從盧云乘醫(yī)案分析傷寒重癥治療特色*

李 龍 蔡永敏

（河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 150046）

盧云乘（1666年-約1739年），字鶴之，號(hào)在田道人，古黟（今安徽黟縣）人，新安醫(yī)派代表醫(yī)家。盧氏精于傷寒之學(xué)，臨床擅長(zhǎng)治療各種外感、內(nèi)傷夾雜的傷寒兼證、重癥等。該書(shū)載錄盧氏四十余則傷寒病醫(yī)案，且多數(shù)為傷寒重癥醫(yī)案，患者或在內(nèi)傷病的基礎(chǔ)上合并傷寒，或患傷寒經(jīng)多次誤治，致使病情垂危，出現(xiàn)抽搐、譫語(yǔ)、昏厥、吐血、耳聾等諸多危急癥狀，盧氏處方用藥，常有桴鼓之效，值得今人借鑒。另外書(shū)中醫(yī)案包括患者信息、病史、脈證、方藥、分析等，翔實(shí)完備，極具研究?jī)r(jià)值。該書(shū)現(xiàn)僅存古代刊刻本，尚無(wú)現(xiàn)代影印本或校注本。本書(shū)被中華古籍保護(hù)計(jì)劃項(xiàng)目“《中華醫(yī)藏·傷寒金匱類》編纂”所收錄，計(jì)劃對(duì)古籍原書(shū)進(jìn)行影印出版。本研究以清乾隆三年（1738）得一堂刻本《傷寒醫(yī)驗(yàn)》中的醫(yī)案為主要研究對(duì)象，結(jié)合盧氏對(duì)證治方藥的理解，剖析盧氏傷寒重癥治療特色，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

傷寒重癥指一切外感熱病重癥。外感熱病的病因有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，其中暑、火、燥統(tǒng)屬于熱，容易出現(xiàn)重癥；寒邪致病嚴(yán)厲，亦可出現(xiàn)重癥；風(fēng)、濕致病多較輕緩，不易出現(xiàn)重癥。故盧氏傷寒重癥醫(yī)案中病因多為寒邪及熱邪致病，無(wú)風(fēng)、濕邪氣致病醫(yī)案。以下將傷寒重癥分寒邪重癥、熱邪重癥分別論述。

1 寒邪重癥

寒邪重癥是由于寒邪侵犯人體，或傷人陽(yáng)氣、或閉郁氣機(jī)而形成的諸多危急重癥，為傷寒重癥中主要病因之一。盧氏遇此證緊緊抓住表寒重閉、陽(yáng)氣亡脫兩種主要病機(jī)，分別予以發(fā)散解表，溫陽(yáng)固脫之法治療，并在診斷及治療方面多有獨(dú)到之處，可供臨床參考。

1.1 表寒重癥，治宜發(fā)散解表

表寒可致重癥是最容易被忽視的病因，然而盧氏極其重視。寒邪從體表入侵，正氣奮起抗邪，若不能驅(qū)除邪氣，則形成寒邪閉表。一般認(rèn)為，寒邪閉表常見(jiàn)于普通感冒，臨床可見(jiàn)發(fā)熱、惡寒、流涕、咽癢等輕微癥狀表現(xiàn)；但若寒邪嚴(yán)厲，氣機(jī)閉阻極重，則會(huì)出現(xiàn)傷寒重癥。盧氏醫(yī)案中多有因表寒所致的重癥，出現(xiàn)諸如神昏、耳聾、麻木、身腫等危重癥狀。出現(xiàn)這種情況的原因主要有兩個(gè)。其一，正邪僵持，邪氣從體表入侵，人體正氣為保護(hù)機(jī)體而抗邪于表，若正氣或邪氣力量差距過(guò)大，則形成一邊倒的狀態(tài)，或者邪氣被驅(qū)除，或者邪氣入里，只有當(dāng)正氣和邪氣力量相當(dāng)，正氣既不能祛除邪氣，邪氣也因正氣充盛而不能進(jìn)入臟腑，則會(huì)在體表形成一種邪正僵持的病理狀態(tài)。其二，正盛邪實(shí)，若正氣餒弱，邪氣輕微，即便正邪僵持在體表，疾病的癥狀表現(xiàn)也相對(duì)輕微，只有正氣充盛，邪氣嚴(yán)厲，正邪交爭(zhēng)才會(huì)激烈，才會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀表現(xiàn)。因此，在表寒重閉的病機(jī)條件下，正邪僵持、正盛邪實(shí)兩個(gè)條件都具備，才會(huì)出現(xiàn)傷寒重癥。

