精神科保護(hù)性約束評(píng)估工具及減少策略研究進(jìn)展

相 旭，沈銀萍，周洪昌，尹艷茹，項(xiàng) 芹，王園園，陳海勤

保護(hù)性約束是精神障礙病人發(fā)生或?qū)⒁l(fā)生傷害自身、危害他人安全、擾亂醫(yī)療秩序等紊亂行為時(shí)，醫(yī)護(hù)人員在沒有其他可替代措施的情況下，對(duì)病人緊急實(shí)施的一種強(qiáng)制性醫(yī)療保護(hù)措施[1]。保護(hù)性約束不僅保障病人和他人安全，還能維持醫(yī)療秩序、輔助病人的治療和護(hù)理[2]，同時(shí)也給病人及醫(yī)護(hù)人員帶來不同程度的負(fù)面影響[3]。保護(hù)性約束使用或管理不當(dāng)，將導(dǎo)致病人生理損傷和心理創(chuàng)傷，如皮膚破損、擦傷、骨折、遠(yuǎn)端臂叢神經(jīng)麻痹、缺血性攣縮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等[4]；病人抵抗約束易造成醫(yī)護(hù)人員疼痛、皮膚破損等；約束的使用還危及護(hù)士與病人的治療性關(guān)系，降低護(hù)士對(duì)工作的滿意度[5]。隨著《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》的實(shí)施，我國精神科保護(hù)性約束使用率呈下降趨勢(shì)，為19.5%～39.5%[6-7]。目前，國內(nèi)外均呼吁將約束措施作為最后的管理方法，在必須使用的情況下給予病人最少的約束裝置及約束部位，以實(shí)現(xiàn)約束最小化[8]。為了進(jìn)一步減少保護(hù)性約束的使用，提高醫(yī)院護(hù)理及管理質(zhì)量，本研究對(duì)精神科保護(hù)性約束使用特征、評(píng)估工具及減少策略進(jìn)行綜述，旨在為精神科護(hù)士減少保護(hù)性約束的使用提供參考依據(jù)。

1 精神科保護(hù)性約束使用特征

精神科保護(hù)性約束的使用不僅與病人的一般情況、疾病類型、精神癥狀、行為等有關(guān)，還受醫(yī)院環(huán)境、護(hù)患比例、醫(yī)護(hù)人員的教育水平及臨床工作經(jīng)驗(yàn)等的影響[9]。高冬芳等[10]對(duì)全國15個(gè)省市二級(jí)、三級(jí)精神專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的1 897例精神科病人住院期間的保護(hù)性約束實(shí)施情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示在被約束病人中診斷為精神分裂癥的有1 086例，占57.3%；有傷害他人危險(xiǎn)而被約束者占46.0%；入院當(dāng)天被約束者占50.6%。該研究還發(fā)現(xiàn)男性、已婚、三級(jí)醫(yī)院、診斷為精神分裂癥、有自殺自傷史的病人約束時(shí)間相對(duì)較長。相關(guān)研究表明，年齡較小、新入院、有妄想及幻覺癥狀、暴力攻擊行為、出走行為、拒絕治療、危害自我和他人健康行為的精神障礙病人約束措施的使用更常見[11-12]。病人及工作人員比例失衡、醫(yī)院監(jiān)管制度不完善等因素將增加保護(hù)性約束的可能性[13]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)有56.3%的護(hù)士認(rèn)為人員配置是重要影響因素，49.5%的護(hù)士認(rèn)為缺乏有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員是最重要的客觀原因[14]。另外，精神科保護(hù)性約束的使用與醫(yī)護(hù)人員的教育水平及臨床工作經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，教育水平越高約束的使用越少，經(jīng)驗(yàn)不足則使用較多[15]。既往研究表明保護(hù)性約束受多種因素影響，精神科護(hù)士應(yīng)根據(jù)病人的約束特征，提供預(yù)防性的干預(yù)措施，以減少保護(hù)性約束的使用。

