溫通止癌痛代表方丁香止痛膏的應用探析*

王 曼 宋志學 任衛(wèi)國 王 靜 劉傳波

（1.北京市豐臺區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，北京市豐臺區(qū)南苑醫(yī)院，北京 100076；2.內蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中醫(yī)醫(yī)院，內蒙古 鄂爾多斯 017000；3.陜西科技大學，陜西 西安 710021；4.北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院，北京 100078）

癌痛嚴重影響患者的生活質量，雖然NCCN癌痛指南的推廣極大地促進了其規(guī)范化治療，但治療帶來的副作用（如非甾體消炎藥引起的上消化道出血，阿片類藥物引起的惡心嘔吐、納差、便秘、尿潴留等胃腸道反應）[1-2]難以避免。中藥內服、外用、針灸等中醫(yī)治療對癌痛頗有療效，還可以減輕癌痛治療帶來的副作用。有研究分析中醫(yī)治療癌痛給藥途徑的文獻顯示：中藥內服文獻34%，中醫(yī)外治文獻52%；療效方面，外用是最常用的給藥途徑，對于輕中度疼痛療效較顯著，且外用給藥操作方便、無創(chuàng)，副作用小，易被患者接受[3]。外治法首推中藥外敷，外敷中藥重視芳香類藥物的使用。中醫(yī)認為人體經絡氣血阻滯不通就會引發(fā)各種疼痛，即“不通則痛”；人體經絡氣血減少或不足，實際上也是一種不通，即“不榮則痛”，也會引發(fā)疼痛。不通則痛重點在“通”，不榮則痛重點在“榮”。據(jù)此，不同研究者對癌痛患者進行辨證論治，或溫陽祛寒，或活血化瘀，或祛痰化濁，或理氣行氣，或溫陽益氣，或滋陰養(yǎng)血，均獲良效[4-7]。

1 溫通法是治療癌痛的重要法則

著名腫瘤專家王沛教授治療癌痛經驗豐富，提出散寒、活血、行氣、化痰、固澀、清熱、安神、補虛止痛八法，同時提出外用治療三大法則：溫通、行氣、活血化瘀，選藥注重溫通[8]。據(jù)此，課題組前期相關研究大都以溫通為主：如劉傳波等[9]采用溫通止痛膏外敷治療癌性腹痛總有效率達89.09%，最短起效時間1～3 h，止痛持續(xù)時間最長24 h。小塚貴子[10]采用丁香止痛膏輔助治療可改善癌痛，提高患者生活質量。王芬等[11]采用溫經通絡、解毒散結中藥外敷治療癌痛陰證，總有效率達88.33%。劉書紅等[12]采用溫陽解毒通絡的丁香止痛膏外敷治療中重度癌痛陰證患者，起效迅速，作用持久，且不良反應較少。鮑曉玲[13]采用溫陽散寒、活血通絡的骨痛方可改善骨轉移疼痛和患者生活質量。張雙雙[14]研究得出丁香骨痛方貼敷聯(lián)合止痛藥可進一步減輕中重度骨轉移癌痛，降低癌痛患者血漿內毒素-1濃度，改善阿片類藥物導致的便秘。羅先[15]研究得出丁香止痛方貼敷聯(lián)合阿片類藥物可進一步減輕輕中度癌性腹部脹痛（有效率80.0%），且丁香止痛方貼敷能夠替代三階梯止痛藥治療輕度癌性腹部脹痛。以上研究雖然方藥不盡相同，但都遵循溫通之法，擅用辛熱或辛溫類藥、蟲類藥。