表寒重閉可致傷寒重癥，其病機(jī)古人早有論述，但今人往往不察。張仲景《傷寒論》第46條說(shuō)“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之”[1]。條文中太陽(yáng)病出現(xiàn)了無(wú)汗、發(fā)熱、身疼痛、脈浮緊的傷寒表實(shí)證，給予麻黃湯治療后出現(xiàn)了“發(fā)煩目瞑”的癥狀表現(xiàn)，有學(xué)者認(rèn)為這是中醫(yī)在治療中所出現(xiàn)的“瞑眩反應(yīng)”[2]。但如果以另一個(gè)角度考察，傷寒表實(shí)證提示邪氣充盛，“服藥已”提示患者因服下辛溫發(fā)散的麻黃湯，正氣被大量向體表調(diào)動(dòng)，因此體表的正氣充盛；“微除”指服下麻黃湯后表邪稍微解除一些，但正氣并未戰(zhàn)勝邪氣，在表的邪氣依然充盛，提示此時(shí)正邪僵持于體表。當(dāng)正邪僵持、正盛邪實(shí)兩個(gè)條件同時(shí)滿足，體表正邪斗爭(zhēng)劇烈，處于一種表寒重閉的狀態(tài)，出現(xiàn)“發(fā)煩目瞑”的癥狀?！澳款ā敝改恳暡幻?，視物昏花[3]，同“發(fā)煩”一樣都是正邪斗爭(zhēng)較輕微的結(jié)果，若更加嚴(yán)重則可出現(xiàn)神昏甚至昏厥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮膚具有分泌和排泄功能，人體可通過(guò)出汗的方式排泄體內(nèi)代謝產(chǎn)生的廢物，若皮膚排泄功能受到抑制，則可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，影響體溫調(diào)節(jié)，使產(chǎn)熱大于散熱，代謝廢物無(wú)法排出，進(jìn)而嚴(yán)重危害人體。表寒重癥即是由于寒邪嚴(yán)重閉阻體表之氣，致使皮膚分泌和排泄功能受到抑制，出現(xiàn)諸多危重癥狀。

此證盧氏予以發(fā)汗解表之法治療，常用散表羌活煎（羌活、防風(fēng)、蒼術(shù)、陳皮、山楂、細(xì)辛、川芎、甘草）、荊防敗毒散（荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、枳殼、前胡、茯苓、川芎、桔梗、甘草）加減。盧氏認(rèn)為今人稟賦弱于古人，麻、桂發(fā)散力度較大，易發(fā)泄真氣，故多用羌活、防風(fēng)和川芎，以其性溫而不燥，發(fā)散力度較大且不易耗傷真氣，不論風(fēng)寒風(fēng)熱都可以應(yīng)用，較之麻、桂更為安全。

