從“腎主骨”論治腰椎間盤(pán)突出癥探析*

岳 鵬 周長(zhǎng)征

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

中醫(yī)學(xué)根據(jù)腰椎間盤(pán)突出癥的病因、癥狀等認(rèn)為其屬于“腰痛”“腰腿痛”和“痹病”等范疇[1]。病因多以腎虛為主，加之外邪侵襲或勞損，以致腎陽(yáng)不足、腎虛血瘀，腰部經(jīng)絡(luò)受損、筋骨失常，引發(fā)此病。患者常因腰骶部疼痛或放射到下肢的疼痛、麻木而就診，嚴(yán)重者影響日常生活和工作[2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗炎鎮(zhèn)痛或手術(shù)干預(yù)等方法對(duì)癥治療，但存在藥物副作用、風(fēng)險(xiǎn)、意外、手術(shù)費(fèi)用高等問(wèn)題?！昂?jiǎn)、效、廉”的中醫(yī)藥治療廣泛應(yīng)用于腰椎間盤(pán)突出癥，在提高臨床療效、改善患者生活質(zhì)量等方面有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，患者接受度高[3-5]。本文試以“腎主骨”理論為基礎(chǔ)，從腰椎間盤(pán)突出癥的病因病機(jī)出發(fā)，探討其臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 “腎主骨”理論探析

“腎主骨”理論最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論》曰“腎者……其充在骨”。從生理方面論述腎對(duì)骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育起著至關(guān)重要的作用，腎精足則骨髓充盛，骨髓充盛進(jìn)一步促進(jìn)骨的發(fā)育[6]?！端貑?wèn)·脈要精微論》曰“骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”。從病理方面論述了腎與骨之間密不可分的關(guān)系，腎精虧虛，骨髓不能正?；?，骨骼所需營(yíng)養(yǎng)缺乏，會(huì)引發(fā)一系列骨病[7]。《素問(wèn)·上古天真論》中曰“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)……丈夫八歲，腎氣實(shí)，發(fā)長(zhǎng)齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)”。進(jìn)一步說(shuō)明腎精不僅具有促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)發(fā)育的作用，還參與了整個(gè)人體生長(zhǎng)發(fā)育的過(guò)程，腎陰、腎陽(yáng)之間互用互藏，動(dòng)態(tài)平衡，滋潤(rùn)和溫煦人體各個(gè)臟腑器官，使各臟腑之間陰陽(yáng)維持動(dòng)態(tài)平衡。

2 腰椎間盤(pán)突出癥與腎的關(guān)系

2.1 腎虛是腰椎間盤(pán)突出癥的關(guān)鍵病因

《素問(wèn)·脈要精微論》曰“腰者，腎之腑，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，第一次將腎與腰部疾病聯(lián)系起來(lái)，并強(qiáng)調(diào)腎氣損耗、腎精虧虛，會(huì)出現(xiàn)腰部酸脹疼痛，活動(dòng)受限等癥狀[8]。此外，“腎主骨生髓”，腎氣充足，腎精旺盛時(shí)，才能維持腰部的正常功能，促進(jìn)腰部的強(qiáng)??；若腎氣不足，腎精虧虛，則滋養(yǎng)溫煦功能減退，容易出現(xiàn)腰部痿弱無(wú)力，酸痛畏寒等癥狀?！端貑?wèn)·生氣通天論》說(shuō)“因而強(qiáng)力，腎氣乃傷，高骨乃壞”，說(shuō)明了勞力、房勞過(guò)度或大負(fù)荷運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致腎精受損，從而導(dǎo)致腎不主骨，筋骨不堅(jiān)，繼發(fā)腰椎疾病?！毒霸廊珪?shū)·腰痛》曰“腰痛之虛證十之八九”，可見(jiàn)腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病的根本在于腎虛[9]。腎虛的病因又可分為先天和后天。先天腎精不足直接導(dǎo)致身體發(fā)育不良，嚴(yán)重影響骨骼的正常發(fā)育；后天原因主要由形勞、房勞過(guò)度等導(dǎo)致，亦可影響骨骼的生長(zhǎng)發(fā)育。有研究發(fā)現(xiàn)[10]，先天腎氣不足影響青少年腰骶結(jié)構(gòu)的發(fā)育，導(dǎo)致結(jié)構(gòu)異常，最終出現(xiàn)腰椎間盤(pán)突出現(xiàn)象，說(shuō)明青少年腰突癥的發(fā)病直接與腎虛有關(guān)。