很多中醫(yī)古籍認為腫瘤病因多為寒邪，如《靈樞·百病始生》云“積之始生，得寒乃生，厥乃成積”?！端貑栃C原病式》曰“癥瘕頹疝……皆屬于寒”?！侗静萁浭琛份d“癥堅積聚血瘕，皆血分虛寒，凝而不行所成”。寒性凝滯可變生氣滯、血瘀、痰濁等，日久可成癥積。血液運行有賴陽氣充沛，寒則凝之，溫則行之。越來越多的中醫(yī)腫瘤學者認為腫瘤發(fā)生及轉移的核心病機是陽虛陰盛，發(fā)病內環(huán)境是陽虛，陽虛體質更易罹患腫瘤，而寒邪是導致腫瘤的重要外因，故治療重視溫陽法。近幾年腫瘤與衰老有關已漸成共識，衰老伴隨陽氣的減退，晚期腫瘤病情較重，患者在歷經手術或多重放化療等治療后，氣血津液大虧，尤其陽氣，陽虛則易感寒邪，導致陰寒凝滯?！皻鉃檠畮洝保瑲馓搫t瘀阻內停，加重虛寒的病理狀態(tài)，故晚期患者大多陽虛寒凝瘀滯。而疼痛一般在腫瘤中晚期較常見，尤其晚期，此時機體已被腫瘤消耗，陽損嚴重，故晚期腫瘤患者多表現(xiàn)神疲乏力、畏寒肢冷、面色晦暗、舌淡苔白，脈沉遲無力等陽虛寒凝證的特點。而寒邪陰冷、凝滯、收引，最易遏制和損傷陽氣，導致氣血運行不暢，凝結阻滯，不通則痛?！巴凑?，寒氣多也，有寒故痛也”。寒凝又易形成氣滯、淤血、痰濁等病理產物，故溫陽法是癌痛的重要治療大法。

中醫(yī)古籍有“久病入絡”“久痛入絡”之說，認為“辛味通絡”，現(xiàn)代醫(yī)家進一步發(fā)展了絡病學體系[16]?，F(xiàn)代研究表明[17]，辛香中藥所含揮發(fā)油成分經離體以及動物實驗證實均有促滲作用，能更好地使藥物透皮吸收以發(fā)揮藥效，如丁香、乳香、木香、干姜、薄荷、細辛、沒藥、冰片、延胡索等。此外，蟲類藥性善走竄，剔邪搜絡，攻堅破積。吳鞠通言“以食血之蟲，飛者走絡中氣分，走者走絡中血分，可謂無微不入，無堅不破”。因此，蟲類藥最適祛除頑痰瘀毒，隨經走竄，直達病所，如干蟾、蜈蚣、全蝎及地龍、僵蠶等[18]。辛香走竄藥作為引藥，又性溫熱，可助陽化氣，理氣活血，破瘀化濁，助它藥吸收擴散，成為中醫(yī)外治的重要組成部分[19]。吳慧[20]分析劉尚義教授治療癌痛用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)溫經止痛藥使用比例最高，行氣止痛藥次之。有研究發(fā)現(xiàn)用溫陽止痛散治療癌痛可減少西藥止痛劑量[21]。楊亞莉[22]用丁香散（丁香、肉桂、細辛、全蝎、穿山甲等）貼敷治療癌痛，療效優(yōu)于安慰劑。陳施一駿等[23]用復方癌痛方（制川烏、醋延胡索、姜黃、石菖蒲、冰片等）在減輕中重度癌痛強度、減少阿片類藥物用量、減少爆發(fā)痛次數(shù)，改善便秘方面均有優(yōu)勢。靳永杰等[24]用祛毒鎮(zhèn)痛貼（祛毒、溫經、化瘀、鎮(zhèn)痛）治療胃癌晚期癌痛比單用鹽酸羥考酮效果好。