此證病機(jī)容易理解，難在臨證時(shí)不易識(shí)別。如盧云乘治一丁姓傷寒患者，人事昏沉，兼發(fā)熱、頭身痛、目黃、口燥渴等癥，盧氏抓住寸脈微浮，關(guān)尺俱緊數(shù)，認(rèn)為表邪不解，予散表羌活煎發(fā)散解表，兩劑諸癥悉退。此案目黃、口燥渴等里證表現(xiàn)較為明顯，臨床中若出現(xiàn)這些里證癥狀，醫(yī)者很多時(shí)候會(huì)忽視表證的存在，再加上神志方面的危重癥狀，便更不會(huì)考慮從表證論治。面對(duì)這種情況，盧氏多在脈證合參的基礎(chǔ)上，憑脈辨證。其表證的脈象判斷標(biāo)準(zhǔn)有二：其一，單寸脈或雙寸脈有力，搏指而動(dòng)，余脈或緩和、或數(shù)急、或沉數(shù)、或弦滑，然必充實(shí)不衰；其二，脈三部浮緊，或弦或數(shù)，重按有力。臨床上遇到傷寒重癥患者，若出現(xiàn)這兩類脈象，并兼有表證出現(xiàn)，可以考慮以解表散寒論治。

1.2 亡陽(yáng)重癥，治宜溫陽(yáng)固脫

亡陽(yáng)是傷寒重癥的重要病機(jī)之一。盧氏認(rèn)為此證多因患者陽(yáng)氣素虛，體質(zhì)素弱，又兼飲食休息不慎，感受寒邪，重傷陽(yáng)氣；或因患傷寒病后經(jīng)醫(yī)生誤治，汗下太過(guò)，重傷陽(yáng)氣而致。陽(yáng)氣暴亡則失其溫煦、推動(dòng)、固攝的作用，臨床可見(jiàn)神志昏聵、語(yǔ)言錯(cuò)亂、肢體厥冷、口鼻息冷、身熱面赤、煩躁不安等亡陽(yáng)表現(xiàn)，重者可見(jiàn)汗如雨下，二便失禁等陽(yáng)亡陰竭之癥，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的心衰、呼衰等臟器衰竭病。巢元方《諸病源候論·三十一》指出“大病之后，復(fù)為風(fēng)邪所乘，則陽(yáng)氣發(fā)泄，故令虛寒，汗多亡陽(yáng)”[4]，張景岳《景岳全書(shū)·陰陽(yáng)篇》則認(rèn)為“水性本寒，使水中無(wú)火，其寒必極，寒極則亡陽(yáng)，而萬(wàn)物寂滅矣”[5]，馮兆章《馮氏錦囊秘錄·論傷寒可不可下》認(rèn)為不僅汗多容易亡陽(yáng)，“下多亦亡陽(yáng)”[6]。3人從不同方面指出了亡陽(yáng)證的病機(jī)，與盧氏觀點(diǎn)有相合處。

盧氏認(rèn)為此證病機(jī)乃傷寒邪傳三陰，陽(yáng)氣孤危欲脫，此時(shí)非溫陽(yáng)不能散其陰霾，故仿仲景白通湯、四逆湯等回陽(yáng)之意處方成劑，且必以附子為君。若陽(yáng)氣大虛，但無(wú)明顯亡脫之象，僅見(jiàn)四肢厥冷、唇甲青黑、惡寒蜷臥等陰寒內(nèi)盛之癥，法當(dāng)溫陽(yáng)通經(jīng)，以救陰理中湯（附子、干姜、半夏、桂枝、當(dāng)歸、蘄艾、陳皮、細(xì)辛、炙甘草）等加減治療。若陽(yáng)氣亡脫，陰氣欲竭，兼見(jiàn)喘汗之癥，非收斂不能固其真元，擬溫陽(yáng)固脫之法治療，多用急救回陽(yáng)飲（人參、附子、炮姜、麥冬、五味子、甘炙草）加減治療。若陽(yáng)亡陰竭之重癥者，于溫陽(yáng)固脫法中重用山茱萸等固脫之藥，可取捷效。盧氏溫陽(yáng)固脫之法脫胎于仲景四逆法，在四逆湯溫陽(yáng)的基礎(chǔ)上，合用生脈散固脫。這種治療思路和當(dāng)代名中醫(yī)李可的破格救心湯在治法上有異曲同工之妙，李老以四逆湯合張錫純來(lái)復(fù)湯，治療一切心源性、中毒性、失血性休克等急癥導(dǎo)致的循環(huán)衰竭[7]，盧氏則將此法用于傷寒重癥亡陽(yáng)證的治療，都取得了極佳的臨床療效。