2 精神科保護(hù)性約束評(píng)估工具

為了有效減少約束率及約束時(shí)長，巴西指南[16]建議實(shí)施約束前應(yīng)結(jié)合醫(yī)護(hù)人員的臨床經(jīng)驗(yàn)和基于證據(jù)的評(píng)估工具全面評(píng)估病人，約束期間持續(xù)動(dòng)態(tài)評(píng)估以盡早解除約束。現(xiàn)對(duì)Br?set暴力清單(Br?set Violence Checklist,BVC)、行為活動(dòng)評(píng)定量表、外顯攻擊行為量表修訂版等常用評(píng)估工具進(jìn)行綜述。

2.1 BVC BVC[17-18]是一個(gè)結(jié)構(gòu)化臨床評(píng)估工具，包括混亂、易激惹、喧鬧、口頭威脅、傷人行為、毀物行為6個(gè)條目。各條目分別計(jì)分，無計(jì)0分，有計(jì)1分；相加為總分，總分0～6分，得分越高暴力風(fēng)險(xiǎn)越大。中文版BVC內(nèi)容效度0.93，內(nèi)部一致性信度0.76，題總相關(guān)性0.47～0.80[19]，該量表具有良好的效信度，能夠有效預(yù)測精神障礙病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)程度[20]。施忠英等[21]根據(jù)BVC評(píng)分將暴力風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高、極高4個(gè)等級(jí)。當(dāng)病人暴力程度極高時(shí)，BVC評(píng)分為5～6分，報(bào)告醫(yī)生開具保護(hù)性約束醫(yī)囑，并做好實(shí)施約束的準(zhǔn)備。邵華等[22]采用BVC管理精神障礙病人的暴力行為，將病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)分為低、中、高3個(gè)等級(jí)，當(dāng)評(píng)分為5～6分時(shí)暴力程度高，遵醫(yī)囑給予保護(hù)性約束。BVC評(píng)估精神障礙病人的暴力風(fēng)險(xiǎn)簡便、省時(shí)，能夠提高暴力行為的預(yù)見性，降低暴力行為發(fā)生率，從而減少保護(hù)性約束。但是該量表較為單一，且各研究之間暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程度不一致，建議學(xué)者盡可能使評(píng)分結(jié)果統(tǒng)一化，并與其他評(píng)估工具聯(lián)合使用。

2.2 行為活動(dòng)評(píng)定量表(Behavioural Activity Rating Scale,BARS) BARS[23]用于評(píng)估精神障礙病人興奮激越的活動(dòng)水平和治療效果，具有良好的信效度。該量表通過工作人員的臨床觀察，將興奮程度分為7個(gè)等級(jí)，即從鎮(zhèn)靜到激越狀態(tài)：①喚醒困難或不能；②嗜睡，但能保持正常的語言或身體接觸；③昏昏欲睡或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)；④清醒且安靜(正常活動(dòng)水平)；⑤語言或身體過度活動(dòng)，安慰后能平靜；⑥極度或持續(xù)的過度活動(dòng)，但不需要約束；⑦暴力行為，需要約束[1]。根據(jù)BARS評(píng)分指導(dǎo)臨床行為管理，不僅可以減少保護(hù)性約束的使用，還可以有效減少不良事件的發(fā)生情況[24]。該量表簡單、易行，僅評(píng)估病人興奮激越的行為活動(dòng)，缺乏全面性，建議評(píng)估病人時(shí)應(yīng)聯(lián)合其他評(píng)估工具，以達(dá)到全面評(píng)估。

2.3 外顯攻擊行為量表修訂版(Modified Overt Aggression Scale,MOAS) MOAS[25]是通過回顧病人已經(jīng)發(fā)生的攻擊行為確定評(píng)估結(jié)果的篩查工具，用于預(yù)測超過1周的攻擊行為及嚴(yán)重程度，包括語言攻擊、物體攻擊、自身攻擊和對(duì)他人攻擊4個(gè)方面。每項(xiàng)按0～4分進(jìn)行評(píng)分，得分越高表示該類攻擊性越強(qiáng)；各條目加權(quán)，總分越高表示總體攻擊性越強(qiáng)[26]。MOAS具有良好的信效度，能夠有效預(yù)測住院精神障礙病人2年內(nèi)的嚴(yán)重攻擊行為，其中言語攻擊[ROC曲線下面積(AUC)=0.639，95% CI(0.575,0.704)]、身體攻擊[AUC=0.612，95% CI(0.544,0.680)]及加權(quán)總分[AUC=0.612，95% CI(0.549,0.676)][27]。根據(jù)病人攻擊行為的預(yù)測結(jié)果制定干預(yù)措施，可以有效減少保護(hù)性約束。MOAS為觀察性及回顧性量表，能夠有效預(yù)測病人長期的攻擊行為，但是對(duì)1個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重攻擊行為的預(yù)測價(jià)值可能較低。該量表對(duì)新入院病人暴力風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的價(jià)值存在局限性，而對(duì)精神障礙病人的社區(qū)個(gè)體化管理有重要意義，建議精神科護(hù)士根據(jù)醫(yī)院建設(shè)及病人情況合理使用該評(píng)估量表。