2 丁香止痛膏組方的中醫(yī)理論探討

丁香止痛膏遵循王沛教授溫通之法，經胡凱文教授多年臨床經驗總結而成，組方：丁香30 g，香附30 g，枳殼30 g，薤白45 g，肉桂18 g，半夏27 g，全蝎18 g，生何首烏18 g。用法：制成顆粒劑，加蜂蜜、香油、黃酒各5 mL，調成膏狀外敷，每天1劑，每次6 h。方中丁香味辛性溫，溫中降逆、行氣止痛。《本草正》言其“溫中快氣”。《本草經疏》謂其“辛溫暖脾胃而行滯氣……而香氣又能走竅除穢濁也”?！逗Ｋ幈静荨份d其“治氣……辟惡去邪，治奶頭花……正氣，止心腹痛”。故治療脘腹冷痛尤為擅長[25]。丁香中的甲基丁香酚具有鎮(zhèn)痛作用，可提高痛閾值[26]。除了鎮(zhèn)痛作用，丁香含有的丁香酚是揮發(fā)油的主要成分，有很好的透皮吸收作用[27]。香附芳香辛行，味苦疏泄，為疏肝解郁、行氣止痛要藥[28]。李時珍謂其能治“心腹肢體頭目齒耳諸痛”。熊展榮在《抗癌本草》中介紹香附配橘葉、八月札治乳癌疼痛；配三棱、莪術、延胡索、川楝子治肝癌疼痛。香附發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用主要是其揮發(fā)油成分[29]。香附油滴丸中的α-香附酮能抗炎鎮(zhèn)痛[30]。香附揮發(fā)油能改善小鼠焦慮行為[31]；香附醇提物可通過5-HT和多巴胺途徑發(fā)揮抗抑郁作用[32]。枳殼辛行苦降，破氣除痞，通暢氣機，以助活血止痛?！靶廖丁钡奈镔|基礎可能是其生物堿組分及揮發(fā)油組分[33]。閻勤[34]從肝論治痛證，針對不同部位、不同證型，多次用到枳殼。枳殼化學成分柚皮苷抗炎鎮(zhèn)痛作用顯著，可能與其抑制PGE2的合成或釋放有關[35]。薤白味辛、苦，性溫，辛散苦降，溫通陽氣，苦泄行滯，善散陰寒之凝滯、通中陽之閉結?！堕L沙藥解》載“薤白，辛溫通暢，善散壅滯”?！侗静菥V目》謂其能“下氣散血”?，F(xiàn)代藥理研究雖未證實薤白可以鎮(zhèn)痛，但其具有抗腫瘤和增強免疫功效[36]。肉桂散寒止痛、疏通經絡。其富含桂皮醇、桂皮油，可抗腫瘤、抗炎、抗氧化、免疫調節(jié)等[37]。肉桂溫煦功效顯著，擅長疏通胃腸積氣，緩解胃腸痙攣，對于胃脹、胃寒痛效果明顯[38]。半夏性溫味辛，能化絡脈痰濁之邪，通絡止痛，外用可消腫解毒止痛。《藥性本草》載“生用摩癰腫”；《珍珠囊》謂其“消腫散結”；《羅氏會約醫(yī)鏡》言“治反胃吐食，散痞除癭”。生半夏能顯著抑制大鼠胃液中PEG2分泌[39]。何首烏解毒截瘧、潤腸通便、消癰，其潤腸通便功效可緩解患者因用阿片類止痛藥導致的便秘。研究發(fā)現(xiàn)何首烏能抗炎、抗菌、抗癌[40]。全蝎味辛性平，息風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，攻毒散結。因久病久痛非草本類藥物可獲效，“輒仗蠕動之物，松透病根”，故配伍全蝎可“藉蟲蟻血中搜逐，以攻通邪結”，利用其善行走竄之性搜剔血絡，溫通血脈。全蝎促進胃腸消化，降低血液黏滯度、延長凝血時間，鎮(zhèn)痛的同時還能抗腫瘤。無論采用外周給藥或是中樞給藥，都有較好的鎮(zhèn)痛作用，且與嗎啡相比，鎮(zhèn)痛效果更好。