此證本為陰證，但其諸多癥狀表現(xiàn)與陽(yáng)證相似，在臨床中實(shí)難分辨。盧氏分別從脈、癥上予以辨別。以癥狀而言，面赤煩躁而不光澤，渴欲飲水而不能咽，大便不通而不燥結(jié)，小便閉塞而其色淡黃，譫語(yǔ)而奪氣，氣上逆而喘促，咽痛而脈細(xì)數(shù)無(wú)力等皆為陰證似陽(yáng)，切不可作陽(yáng)證論治。另外脈象是盧氏判斷陰證的主要依據(jù)，包括脈證相應(yīng)和脈證不應(yīng)兩個(gè)方面。若出現(xiàn)沉細(xì)無(wú)力，按之欲絕，細(xì)滑如絲等陰證脈象，同陰證的病機(jī)吻合，可確診陰證，此為脈證相應(yīng)。若脈見(jiàn)浮數(shù)、洪大、革大或尺寸浮大等類似陽(yáng)證脈象，而外癥兼有身熱面赤、煩躁不安等表現(xiàn)，此時(shí)最容易誤診為陽(yáng)實(shí)熱證，必尋按至底，若其脈雖浮取洪、數(shù)、大、革，然沉取或無(wú)力，或細(xì)微，可知其雖似陽(yáng)脈，本為陰證，此為脈證不應(yīng)。臨床中遇到傷寒重癥，可參考盧氏診斷陰證的脈、證經(jīng)驗(yàn)，考慮用溫陽(yáng)固脫之法。

小結(jié)：盧氏遇傷寒重癥，常常詢問(wèn)患者素體健康狀況，再與病情結(jié)合，仔細(xì)分析后方才處方用藥。大抵平素體質(zhì)虛弱之人難耐病邪，寒邪稍重則陽(yáng)氣潰敗，病入三陰，易致亡陽(yáng)重癥；平素體質(zhì)壯實(shí)之人陽(yáng)氣旺盛，抗邪能力強(qiáng)，卒遇暴寒則邪正交爭(zhēng)劇烈，容易出現(xiàn)表寒重癥。故盧氏每以溫陽(yáng)固脫之法挽虛人傷寒；以發(fā)散解表之法救實(shí)人傷寒，這兩組病機(jī)和治法為盧氏治療寒邪重癥的主要思路。

2 熱邪重癥

熱邪重癥多由人體感受暑、燥、火邪氣，體內(nèi)邪熱過(guò)盛，或郁閉于內(nèi)，或充斥內(nèi)外而成。盧氏認(rèn)為素體陰虛患者感受熱邪，或熱證大量誤用溫補(bǔ)藥多導(dǎo)致熱邪重癥的出現(xiàn)，在辨證治療上尤其重視熱厥和熱盛的區(qū)別。熱厥為熱邪阻結(jié)于內(nèi)，不能外達(dá)；熱盛乃熱邪充斥內(nèi)外，傷及陰血。

2.1 熱厥重癥，治宜清泄里熱，透達(dá)郁陽(yáng)

熱厥是熱邪重癥的重要病機(jī)之一。盧氏認(rèn)為熱厥即為陽(yáng)厥，此證病機(jī)為陰血不歸于陽(yáng)氣之中，內(nèi)熱如焚，反現(xiàn)假寒于外；病因多見(jiàn)于身體壯實(shí)之人感受風(fēng)寒之氣，或熱證誤用熱藥致寒熱相抗，導(dǎo)致熱厥?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》認(rèn)為“陰氣衰于下，則為熱厥”[8]，指出熱厥的病機(jī)為陰虛?！秱摗穭t認(rèn)為熱厥病機(jī)為“陰陽(yáng)氣不相順接”[1]。繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏》認(rèn)為“陽(yáng)厥即熱厥”[9]，并指出熱厥表現(xiàn)出四肢厥逆，身熱面赤，唇燥大渴，口干舌苦，小便赤澀短少，大便燥結(jié)，不省人事等陽(yáng)極似陰證，闡述比較全面。虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》認(rèn)為“熱厥者，此人必醉飽入房，精氣中虛……胃不和則精氣竭，精氣竭則不能滲營(yíng)其四肢也”[10]，指出熱厥病機(jī)為精氣損耗。

