf等[17]圍繞如何篩查病人自殺傾向?qū)?1名急診護士進行半結(jié)構(gòu)化焦點小組訪談，訪談問題基于Orlando護理程序理論進行設計，內(nèi)容包括病人的哪些行為帶有自殺傾向、如何理解和解釋這些行為以確定自殺風險、判斷病人自殺風險后采取何種反應、如何確定反應的有效性、判別有明顯或隱匿自殺傾向病人的促進因素和障礙因素，根據(jù)“病人的行為”“護士的反應和行為”等理論元素提煉訪談主題。此外，也有研究報道將Orlando互動程序運用于幼兒，針對幼兒不同階段生理、心理、行為特點的差異，將洗手知識貫穿幼師、保健員與幼兒的互動過程，從而預防手足口病等傳染病的發(fā)生，提示Orlando互動程序?qū)μ岣哂變合词忠缽男跃哂兄匾饬x[18-19]。分析上述研究不難發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)外學者先后依據(jù)Orlando護理程序理論中的核心概念制定和開展干預措施，在一定程度上取得了不錯的成效。但該理論強調(diào)動態(tài)滿足病人的即時需要，因而就干預方式層面而言，如何體現(xiàn)干預措施的針對性、個體化仍有待學者進一步探索。

3.2 在護理管理中的應用 著名護理學家Schmieding[20]致力于將Orlando護理程序理論引入管理領域，為護理管理實踐提供合理的理論框架。近年來也有學者展開研究，Nopriyanto等[21]基于Orlando理論進行護士長角色授權，采用自身前后對照試驗設計，通過觀察表和病人病程記錄表對護士長能力進行評估，結(jié)果提示在Orlando理論的指導下護士長授權能力有所提升，護士病程記錄質(zhì)量顯著提高。Orlando護理程序理論不僅適用于護理管理者，也可指導診療管理程序的開發(fā)，如Gaudet[22]以Orlando動態(tài)護患關系理論作為組織框架對14名護士和19例病人進行觀察法和半結(jié)構(gòu)化訪談，提煉出電子文書記錄影響護患互動的三大主題，旨在了解床旁電子文書記錄所需要的護理服務，以期為未來開發(fā)與護士工作流程相對接的電子系統(tǒng)提供依據(jù)。Adegboyega[23]以Orlando審慎的護理程序理論為指導設計用戶友好、低成本型的醫(yī)療保健管理信息系統(tǒng)，醫(yī)務人員通過該系統(tǒng)進行有效的醫(yī)療管理和精準決策，降低醫(yī)療保健成本的同時也有效提升服務質(zhì)量，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。這也從側(cè)面提示護理管理者應在Orlando護理程序理論指導下創(chuàng)新管理理念，優(yōu)化管理程序環(huán)節(jié)，加強自身隊伍建設。

3.3 在護理教育中的應用 Orlando護理程序理論在護理教育中的應用主要圍繞護生和臨床護士護患溝通能力的培養(yǎng)展開。有學者根據(jù)Orlando護理程序理論對60名本科護生擬定問題情境，考查護生的感知、想法、情緒和即時反應，結(jié)果表明護生的反應并未納入病人的決策性作用，Orlando理論強調(diào)護患互動，因而未來可依據(jù)該理論訓練護生的溝通能力以提高護理質(zhì)量[24]。Gaudet等[25]基于目前醫(yī)療技術發(fā)展會影響護患溝通這一現(xiàn)實問題，設計了Orlando動態(tài)護患關系理論圖示，為教學交流提供了直觀的演示手段，該圖例模型有利于幫助護理教育者理解、檢查、綜合評價護生的交流技巧、傳遞內(nèi)容、傳遞方式。董春玲等[26]按照Orlando互動程序理論對護士進行共情能力培訓，培訓內(nèi)容包括在情景模擬時護士通過觀察病人的語言和非語言行為，采用溝通的方式和技巧了解病人的真正需求，在此基礎上護士做出即時反應和采取行動，活動結(jié)束后護士及時進行反思和總結(jié)，該培訓切實有效地提高了護士的共情能力，有利于優(yōu)質(zhì)護理服務的落實。就整體而言，該理論在護理教育領域報道較少，提示在今后的研究中國內(nèi)護理教育者可以借鑒國外經(jīng)驗，將動態(tài)護患關系理論與護理教學改革有機融合，從不同階段、層面將理論的核心內(nèi)涵融入滲透到護生和臨床護士的培訓教學中，從而切實提升其人文素養(yǎng)，培養(yǎng)其溝通能力。