中藥外治關鍵是如何讓藥物有效滲透皮膚屏障進而進入病患體內以發(fā)揮藥物療效。常采用的藥物促透法包括：借用中草藥自身的特性、溶劑或脂質體特征（如將藥物溶于有機溶劑，用酒、醋、食用油調和藥物，或將藥物制成脂質體、微乳、傳遞體等易吸收的制劑）；物理方法（包括離子導入、電刺孔、激光微孔、超聲波導入、超聲電導藥物透射等）；化學方法（利用丙二醇、二甲基亞砜、脂類、氮酮等等促透）。有些中藥本身就有很好的促透特性，如辛味藥、蟲類藥，故本方選用丁香、全蝎。黃酒氣味苦、甘、辛，可舒筋活血，冬天溫飲活血祛寒、通經活絡，有效抵御寒邪入侵，適量常飲能促進血液循環(huán)和新陳代謝，還可作為丹、丸、散、膏的重要輔助藥物，不僅可以溶解出藥物有效成分，還可以引藥直達治療部位，其酒精含量適中，是較為理想的藥引子。而白酒雖對中藥溶解效果不錯，但刺激性較大，皮膚不耐受，易引起腹瀉、瘙癢等。

3 驗案舉例

患某，男性，63歲，2019年3月22日初診。患者左肺腺癌，縱隔、胸膜、骨繼發(fā)轉移，因腹部、腰部疼痛就診，患者自訴疼痛最厲害時可達6分（NRS評分），影響睡眠，未用止疼藥，喜熱飲，受涼后疼痛加重，納差，舌淡暗，苔白膩，脈沉細。處方：丁香止痛膏。方藥：丁香30 g，香附30 g，枳殼30 g，薤白45 g，肉桂18 g，法半夏27 g，全蝎18 g，生何首烏18 g。3劑，每日1劑，每日6 h，外敷神闕穴和腎俞穴。次日查房，患者自訴疼痛減輕至3分，繼續(xù)前方外敷。2019年3月25日查房，患者自訴疼痛減輕至2分，睡眠明顯改善。囑其繼續(xù)丁香止痛膏外敷控制疼痛。

按：“察顏切脈，先辨陰陽”，臨床辨證首分陰陽、寒熱，詢問患者怕熱還是怕冷，喜熱飲還是喜涼飲，疼痛部位喜溫喜按還是拒按，也可從患者穿衣薄厚、是否緊裹被子判斷，再結合舌脈，四診合參。本患者喜熱飲，受涼后疼痛加重，納差，舌淡暗，苔白膩，脈沉細，四診合參，疼痛屬陽虛寒瘀型，予丁香止痛膏外敷溫通，方中丁香、香附行氣止痛，薤白溫通陽氣，枳殼通暢氣機，活血止痛，肉桂散寒止痛、疏通經絡，半夏化絡脈痰濁之邪，通絡止痛，全蝎通絡止痛，丁香、全蝎又能助諸藥透皮吸收。全方共奏溫通解毒通絡、行氣活血止痛之功。本例中藥外用，一是考慮患者納差，口服中藥依從性差；二是“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者法耳，醫(yī)理藥性無二，而法則神奇變化”；且“外治法……使藥性從毛孔而入其腠理，通經貫絡……較服藥優(yōu)捷”，局部給藥濃度高。

4 結語

丁香止痛膏除生何首烏外，皆為辛味藥，除香附、全蝎外，性皆屬溫或熱。故本方以溫陽為主，結合氣滯、痰濁、瘀血、寒凝，選用行氣、散寒、化痰、活血、通絡之品，以及具有透皮吸收作用的中藥（辛味類草藥和蟲類藥）及溶劑（溶劑是本團隊多年摸索選用的蜂蜜、黃酒和香油，淘汰了先前對皮膚刺激性比較大的芥末、姜汁、白酒等），全方共奏溫通解毒通絡、行氣活血止痛之功，契合腫瘤虛、寒、瘀的病機關鍵，適合腫瘤中晚期陽虛患者。本方理氣藥較多，尤其適合消化系統(tǒng)腫瘤需理氣者；且本方與阿片類止痛藥聯(lián)合，可改善阿片類止痛藥導致的胃腸蠕動減慢。另外，因丁香止痛膏組方以溫通為主，故禁用于陰虛或者熱證的患者，以及放射治療（如放射性神經炎、口腔炎、皮膚炎等）的患者。