盧氏治熱厥用清泄里熱、透達(dá)郁陽(yáng)之法，常用清里明粉煎（玄明粉、紫菀、枳殼、木通、麥冬、柴胡、澤瀉、甘草）和仿古承氣湯（厚樸、枳實(shí)、柴胡、澤瀉、玄明粉、紫菀、甘草）加減治療。這兩張?zhí)幏结槍?duì)的熱厥程度不同。清里明粉煎治療的熱厥程度稍輕，僅見(jiàn)神志昏聵，手足厥冷等癥，其脈寸浮而關(guān)尺沉數(shù)有力，故以柴胡、澤瀉、枳殼、木通解散邪熱，以玄明粉、紫菀攻下邪熱，從表、里兩條路徑泄熱。仿古承氣湯治療的熱厥程度較重，常見(jiàn)昏迷不醒、嘔血傾盆等危急之癥，其脈寸關(guān)洪大，僅尺部沉數(shù)有力，熱厥已極，此時(shí)盧氏主要倚仗下法收功，故方中加厚樸、枳實(shí)等藥助玄明粉、紫菀瀉下，并撤去枳殼、木通等藥，使瀉下之力不受牽制。

盧氏對(duì)此證的認(rèn)識(shí)符合仲景“厥深者，熱亦深，厥微者，熱亦微”之旨，然仲景以白虎湯為代表的清法治療熱厥，而盧氏治療熱厥尤重泄下之法。盧氏下法與仲景下法在具體應(yīng)用上有所不同。仲景擅用大黃、芒硝攻下，苦寒直降，斬關(guān)奪門。然盧氏則認(rèn)為硝、黃之性直下，直至下焦，與上中二焦結(jié)熱兩不相涉，若用之不當(dāng)，既不能瀉中上焦結(jié)熱，又易傷及下焦真元，故尊仲景“下不厭遲”的原則，主張攻下之旨，不攻下焦，惟開(kāi)中焦，變仲景“下法”為“潤(rùn)法”，以紫菀、瓜蔞等辛潤(rùn)下氣之品代替硝、黃。諸潤(rùn)下藥中，盧氏尤其推崇紫菀。《中藥學(xué)》將紫菀僅作為潤(rùn)肺化痰之藥[11]，而《神農(nóng)本草經(jīng)》言紫菀治“胸中寒熱結(jié)氣”[12]，盧氏采其說(shuō)，提出“潤(rùn)下之藥非紫菀不能取效”，認(rèn)為紫菀治“寒熱結(jié)氣”不限于胸中，中焦、下焦之結(jié)氣亦可使用?，F(xiàn)代學(xué)者賈志新等通過(guò)實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為紫菀可能通過(guò)提高TChE活力對(duì)抗復(fù)方地芬諾酯所導(dǎo)致的M樣癥狀，從而起到通便的作用[13]，國(guó)醫(yī)大師朱良春亦有用紫菀通便的臨床經(jīng)驗(yàn)[14]，可見(jiàn)盧氏關(guān)于紫菀的論述并非閉門造車，乃經(jīng)驗(yàn)之談。

