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    李天望教授治療心因性呃逆臨證經(jīng)驗(yàn)

    2022-12-27 12:51:36劉友桂李之清李天望
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:柿蒂因性丁香

    趙 浩 劉友桂 李之清 李天望△

    1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院,湖北 武漢 430000;2.湖北省中醫(yī)院,湖北 武漢 430000

    呃逆是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的病種之一,一般具有自限性[1],當(dāng)呃逆持續(xù)時(shí)長(zhǎng)大于48 h,經(jīng)系統(tǒng)排查無(wú)器質(zhì)性疾患,且與精神心理因素密切相關(guān)者,被稱為心因性呃逆[2]。該病以女性常見(jiàn),其嗝聲特點(diǎn)往往高亢、響亮,頻次隨情緒波動(dòng)變化較大,獨(dú)處、睡眠、安靜狀態(tài)下發(fā)病頻次即明顯減少。本病往往影響患者的社會(huì)交往,給患者生活及心理造成困擾,甚者導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)缺乏,電解質(zhì)紊亂等[3]。西醫(yī)一般治療藥物為多巴胺阻斷劑、巴氯芬、氯硝西泮等[4],但該類藥物多為神經(jīng)類藥物,大多對(duì)中樞神經(jīng)有調(diào)節(jié)作用,其不良反應(yīng)較多,同時(shí)患者信服力較弱,病情易反復(fù)[5]。中醫(yī)藥治療該病療效顯著,不易復(fù)發(fā),不良反應(yīng)少?,F(xiàn)介紹湖北省名醫(yī)李天望教授治療心因性呃逆臨證經(jīng)驗(yàn)以供臨床參考。

    1 病因病機(jī)

    1.1 歷史源流 《靈樞·經(jīng)脈》篇云:“足厥陰肝所生病者,胸滿嘔逆”,最早從經(jīng)絡(luò)學(xué)角度闡述了呃逆與肝的關(guān)聯(lián)性?!端貑?wèn)·宣明五氣論》云“胃為氣逆,為噦”,把呃逆與氣機(jī)失調(diào)相結(jié)合。自此,歷代醫(yī)家多從氣機(jī)角度闡述呃逆的發(fā)病機(jī)理,如清代李用粹《證治匯補(bǔ)》提出“呃逆治當(dāng)降氣化痰和胃為主,隨其所感而用藥。氣逆者,疏導(dǎo)之”。《臨證指南醫(yī)案》云:“五行之生克,木動(dòng)則必犯土”,以及《證治準(zhǔn)繩》中“暴怒氣逆痰厥而生呃逆”的記載。

    1.2 生理病理 古云:“七情不舒,遂成郁結(jié),既郁之久,變病多端,或變虛怯,或變膈噎氣滿腹脹。”李天望教授認(rèn)為肝失疏泄是心因性呃逆發(fā)病的關(guān)鍵。內(nèi)經(jīng)云“木主條達(dá)”。他觀察到,這類病人在發(fā)病前往往有爭(zhēng)吵或憂思等不愉快的經(jīng)歷,發(fā)病后無(wú)人傾訴,缺乏良好的心理疏導(dǎo),都會(huì)導(dǎo)滯肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)、橫逆犯胃而發(fā)為呃逆。(此點(diǎn)在陳士鐸《古今醫(yī)統(tǒng)大全》“凡有忍氣郁結(jié)積怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之證”中亦有驗(yàn)證)。

    同時(shí),李天望教授結(jié)合現(xiàn)代心理學(xué)總結(jié)出,該類病人有以下幾大基本特點(diǎn):①情感豐富——患者偏于感性,心思細(xì)膩,樂(lè)于表達(dá)自己的感受;②有表演色彩——患者渴望得到他人的關(guān)注,有時(shí)為調(diào)動(dòng)氣氛不惜夸大事實(shí);③以自我為中心——描述重點(diǎn)多在于自我的情感受傷,多從自我角度出發(fā)認(rèn)識(shí)世界;④富于幻想;⑤暗示性高——給與自我強(qiáng)烈的心理暗示,如“我怎么這么差”“我做的很好”等;患者平時(shí)對(duì)自我要求較高,生活容易產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。當(dāng)此類病人在生活事件中遭受無(wú)法解決的問(wèn)題和內(nèi)心沖突時(shí),可通過(guò)強(qiáng)烈的自我心理暗示,以各種各樣的軀體癥狀來(lái)替代心理不適。換句話說(shuō),心因性呃逆是用來(lái)解決或逃避患者自身多重心理問(wèn)題的一種癥狀替代,它把心理痛苦轉(zhuǎn)化成身體癥狀。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    李天望教授認(rèn)為,心因性呃逆在治療上既要強(qiáng)調(diào)疏肝解郁,同時(shí)亦不忘順應(yīng)脾升胃降之性,以氣為核心,輔以理氣、益氣、降氣。

