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    從氣血痰郁論治多囊卵巢綜合征

    2022-12-27 12:51:36袁潔姣
    中國民族民間醫(yī)藥 2022年8期
    關(guān)鍵詞:來潮卵子腎氣

    袁潔姣 林 潔

    1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007

    多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)是育齡期女性最常見的一種內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病,多以月經(jīng)紊亂、高雄激素相關(guān)表現(xiàn)、胰島素血癥、雙側(cè)卵巢持續(xù)增大及持續(xù)無排卵為臨床特征[1]。目前PCOS的發(fā)病機(jī)制不明,西醫(yī)多采取雌孕激素類藥物進(jìn)行治療,但其副作用大,停藥后復(fù)發(fā)率較高,且依從性欠佳。

    1 PCOS的中醫(yī)病因病機(jī)

    中醫(yī)學(xué)中并沒有與PCOS對應(yīng)的病名,根據(jù)其主要臨床表現(xiàn),將其歸于“月經(jīng)過少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。對于PCOS病因病機(jī),各家學(xué)派持有不同觀點(diǎn),但總體上來說都認(rèn)為其是由于稟賦不足或素體虧虛、情志不暢、飲食勞倦等因素引起腎、脾、肝的功能失調(diào),從而出現(xiàn)脾腎不足、肝氣郁結(jié)、痰瘀互結(jié)等病機(jī)特點(diǎn)[2]。韓延華教授認(rèn)為PCOS的病機(jī)根本在腎虛,氣滯、血瘀、痰濕為標(biāo)[3]。魏紹斌教授則認(rèn)為腎、肝、脾的功能失調(diào)為其本,其中腎虛為重中之重,標(biāo)以痰濕、瘀血為主[4]。尤昭玲教授認(rèn)為本病以肝脾腎功能失調(diào)為本,同時(shí)與痰、瘀、郁有關(guān)[5]??梢奝COS的病因病機(jī)離不開氣血痰郁,故可用氣血痰郁作為辨證綱領(lǐng)進(jìn)行辨證論治。

    2 氣血痰郁與PCOS的關(guān)系

    2.1 氣與PCOS 《素問·上古天真論》云:“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長;二七而天癸至……月事以時(shí)下?!碧旃餅橄忍熘珰馑湓诤筇焖染⒌某漯B(yǎng)下成熟,促使月經(jīng)來潮。腎氣不足則天癸匱乏,導(dǎo)致沖任氣血失調(diào),月經(jīng)無法按時(shí)來潮,出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)等表現(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為女性的卵子由生殖之精所化生,其發(fā)育成熟與腎精、腎氣的充盛密切相關(guān)[6]。腎精、腎氣有賴于后天水谷精微物質(zhì)的充養(yǎng),故脾胃之氣充足,則其運(yùn)化水谷精微的功能正常,才能不斷充養(yǎng)腎之精氣。故脾腎氣虛則卵泡生長乏源,導(dǎo)致其發(fā)育遲緩,無法形成優(yōu)勢卵泡,可見卵巢內(nèi)多個(gè)小卵泡。卵子的正常排出又賴于腎陽氣的推動、溫煦作用,若腎陽氣不足,推動運(yùn)行無力,則優(yōu)勢卵泡無法正常排出,導(dǎo)致卵泡閉鎖。朱南孫教授認(rèn)為腎氣對卵泡發(fā)育極其重要,就此提出“益腎溫煦助卵泡發(fā)育”“補(bǔ)氣通絡(luò)促卵泡排出”的治則[7]。尤昭玲教授認(rèn)為卵子難以發(fā)育為成熟卵泡、卵泡壁增厚難以破裂導(dǎo)致排卵障礙是PCOS兩個(gè)最主要的矛盾點(diǎn),這與腎氣不足有著密切的關(guān)系[6]。

    2.2 血與PCOS 《圣濟(jì)總錄》中提到:“婦人純陰,以血為本。”血是產(chǎn)生月經(jīng)最基本的物質(zhì)。血虛則胞宮不能按時(shí)充盈,月經(jīng)自然無法按時(shí)來潮,故有月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)的表現(xiàn)。精血同源,因此血足則精盛;血能養(yǎng)氣,氣的生成和功能活動都離不開血的濡養(yǎng),故血足則氣旺。血虛則腎精、腎氣化生乏源,導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩,無法形成優(yōu)勢卵泡,可見卵巢內(nèi)多個(gè)小卵泡。血瘀則血脈不通,胞宮閉塞,可引起月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等,血瘀又可加重痰濕、氣郁,導(dǎo)致卵泡無法正常排出,卵泡閉鎖。

    2.3 痰與PCOS 《丹溪心法》云:“肥盛婦人……經(jīng)水不調(diào),不能成胎?!庇纱丝梢?,外形肥胖的女性出現(xiàn)月經(jīng)紊亂多由痰濕壅盛、體脂堆積所致,而PCOS患者大多體型偏胖甚至肥胖。若素體脾虛或飲食不節(jié),損傷脾氣,脾失運(yùn)化,水精不能正常輸布,聚而成痰停于體內(nèi)則形體肥胖;痰濕困阻胞宮,血脈閉塞,則表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等;濕性黏滯,痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出,卵泡閉鎖;痰濕內(nèi)蘊(yùn),血行不暢,日久成瘀,痰瘀互結(jié),勢必成癥積之癥,即卵巢皮質(zhì)增厚,卵巢增大[4]。