2.2 熱盛重癥，以清熱養(yǎng)陰為大法，隨證施治

熱盛是熱邪重癥又一重要病機(jī)。熱邪充斥人體內(nèi)外，燔灼氣血，可現(xiàn)壯熱口渴、神昏譫語(yǔ)、大便燥結(jié)、喘息鼻煽等一派陽(yáng)盛癥狀。歷代醫(yī)家對(duì)此病證治論述較為豐富，如《傷寒論》中以大承氣湯治療“譫語(yǔ)”“如見(jiàn)鬼狀”“搓空理線”等神志方面的重癥，《溫病條辨》則以三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等治療熱盛真陰耗竭之證等[15]。本證治療大法無(wú)非清熱、養(yǎng)陰二途，然而盧氏具體處方用藥極其靈活，他隨證施治，將清熱養(yǎng)陰的治療大法細(xì)化，切于臨床應(yīng)用。以下將熱盛重癥的具體治法及適應(yīng)證簡(jiǎn)要?dú)w納，并對(duì)其治療原則進(jìn)行分析。

2.2.1 熱盛無(wú)結(jié)滯，宜辛寒清熱，兼用養(yǎng)陰 熱邪在里，而無(wú)氣、血、痰、食之瘀滯，證見(jiàn)高熱神昏、口渴舌干，大汗淋漓，其脈多洪大而數(shù)或沉而有神，當(dāng)以辛寒之劑清里散火。盧氏多以石膏兼用柴胡、葛根、紫蘇、前胡等清揚(yáng)辛潤(rùn)之藥，以清理之劑兼解表之藥，欲急急透散邪熱，防臟腑受其煎熬。若陰傷較甚則仿仲景白虎加人參法，配伍人參化生津液。若方中須用黃芩、黃連、梔子、玄參等苦寒之藥，盧氏必兼用陳皮、枳殼、山楂、甘草等藥開(kāi)豁中脘，兼制苦寒。

2.2.2 熱盛結(jié)滯在上，宜清熱兼和解 熱盛結(jié)滯在上者，當(dāng)忝合表里為用，以清熱之品為主，隨證加減施治。若熱盛食滯中脘，可見(jiàn)脘腹脹痛，喘息嘔惡，神志昏昏等癥，治當(dāng)清熱導(dǎo)滯，盧氏于清熱之品中加山楂、陳皮、枳殼、麥芽等消食導(dǎo)滯藥。若熱盛痰滯上脘，證見(jiàn)熱盛神昏，痰聲如鋸等，則當(dāng)清熱化痰，于清熱之品中加入半夏、瓜蔞、枳實(shí)、香附、桔梗等理氣化痰，漸次展開(kāi)胸中之結(jié)，則熱自散。若瘀血與熱相結(jié)，阻于上焦，證見(jiàn)徹夜不眠，如見(jiàn)鬼狀等癥，當(dāng)清熱散瘀，于清熱之品中加入延胡索、丹參、桃仁、紅花之類。

2.2.3 熱盛結(jié)滯在下，當(dāng)攻下結(jié)熱，兼以養(yǎng)陰 熱盛結(jié)滯在下，則為陽(yáng)明燥結(jié)之證，其舌必黃燥，且腹痛拒按，當(dāng)遵仲景之法，急下存陰，盧氏常以紫菀、玄明粉、厚樸、枳實(shí)等攻下實(shí)熱。然考慮到熱盛陰傷，盧氏常在攻下之外，另加生地黃、麥冬、當(dāng)歸、玄參等清熱養(yǎng)陰之品，以救將亡之陰。

2.2.4 熱盛耗傷真陰，當(dāng)徑投養(yǎng)陰 熱盛耗傷真陰，致孤陽(yáng)獨(dú)亢，龍雷之火上越，可見(jiàn)口渴、煩躁、譫狂、斑疹、吐血等癥，脈多見(jiàn)沉細(xì)數(shù)，或寸關(guān)大而尺數(shù)。盧氏認(rèn)為惟水可以制火，地黃乃滋陰上品，壯水之主非地黃無(wú)濟(jì)其用。故遇久熱不退者，盧氏徑投養(yǎng)陰，恒以地黃為君，引領(lǐng)麥冬、沙參、牡丹皮、當(dāng)歸等，諸藥聯(lián)合施治。