    2.1 疏肝理氣法 朱丹溪曰:“上升之氣,多從肝出。”心因性呃逆起于情志不遂,肝失疏泄,影響胃之順降,逆氣動(dòng)膈,發(fā)為呃逆。其人多心思細(xì)膩,抑郁焦慮,其脈多弦滑,李天望教授在治療此證時(shí)強(qiáng)調(diào)以“疏肝解郁,理氣和胃”為法,以柴胡舒肝散為代表方。

    2.2 溫中益氣法 李東垣云:“內(nèi)傷脾胃,百病由生?!薄蹲C治匯補(bǔ)·呃逆》提出:“傷寒及滯下后,老人、虛人、婦人產(chǎn)后多有呃逆者?!崩钐焱淌谠谂R診中發(fā)現(xiàn),老年人、體質(zhì)瘦弱的人,中焦脾胃陽(yáng)虛是其常見(jiàn)癥候。此類人正氣虧虛、元?dú)獠蛔?,多畏寒肢冷,不喜冷飲,其癥遇風(fēng)寒則加重,其舌多淡胖,其脈多細(xì)弱無(wú)力。在治療時(shí)多強(qiáng)調(diào)溫中益氣,固元求本,以丁香柿蒂湯為代表方。

    2.3 重鎮(zhèn)降氣法 對(duì)于心因性呃逆的患者,長(zhǎng)期呃逆,及呃之甚者,李天望教授認(rèn)為其癥乃氣之大逆,若長(zhǎng)此發(fā)展,易致脾腎元?dú)獯鬄樘澖?,因此?yīng)重用降逆之品,以防元?dú)馓澝?。治本之時(shí)及時(shí)治標(biāo),病方可安,其代表方為旋覆代赭湯。同時(shí)他建議給予此類患者一定心理的疏導(dǎo),減輕不良情緒對(duì)患者心理造成的影響,并且鼓勵(lì)患者樂(lè)觀面對(duì)生活,積極調(diào)整心態(tài),使氣機(jī)得疏,胃氣得降,則呃逆自止,諸癥自愈。

    3 選方用藥特色

    3.1 順應(yīng)臟腑之性 李天望教授認(rèn)為順從本臟之性,即是達(dá)到用藥的關(guān)鍵,在治療呃逆時(shí)善用柴胡、枳殼藥對(duì),他認(rèn)為柴胡具有升提之功,順應(yīng)肝臟升發(fā)之性,“木郁達(dá)之”,具有舒展的特點(diǎn),枳殼行氣消脹,具有向下的特點(diǎn),兩者合用,一升一降,順應(yīng)中焦升降的特點(diǎn),則呃逆可除。同時(shí)對(duì)于長(zhǎng)期脾氣暴躁或者憂思重重之人,應(yīng)注意顧護(hù)肝臟之陰,如加白芍陰柔之品,補(bǔ)肝陰、養(yǎng)肝血,以復(fù)肝之用。脾喜躁惡濕,胃喜濕惡躁,脾升胃降,二者在維護(hù)中焦氣機(jī)上協(xié)調(diào)一致,因此治療呃逆本臟病癥,李天望教授重用旋復(fù)花、代赭石復(fù)胃腑降逆之性。研究[6]顯示苦、辛藥物在治療呃逆中藥藥味中占比64.3%進(jìn)一步說(shuō)明選用藥物時(shí),應(yīng)重視升降并用之性。

    3.2 善用歸經(jīng)藥 “歸經(jīng)”表示藥物作用的部位,是機(jī)體對(duì)藥物不同部位的選擇作用[7]。李天望教授認(rèn)為呃逆發(fā)病涉及臟腑包括肝、脾、胃、腎、肺,因此用藥之時(shí),多選用歸經(jīng)藥,方能直達(dá)病所,如肝經(jīng)之柴胡、香附,胃經(jīng)之柿蒂、甘草,肺經(jīng)之旋復(fù)花,腎經(jīng)之丁香,諸藥合用,既能兼顧整體,也能專藥專治。同時(shí)用藥要分清主次,注意臟腑之間君臣佐使的搭配,針對(duì)主證用藥,兼以治療兼夾癥。

    3.3 以脾胃為本,多用溫、平 李天望教授在臨床中發(fā)現(xiàn)成年人大多基礎(chǔ)疾病復(fù)雜,因酗酒、吸煙、藥物、飲食及不良作息習(xí)慣等因素耗損脾胃之氣[8],乃至先天之氣,表現(xiàn)為上腹部飽脹,隱痛,呃逆,噯氣等不適,病情遷延難愈,因此在用藥中,兼選用溫性或平性藥物調(diào)理先后天之本,如人參、丁香、生姜、大棗、甘草等。后天得健,則水谷精微化生有源,身體機(jī)能得以充養(yǎng);先天得充,則元?dú)獬渥?,疾病易愈。如汪海飚[6]在中醫(yī)治療呃逆用藥的性味歸經(jīng)研究中發(fā)現(xiàn)呃逆用藥主要是溫性, 其次是平性藥物,兩者總占比73.5%。