2.4 精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表 精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表是張靖等[28]運(yùn)用訪談、文獻(xiàn)分析、專家咨詢法編制而成，量表包括攻擊、自殺、自殘、外走、跌倒、墜床、意識(shí)障礙、治療、軀體狀況9個(gè)指標(biāo)27個(gè)條目。該量表的評(píng)估內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)、條目簡單、使用方便，是實(shí)施保護(hù)性約束前的他評(píng)量表，主要評(píng)估病人的精神癥狀、異常行為及軀體狀況，為護(hù)士實(shí)施約束措施提供指引。該研究由2名精神科護(hù)士同時(shí)使用評(píng)估量表對(duì)234例病人進(jìn)行背對(duì)背評(píng)估，結(jié)果表明該量表具有良好的信效度，其中條目水平內(nèi)容效度為0.80～1.00，量表水平內(nèi)容效度為0.98，量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.856，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.726～0.938，評(píng)定者間信度為0.987。精神科保護(hù)性約束評(píng)估量表，采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，當(dāng)任一因子評(píng)為3分時(shí)報(bào)告醫(yī)生開具約束醫(yī)囑，實(shí)施保護(hù)性約束。該量表內(nèi)容較為全面，編制過程較為科學(xué)，但是該表為新編量表，還需開展相關(guān)研究進(jìn)一步驗(yàn)證臨床實(shí)用性及內(nèi)容合理性。

3 精神科保護(hù)性約束減少策略

精神科保護(hù)性約束是一種強(qiáng)制性措施，目前國內(nèi)外均提倡在采取約束措施前給予其他方法緩和病人的異常行為，盡可能減少保護(hù)性約束。現(xiàn)對(duì)語言降級(jí)技術(shù)、六項(xiàng)核心策略、教育培訓(xùn)、安全防護(hù)模型等有效的減少策略進(jìn)行綜述。

3.1 語言降級(jí)技術(shù)(verbal de-escalation techniques) 語言降級(jí)技術(shù)[29]是一種非強(qiáng)制性的治療方式，主要通過吸引病人積極參與評(píng)估和治療過程，經(jīng)過病人的主動(dòng)配合使自己逐漸恢復(fù)平靜狀態(tài)。語言降級(jí)技術(shù)包括10個(gè)方面：①尊重病人及其個(gè)人空間；②避免醫(yī)源性升級(jí)；③與病人建立聯(lián)系；④語言簡潔；⑤識(shí)別病人的欲望和感受；⑥仔細(xì)傾聽；⑦模糊性同意，即同意、同意到不同意；⑧明確的規(guī)則和限制；⑨提供選擇和樂觀主義；⑩向病人及工作人員匯報(bào)情況[16]。通過語言降級(jí)技術(shù)了解病人的需求以此管理病人，該方法不僅可以幫助病人控制自己的情緒、保持或重新掌控行為，還可以促進(jìn)治療性關(guān)系，避免或減少保護(hù)性約束的使用[30]。西班牙專家共識(shí)[31]強(qiáng)調(diào)，語言降級(jí)技術(shù)是管理精神障礙病人的首選干預(yù)手段，通過語言溝通與病人取得合作，從而減少暴力事件的發(fā)生和保護(hù)性約束的使用。目前有關(guān)語言降級(jí)技術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究較少。夏志春等[32]結(jié)合緩和技巧和焦點(diǎn)解決模式，構(gòu)建了包含技能教授和態(tài)度修正兩方面、6個(gè)主題的焦點(diǎn)解決緩和技巧方案。該研究對(duì)精神科護(hù)士進(jìn)行為期3個(gè)月的焦點(diǎn)解決緩和技巧方案培訓(xùn)，其中集中培訓(xùn)每2周1次，共6次，每次1個(gè)主題(2個(gè)學(xué)時(shí))。該研究將三級(jí)甲等精神病?？漆t(yī)院的12個(gè)病區(qū)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組采用焦點(diǎn)解決緩和技巧方案管理病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)6個(gè)月后觀察組保護(hù)性約束使用情況及軀體傷害暴力事件發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。語言降級(jí)技術(shù)的應(yīng)用效果缺乏基于證據(jù)的驗(yàn)證，建議相關(guān)學(xué)者進(jìn)一步開展隨機(jī)對(duì)照研究驗(yàn)證語言降級(jí)技術(shù)的有效性。