2.2.5 熱盛血瘀，當(dāng)泄熱逐瘀 盧氏所謂熱盛血瘀即仲景所言熱結(jié)膀胱證，其證熱與血結(jié)，癥見(jiàn)腹痛、譫妄等，盧氏仿桃核承氣湯之法，以紫菀、玄明粉、枳實(shí)攻下實(shí)熱，并用桃仁、當(dāng)歸、赤芍、莪術(shù)等大隊(duì)活血之品散血逐瘀，較仲景桃核承氣湯，活血力量更大。

針對(duì)熱盛重癥，盧氏以清熱養(yǎng)陰為治療大法，在具體治療上大體遵循以下3個(gè)原則：其一，依據(jù)熱邪和陰傷的程度確定清熱藥和養(yǎng)陰藥的配伍關(guān)系。熱盛則傷陰，熱愈盛則陰愈傷。盧氏處方用藥極其重視熱邪和陰傷的程度，若邪熱充盛，未傷真陰，則以石膏等清熱藥為主，而僅以黨參化生津液；若陰傷較重，則石膏與麥冬、生地黃等養(yǎng)陰藥并用，清熱養(yǎng)陰；若耗傷真陰，則撤去氣分之藥，徑投養(yǎng)陰。其二，根據(jù)熱邪所在部位選用不同的藥物清除邪熱。熱邪在上在外者，多見(jiàn)中、上二焦熱證，以石膏等清熱藥配伍葛根、紫蘇等解表藥，辛寒清熱，意在從表驅(qū)邪；熱邪在下在內(nèi)者，多見(jiàn)中、下二焦熱證，以紫菀、玄明粉等配伍厚樸、枳實(shí)等，苦辛寒并用，意在從里驅(qū)邪。其三，根據(jù)不同兼證隨證施治。由于患者個(gè)體差異，臨床中熱盛重癥往往夾雜不同的兼證，即無(wú)形之熱邪夾雜有形之瘀血、痰飲、宿食等病理產(chǎn)物。若只考慮無(wú)形之熱邪或有形之實(shí)邪某一方面，則方不對(duì)證，難以獲效。盧氏依據(jù)兼證表現(xiàn)，以清熱為治療大法，隨證摻入活血、化痰、消食藥等消散實(shí)邪，方能切中病機(jī)，取得預(yù)期治療目的。

小結(jié)：對(duì)于熱邪重癥，盧氏抓住熱厥和熱盛兩種主要病機(jī)。熱厥重癥病機(jī)為邪熱內(nèi)熾，不得透散，外癥多見(jiàn)手足厥冷等寒證表現(xiàn)，治宜清泄里熱，透達(dá)郁陽(yáng)；熱盛重癥病機(jī)為熱邪充斥內(nèi)外，傷及陰血，外癥現(xiàn)一派熱盛陰傷之癥，以清熱養(yǎng)陰為治療大法，隨證加減施治。

綜上，寒邪重癥和熱邪重癥是盧氏醫(yī)案中傷寒重癥的兩大類別。盧氏治寒邪重癥緊扣表寒重閉、亡陽(yáng)兩大病機(jī)，分別予以發(fā)散解表、溫陽(yáng)固脫法治療。治熱邪重癥則抓住熱厥和熱盛兩大病機(jī)，并以清泄里熱、透達(dá)郁陽(yáng)之法治療熱厥重癥；以清熱養(yǎng)陰為大法治療熱盛重癥，并隨證施治，將清熱、養(yǎng)陰的治療大法細(xì)化。盧氏在以脈象判斷病機(jī)的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)紫菀攻下的認(rèn)識(shí)以及對(duì)清熱養(yǎng)陰法的細(xì)化等諸多方面的認(rèn)識(shí)頗有獨(dú)到之處，可為今人在傷寒重癥的研究和治療方面提供借鑒。