    4 典型醫(yī)案

    朱某,男,45歲,于2021年5月1日湖北省中醫(yī)院消化內(nèi)科初診。主訴:呃逆半月,加重3天?,F(xiàn)病史:患者訴半月前與鄰居吵架后開(kāi)始出現(xiàn)呃逆,每分鐘6~8次,胸脅脹滿,偶有肋脅部牽扯痛、反酸,頻頻嘆氣后可緩解,時(shí)感胃脘痛,以手壓之則痛減,食冷后胃脘疼痛加重,腹脹,咽部異物感,遂至武漢市中南醫(yī)院予抑酸護(hù)胃等治療后,癥狀較前稍有緩解,患者素來(lái)脾氣急躁,少與人往來(lái),偶喃喃自語(yǔ)。3天前患者因夜間噩夢(mèng)驚醒,呃逆次數(shù)較前增加,每分鐘15次左右,無(wú)法自制,納差,眠差,難以入睡,大便時(shí)干時(shí)稀,小便可,舌淡紅苔薄黃,邊有齒痕,脈弦。既往史:有慢性萎縮性胃炎病史。西醫(yī)診斷:心因性呃逆;中醫(yī)診斷:呃逆,虛實(shí)夾雜證(肝郁氣滯兼中焦虛寒)。治法:疏肝行氣,溫中益氣,降逆止呃。處方:柴胡舒肝散合丁香柿蒂湯合旋覆代赭湯加減。藥用:柴胡10 g,枳殼10 g,白芍10 g,香附10 g,玫瑰花10 g,合歡皮20 g,炒梔子10 g,黨參10 g,茯苓10 g,炒白術(shù)15 g,萊菔子10 g,丁香10 g,柿蒂10 g,竹茹10 g,旋覆花10 g,降香10 g,法半夏10 g,佛手10 g,代赭石30 g,炙甘草6 g。7劑,日1劑,分2次溫服,同時(shí)囑患者轉(zhuǎn)移注意力,多戶外運(yùn)動(dòng),放松心情,調(diào)整心態(tài)。2021年5月7日二診:患者訴服藥后呃逆頻次較前明顯減緩,每分鐘8次左右,呃聲短小,納食稍增,睡眠好轉(zhuǎn),大便較前好轉(zhuǎn),小便可,舌淡紅苔薄白,脈弦。繼守一診方7劑,用服法同前。2021年5月14日三診:患者訴服藥后呃逆較前大幅好轉(zhuǎn),每日2~3次,納尚可,眠可,二便調(diào),舌淡紅苔薄白,脈弦。守二診方去梔子,續(xù)服7劑,服法同前。后電話追訪,患者訴未再出現(xiàn)呃逆。

    按:《臨證指南醫(yī)案》云:“五行之生克,木動(dòng)則必犯土?!被颊咭蚺c鄰居吵架,肝氣郁結(jié),引發(fā)呃逆,同時(shí)因噩夢(mèng)害怕焦慮,則呃逆更加嚴(yán)重,腹脹、咽部異物感、脈弦皆為肝氣不舒之象,患者既往有慢性萎縮性胃炎病史,根據(jù)胃脘冷痛、大便、舌象情況,可知患者素來(lái)中焦虛冷,正氣不足。基于此李天望教授辨臟腑,審病位,固虛實(shí),使用柴胡舒肝散根治病因,同時(shí)固護(hù)中焦脾胃選用丁香柿蒂湯,又宗《傷寒論》旋覆代赭石湯之義臨床加減。方中以柴胡疏肝散合玫瑰花、合歡皮等條達(dá)肝氣而抑木,四君子湯合丁香、柿蒂溫中益氣、健脾培元,香櫞皮、佛手、降香等理氣寬中,竹茹、梔子清熱化痰,法半夏燥濕健脾行氣,旋覆花性溫,下氣止呃,代赭石重鎮(zhèn)降逆。二診時(shí),患者上述癥狀明顯好轉(zhuǎn),效不更方,故續(xù)服。三診時(shí)減梔子用量,防苦寒之品久服,中傷脾胃。

    5 小結(jié)

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為心因性呃逆病因不明,其發(fā)病機(jī)制可能是通過(guò)下丘腦中的多巴胺阻斷起作用的[9],但有外國(guó)學(xué)者[10]表明目前沒(méi)有足夠的證據(jù)來(lái)指導(dǎo)藥物或非藥物干預(yù)治療心因性呃逆,因此其療效也是無(wú)法確定的。李天望教授根據(jù)中醫(yī)學(xué)整體觀念和現(xiàn)代心理學(xué)發(fā)病機(jī)理,宗經(jīng)典,重整體,查病機(jī),為治療該病提供了新的見(jiàn)解和思路。

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