3.4 在護理研究中的應用 根據(jù)Orlando護理程序理論，目前已有一些研究對其模式加以應用和驗證。美國一家醫(yī)院基于循證證據(jù)總結(jié)，設計和研發(fā)了一種以病人為中心的護士換班方法并應用于實踐，護士從查房和交班報告中了解交班的情況、背景、評估、反應以及病人狀況(SBARP)，從而識別自己的看法、想法和感覺，在床旁交接班時與病人確認，并采取審慎的護理行動，以滿足病人未來8 h的即時需求，最后在下班結(jié)束前再次確認病人的需求，以確定是否需要采取進一步的行動[27]。張金峰等[28]基于Orlando外顯人際交往理論為機械通氣病人構(gòu)建圖譜條目，設計溝通圖譜，促進醫(yī)患之間更好的溝通，充分體現(xiàn)了Orlando 護理程序理論在護理實踐中的創(chuàng)新應用。我國學者運用Orlando護理程序理論為基礎構(gòu)建理論模型，以促進護患關系的發(fā)展。如雷寧[29]構(gòu)建護患溝通中沉默的應對模型，護士在病人出現(xiàn)沉默這一非語言行為時運用該應對模型，能夠推動護理程序的有序開展，促進護患關系的有效建立；王宇迪[30]進行觸摸干預標準化流程“RPNAS”構(gòu)建，具體表現(xiàn)為建立關系、介紹病程、詢問意愿、調(diào)整需求、構(gòu)建安全感、探究觸摸與護患溝通的相關性；陳靜等[31]通過對比和分析中醫(yī)護理程序與Orlando護理程序理論的異同，探討中醫(yī)護理程序未來發(fā)展方向，為中醫(yī)護理理論體系的完善提供借鑒。由此可見，應用該理論可拓寬護理學科的研究思路，促進護理學科的專業(yè)化發(fā)展。

4 小結(jié)與展望

Orlando護理程序理論自創(chuàng)立以來，已廣泛應用于臨床護理、護理管理、護理教育以及護理研究中，對護理實踐具有現(xiàn)實的指導和啟發(fā)意義。該理論簡單易懂，條理清晰，邏輯性強，應用廣泛，強調(diào)護理程序要素及護患共同參與，體現(xiàn)了護理專業(yè)的獨立性，時至今日仍具有一定的前瞻性。值得注意的是，Orlando認為護士在護理過程必須不斷探索與病人的反應，以防止錯誤的護理判斷或無效護理行為的出現(xiàn)，啟示醫(yī)院有關科室或部門應加強專項理論知識培訓，尤其可針對低年資新護士展開繼續(xù)教育，使護士能在充分掌握該理論的基礎上靈活加以應用，通過護患溝通真正了解病人的需求[32]，最大化地提供優(yōu)質(zhì)護理服務。

Orlando護理程序理論也存在一定的局限性：Orlando護理程序理論中所涉及的概念如環(huán)境、健康、護理效果，定義模糊，可操作性不強，限制了研究假設的發(fā)展；所涉及的護理對象主要為住院和有即時需要的病人，阻礙了理論的推廣和應用；所涉及的研究內(nèi)容更多強調(diào)護患溝通，關注病人的“即時性”體驗，認為護士可以通過溝通的方式與病人確認行動的有效性，但該護理程序能否適用于昏迷、交流障礙的病人，仍需進一步深入探討。鑒于理論中關于長期護理的內(nèi)容尚未闡述，賈建芳等[33]指出可根據(jù)Orlando護理程序理論，開展以小組為形式的健康宣教，將教育對象擴展至健康、亞健康和正常人群等，場所范圍擴展至醫(yī)院、家庭、社區(qū)等，未來學者可在此基礎上結(jié)合我國的社會文化背景進行實證研究，以期提升理論的應用價值。Orlando護理程序理論在國外應用較廣，但我國國人性格以含蓄內(nèi)斂為主，通常不愿直白地表達真實想法和需要，因此如何對Orlando護理程序理論進行本土化創(chuàng)新改革，如何將Orlando護理程序理論與其他理論融合互補，如何擴大Orlando護理程序理論在國內(nèi)的應用范圍，值得廣大護理人員進一步思考和探索。