2.2 腰椎間盤(pán)突出癥腎虛類(lèi)型

2.2.1 腎陽(yáng)不足型 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰“少陰所謂腰痛者，少陰者，腎也，十月萬(wàn)物陽(yáng)氣皆傷，故腰痛也”，說(shuō)明陽(yáng)氣虛損為腰痛的重要病因，《諸病源候論》中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)少陰陽(yáng)傷的重要性，認(rèn)為其為腰痛的主要病因，陽(yáng)氣虛衰，少陰為腎，腎陽(yáng)不足，則腰府不得其溫煦，易發(fā)為腰痛[11]?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》中云“腎虛腰痛者，是陽(yáng)氣虛弱不能運(yùn)動(dòng)故也”。腎陽(yáng)不足，腎精虧損，陽(yáng)氣推動(dòng)溫煦之力不足，腰府、筋骨失養(yǎng)而導(dǎo)致腰痛的發(fā)生?！端氖バ脑础ぱ锤分杏小八練獠簧瑒t痛在于腰”，指出腎陽(yáng)不足為腰痛的主要病機(jī)?！督饏T翼》云“腎虛腰痛者……其癥形羸氣少，行立不支，而臥息少可，無(wú)甚大痛，而悠悠戚戚，屢發(fā)不已”。故臨床常表現(xiàn)出腰腿部酸楚冷痛，氣短乏力，不能久行，亦不能久站久立，勞累后加重，臥床休息癥狀可減輕，病情纏綿，易于復(fù)發(fā)，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)等證。

2.2.2 腎虛血瘀型 《濟(jì)世方》中指出“墜墮閃肭，氣凝血滯，亦致腰痛”?！毒霸廊珪?shū)·腰痛》“跌撲傷而腰痛者，此傷在筋骨而血脈凝滯也”。外傷或勞損后，筋骨肌肉受損，血溢脈外，瘀阻經(jīng)絡(luò)，是導(dǎo)致腰痛發(fā)生的重要因素[12]。又如《金匱翼》云“瘀血腰痛者，閃挫及強(qiáng)力舉重得之，蓋腰者，一身之要，屈伸俯仰，無(wú)不由之，若一有損傷，則血脈凝淫，經(jīng)絡(luò)瘦滯，令人率痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，其脈日輕夜重者是也”。損傷后瘀血腰痛者，筋脈瘀阻，氣血不通，以腰腿痛，疼痛位置固定于瘀血阻滯處，痛處拒按，輕者俯仰受限，甚則不能轉(zhuǎn)側(cè)，日輕夜重，舌質(zhì)紫暗或有瘀點(diǎn)瘀斑，脈澀為主要表現(xiàn)。

3 基于“腎主骨”理論防治腰椎間盤(pán)突出癥的臨床應(yīng)用

3.1 補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主

針對(duì)腎陽(yáng)不足型腰椎間盤(pán)突出癥的治療，中藥治療時(shí)可以補(bǔ)腎溫陽(yáng)為主，針對(duì)疾病的病因病機(jī)進(jìn)行對(duì)癥治療，使腎主骨功能恢復(fù)，溫陽(yáng)補(bǔ)虛，從而達(dá)到治療疾病的目的。臨床上溫補(bǔ)腎陽(yáng)時(shí)常采用經(jīng)典處方“右歸丸”。在組方時(shí)隨癥加減，?？商砑友a(bǔ)肝的藥物，如墨旱蓮、女貞子等，取肝腎同源，筋骨同治之意[13]；腎陽(yáng)不足時(shí)風(fēng)、寒、濕等外邪易侵入人體，導(dǎo)致痹病的發(fā)生，治療時(shí)可酌情添加獨(dú)活、桑寄生、秦艽、桑枝等祛風(fēng)散寒，除濕通痹之藥，標(biāo)本兼治。又因補(bǔ)益之藥多滋膩礙胃，適當(dāng)在補(bǔ)腎藥方中加入山藥、茯苓、薏苡仁、黨參等健脾之藥，脾胃健運(yùn)，氣血生化有源，亦有助于藥物的吸收。在予以中藥的同時(shí)，還可以配合使用灸法，如趙洋等[14]使用隔藥灸臍治療腎陽(yáng)不足型腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，藥物選用大補(bǔ)命門(mén)相火之肉桂、通經(jīng)止痛之威靈仙、溫腎助陽(yáng)之丁香、補(bǔ)肝腎之川牛膝，取得良好的療效。

3.2 補(bǔ)腎活血為主

腎虛血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥的治療在于補(bǔ)腎活血，腎虛與血瘀互為因果，腎氣虛則血液推動(dòng)運(yùn)行功能減弱，容易導(dǎo)致血液瘀阻，血瘀又易致氣機(jī)閉阻，造成惡性循環(huán)的結(jié)果[15]。故予中藥治療時(shí)應(yīng)在補(bǔ)腎的同時(shí)加用活血化瘀之藥物。常使用的方劑有“補(bǔ)腎活血湯”，然不同醫(yī)家的藥物組成略有區(qū)別，但多使用熟地黃、補(bǔ)骨脂、菟絲子、杜仲、枸杞子、山茱萸肉、肉蓯蓉、牛膝、續(xù)斷等藥物以補(bǔ)腎，使用當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、三七、沒(méi)藥等藥物用于活血。若血瘀明顯，還可用土鱉蟲(chóng)、地龍等破血逐瘀?！侗静菥V目》載“艾葉能灸百病……理氣血，逐寒濕，止諸血，溫中開(kāi)化，以之灸火，能調(diào)諸經(jīng)而除百病”。對(duì)腎虛血瘀型腰椎間盤(pán)突出癥同樣可以使用灸法，如李磊等[16]使用隔藥灸對(duì)其進(jìn)行治療，藥物選用補(bǔ)腎之牛膝，活血化瘀之沒(méi)藥、紅花，亦取得良好的療效。