3.2 六項(xiàng)核心策略(six core strategies) 六項(xiàng)核心策略[33]是一種綜合性干預(yù)方法，包含領(lǐng)導(dǎo)組織改革、使用數(shù)據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐、醫(yī)務(wù)人員發(fā)展與培訓(xùn)、使用減少約束和隔離的工具、轉(zhuǎn)換及改善病人角色、約束匯報(bào)6個(gè)方面。①管理層樹立減少約束和隔離的目標(biāo)，并告知所有工作人員。②使用病人的一般資料、診斷類型及創(chuàng)傷情況等指導(dǎo)臨床實(shí)踐。③對(duì)工作人員進(jìn)行以恢復(fù)為導(dǎo)向的護(hù)理培訓(xùn)，包括以人為本的護(hù)理、尊重、伙伴關(guān)系、自我管理等。④通過了解病人的個(gè)人史制訂安全計(jì)劃，優(yōu)先使用舒適房、治療性溝通及降解性方法等以降低約束率。⑤病人及家屬參與護(hù)理計(jì)劃，充分發(fā)揮病人的主觀能動(dòng)性。⑥病人和醫(yī)護(hù)人員的立即匯報(bào)、事件發(fā)生后48～72 h內(nèi)正式且詳細(xì)的匯報(bào)[34]。從醫(yī)院管理者首次樹立減少約束目標(biāo)開始，每次會(huì)議均審查約束相關(guān)事宜，制定各個(gè)流程及方法，檢查工作人員的實(shí)施效果。六項(xiàng)核心策略可以有效降低約束使用率、約束持續(xù)時(shí)間以及病人的軀體傷害，還可提高病人及醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度[35]。崔念奇等[36]將該策略用于ICU病人身體約束縮減行動(dòng)中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)施六項(xiàng)核心策略后ICU病人身體約束使用率由31.25%下降至20.18%，約束使用時(shí)長由25.00(11.00，118.25)h下降至10.50(5.00，18.75)h。目前，國外對(duì)六項(xiàng)核心策略的應(yīng)用較成熟，我國精神科臨床護(hù)士可以借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)實(shí)條件的可及性及醫(yī)護(hù)人員和病人的依從性開展研究，為減少保護(hù)性約束的使用提供依據(jù)。

3.3 安全防護(hù)模型(safewards model) 安全防護(hù)模型[37]是一種基于證據(jù)的以防止和減少精神障礙病人沖突事件和約束率的干預(yù)策略，其中沖突事件包括攻擊、自殘、自殺、潛逃、濫用藥物/酒精和拒絕用藥等。該模型包含10種方式：①病人和工作人員相互協(xié)商并公開的行為標(biāo)準(zhǔn)；②簡短的咨詢聲明(簡稱“溫柔的話”)；③降級(jí)模型，由病房選出最好的員工使用及擴(kuò)展降級(jí)策略；④交接班時(shí)與病人友好溝通；⑤過濾病人可能獲取的壞消息，并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)和溝通；⑥醫(yī)護(hù)人員與病人共享結(jié)構(gòu)化、無傷害的個(gè)人信息；⑦定期召開病人會(huì)議；⑧分散注意力及調(diào)節(jié)病人感覺的工具箱；⑨在危險(xiǎn)事件發(fā)生后向病人解釋；⑩向出院病人展示關(guān)于病房的其他信息。目前該模型已被翻譯為多種語言，具體可參見網(wǎng)址(www.safewards.net)。安全防護(hù)模型將病人的攻擊、逃跑行為和醫(yī)護(hù)人員的約束經(jīng)驗(yàn)、證據(jù)以及預(yù)防攻擊、暴力行為的新思想相結(jié)合，以降低精神障礙病人的沖突率和約束率?；诎踩雷o(hù)模型的整群隨機(jī)對(duì)照研究表明[38]，在精神病房實(shí)施安全干預(yù)措施，使精神障礙病人的沖突事件發(fā)生率降低了15%，約束使用率降低了23.2%。德國學(xué)者根據(jù)安全防護(hù)模型實(shí)施安全干預(yù)措施，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)11周后不同病區(qū)強(qiáng)制性措施使用率明顯降低，平均持續(xù)時(shí)間明顯下降，身體約束使用率由13.1%下降為3.5%[39]。安全防護(hù)模型還可以改善病房氛圍和醫(yī)護(hù)人員的工作滿意度，為病人和工作人員提供安全保障[40]。國外基于安全防護(hù)模型的干預(yù)措施相對(duì)成熟，我國精神科醫(yī)護(hù)人員可以結(jié)合現(xiàn)實(shí)資源開展操作性強(qiáng)、易接受的安全干預(yù)措施，以減少保護(hù)性約束的使用。