4 醫(yī)案舉隅

患某，女性，65歲。因“反復(fù)腰痛10余年，加重7 d”于2021年2月8日就診，就診時(shí)腰痛甚，伴有左下肢麻木，畏寒，疼痛常于夜間加重，腰膝酸軟乏力，聽(tīng)力減退，納尚可，夜寐差，二便可，舌暗紅，少苔，脈細(xì)澀。查體：L4～S1棘突間壓痛、叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)：左側(cè)30°（+），右側(cè)80°（-）；腰椎MRI示：L4/5、L5/S1椎間盤(pán)突出。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹，腎虛血瘀證。治療：1）補(bǔ)腎活血之補(bǔ)腎活血湯加減。處方：熟地黃15 g，枸杞子10 g，酒蓯蓉10 g，菟絲子10 g，續(xù)斷10 g，鹽補(bǔ)骨脂10 g，燙骨碎補(bǔ) 10 g，酒山茱萸10 g，鹽杜仲 10 g，牛膝 10 g，炒地龍 10 g，土鱉蟲(chóng) 5 g，延胡索15 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤5 g，醋沒(méi)藥10 g，絡(luò)石藤10 g，獨(dú)活10 g。14劑，水煎服，早晚溫服。2）隔藥灸臍，藥物：川牛膝、熟地黃、紅花、沒(méi)藥。每日1次，每次10壯。3）囑患者適度進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，如小燕飛、五點(diǎn)支撐等。復(fù)診：2021年2月22日?；颊咴V腰痛癥狀較前明顯減輕，為求治愈，特來(lái)復(fù)診。復(fù)診時(shí)癥見(jiàn)：腰痛較前明顯減輕，常于勞累后復(fù)發(fā)，下肢麻木較前減輕。舌紅，少苔，脈細(xì)?？紤]已對(duì)癥，繼用原法，續(xù)服14劑，灸法亦同前，續(xù)灸14 d。2周后電話(huà)隨訪(fǎng)，患者訴腰痛基本好轉(zhuǎn)。

按：“腰為腎之府”，腰椎間盤(pán)突出癥患者，病程遷延十余年，腎精虧虛，腰椎筋骨失衡，基于“腎主骨”理論，辨為腎虛血瘀證，治療當(dāng)以補(bǔ)腎活血為主。方選補(bǔ)腎活血湯加減。用熟地黃、枸杞子、酒蓯蓉、菟絲子、續(xù)斷、鹽補(bǔ)骨脂、燙骨碎補(bǔ)、酒山茱萸、鹽杜仲以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨；土鱉蟲(chóng)、地龍為蟲(chóng)藥，破血逐瘀，除久痹久痛。雞血藤替換原方中紅花，再加沒(méi)藥、延胡索以增強(qiáng)活血通絡(luò)止痛之功。又因腎虛患者容易兼夾風(fēng)寒濕等外邪，配伍絡(luò)石藤、獨(dú)活祛風(fēng)散寒，有“先安未受邪之地”之意。整方補(bǔ)肝腎與補(bǔ)血活血化瘀同用，補(bǔ)而不滯。另配合隔藥灸臍，臍中為神闕穴，屬任脈要穴，任督?jīng)_一源三岐，可見(jiàn)臍與督脈密切相關(guān)。艾灸臍部既能補(bǔ)腎，強(qiáng)正氣，又可以溫通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)全身，尤其是腰腿部氣血的運(yùn)行，起到活血化瘀之功效。同時(shí)通過(guò)溫通作用，還可促進(jìn)補(bǔ)腎活血藥物更好地發(fā)揮作用。

5 結(jié)語(yǔ)

腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)生發(fā)展與腎有著密切的聯(lián)系，腎虛是貫穿腰椎間盤(pán)突出癥的核心病機(jī)，陽(yáng)虛不足、氣滯血瘀是其重要發(fā)病因素。在臨床的治療中，針對(duì)其病因病機(jī)，以補(bǔ)腎為本，或補(bǔ)腎溫陽(yáng)，或補(bǔ)腎活血，靈活加減，標(biāo)本兼治。在運(yùn)用中藥治療的同時(shí)，還可配合使用其他療法，如隔藥灸，可同時(shí)兼顧艾灸和藥物的作用。也要注意藥物、穴位應(yīng)根據(jù)證型來(lái)進(jìn)行選擇，隨癥治之，才能發(fā)揮更大的臨床價(jià)值。