3.4 教育培訓(xùn) 教育培訓(xùn)是通過對(duì)護(hù)士進(jìn)行保護(hù)性約束相關(guān)知識(shí)的系統(tǒng)化教育，改善護(hù)士的身體約束相關(guān)知識(shí)、態(tài)度和行為，促進(jìn)病人與醫(yī)護(hù)人員的治療性關(guān)系，降低保護(hù)性約束使用率。林金幼等[41]在減少約束干預(yù)措施的綜述中，綜合了護(hù)理專家主導(dǎo)的、基于循證的、變革推動(dòng)者主導(dǎo)的、以網(wǎng)絡(luò)為媒介的等多種教育培訓(xùn)方式。目前，常見的培訓(xùn)內(nèi)容包括針對(duì)工作人員的緊急精神護(hù)理和危機(jī)管理技能、行為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、相關(guān)替代措施及使用方法、合理選擇約束措施、溝通技巧等[42]。馬來西亞一項(xiàng)研究對(duì)245名護(hù)士開展為期3個(gè)月包含20節(jié)課的教育培訓(xùn)，該研究的培訓(xùn)內(nèi)容根據(jù)醫(yī)院政策、專家小組意見、相關(guān)文獻(xiàn)等制定，以知識(shí)講座、規(guī)范性教學(xué)、小組討論及觀看視頻等多種教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)教育培訓(xùn)6個(gè)月后同病房的約束使用率顯著下降[43]。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，對(duì)工作人員開展約束相關(guān)的教育培訓(xùn)可以有效降低身體約束的使用率，并發(fā)現(xiàn)每次培訓(xùn)時(shí)間越長、培訓(xùn)次數(shù)越多，約束使用率降低越明顯[44]。醫(yī)護(hù)人員及研究者應(yīng)該根據(jù)科室文化建設(shè)，結(jié)合教育培訓(xùn)方式及培訓(xùn)內(nèi)容，開展適合我國精神科病房的教育培訓(xùn)，以為保護(hù)性約束的減少提供可能。

4 小結(jié)

保護(hù)性約束是一把雙刃劍，既維護(hù)病人及他人的安全，又給病人及工作人員帶來心理和生理傷害。國內(nèi)外均提倡在面對(duì)有約束風(fēng)險(xiǎn)的病人時(shí)，首先使用語言降級(jí)技術(shù)、六個(gè)核心策略、安全防護(hù)等可替代的非強(qiáng)制性措施，以減少或避免保護(hù)性約束。目前我國精神科保護(hù)性約束使用率呈下降趨勢(shì)，約束使用特征也較為明確，但是有關(guān)減少保護(hù)性約束的干預(yù)措施相對(duì)較少。因此，建議臨床護(hù)士及研究者根據(jù)醫(yī)療背景、醫(yī)院及科室文化建設(shè)、工作經(jīng)驗(yàn)等，探索并開展本土化的減少策略；建議醫(yī)院管理者開展適合本醫(yī)療單位的教育培訓(xùn)課程，以期為精神科臨床護(hù)士應(yīng)對(duì)病人的紊亂行為及減少或消除保護(hù)性約束提供參考依據(jù)。