    2.4 郁與PCOS PCOS的病機(jī)多以氣郁、血郁、痰郁為要,其中又以氣郁為先。《傅青主女科》云:“女子多郁,柔肝為要。”女子素多抑郁,加之當(dāng)代社會壓力的增大,特別是女性需要面對家庭、工作的雙重壓力,更容易情志抑郁。而外形肥胖以及高雄激素血癥導(dǎo)致的多毛、痤瘡、脫發(fā)等會讓PCOS患者產(chǎn)生自卑、焦慮等消極情緒,加重情志抑郁。情志不暢則肝氣郁結(jié),疏泄失職,導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻,無法按時(shí)充盈于胞宮,則出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)等。卵泡的發(fā)育及正常排卵不僅取決于腎精、腎氣的充足,還有賴于氣機(jī)的調(diào)暢。輸卵管存在蠕動、張合、撫壓、揉按和吸拉五種活動形式,不僅可增加卵巢的血供從而為卵泡生長發(fā)育提供養(yǎng)分,還可為卵泡的移動提供動力[8]。以象比類,輸卵管為管狀器官,當(dāng)以“通”為用。若氣機(jī)不暢,則輸卵管的五種功能活動無法正常運(yùn)行,從而導(dǎo)致卵泡發(fā)育遲緩,卵泡無法正常排出。

    綜上所述,PCOS的產(chǎn)生與氣血痰郁的聯(lián)系緊密,且氣血痰郁常相兼為病。

    3 氣血痰郁與PCOS的治療

    3.1 補(bǔ)氣養(yǎng)血,促進(jìn)卵泡發(fā)育 腎氣不足貫穿于PCOS的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程,故補(bǔ)益腎氣是本病的治療總則。卵泡發(fā)育遲緩多責(zé)之氣血虧虛,卵泡的發(fā)育乏源,因此脾胃之氣對PCOS的治療起著尤其重要的作用,一方面,脾胃為氣血生化之源,脾虛則氣血皆虛;另一方面,脾胃是人體全身氣機(jī)升降出入的樞紐,對氣機(jī)的調(diào)暢起著重要的作用,脾虛則氣滯。因此不論是氣虛還是氣滯,朱丹溪都極其注重脾胃之氣的調(diào)護(hù)[9]。卵子能否發(fā)育成熟有賴于腎精、腎氣是否充盛,而脾胃運(yùn)化所化生的水谷之精不斷充養(yǎng)二者,故應(yīng)在補(bǔ)腎藥中加入少量補(bǔ)脾藥,以后天補(bǔ)先天,促進(jìn)卵子生長發(fā)育為成熟卵泡。補(bǔ)血可充養(yǎng)腎精、濡養(yǎng)腎氣從而促進(jìn)卵泡生長發(fā)育,故針對卵泡發(fā)育遲緩者應(yīng)適當(dāng)加入養(yǎng)血藥。

    3.2 理氣活血,促進(jìn)優(yōu)勢卵泡排出 卵泡難以排出可分為氣虛無力推動卵泡運(yùn)動及氣血運(yùn)行不暢阻滯卵泡運(yùn)動兩種。氣虛無力推動卵泡運(yùn)動與卵泡發(fā)育遲緩治療相同。PCOS的發(fā)病與情志因素密切相關(guān),情志不暢首先責(zé)之于肝,卵子的正常排出有賴于氣機(jī)的通暢及肝的正常疏泄,因此疏肝理氣也是PCOS的重要治法之一。朱丹溪治氣滯多隨證加入枳殼、木香、烏藥等[9]。卵子的正常排出有賴于腎陽氣的推動與溫煦作用,故對于沒有明顯火郁證候的患者可加入少量枳殼、烏藥等性溫類理氣藥物以促進(jìn)卵泡的排出。氣滯與血瘀常相兼為病,理氣的同時(shí)應(yīng)稍加以活血的藥物,有助于改善卵巢周圍血供,為卵泡移動提供動力,使成熟卵泡排出[10]。濕性黏滯,痰濕內(nèi)阻則卵泡難以排出,針對痰濕型PCOS還應(yīng)注重化痰藥物的使用。

    3.3 化痰祛瘀,改善卵巢增大 PCOS的排卵障礙以及卵巢增大主要與痰瘀互結(jié)有關(guān),故針對PCOS患者的治療注重化痰和活血藥物的運(yùn)用,則成熟的卵子易于突破卵巢表層從而正常排卵。有研究[11]表明燥濕化痰中藥可有效改善PCOS患者的卵巢黃素化顆粒細(xì)胞中與胰島素抵抗相關(guān)的胰島素受體底物1(IRS-1)的轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙,而IRS-1與顆粒細(xì)胞的過度增生以及卵泡壁增厚密切相關(guān),從而改善排卵障礙及卵巢增大的情況。有學(xué)者證實(shí)PCOS患者大多具有卵巢纖維化特征,即卵巢皮質(zhì)增厚[12]。而現(xiàn)代研究證實(shí)祛痰化瘀藥可抑制PCOS大鼠卵泡膜細(xì)胞及間質(zhì)細(xì)胞中與組織器官的纖維化相關(guān)因子的表達(dá),從而改善卵巢纖維化[13]。

    4 病案舉隅

    患者劉某,19歲,于2020年8月19日初診。主訴:月經(jīng)周期不規(guī)律2年,停經(jīng)4月余,否認(rèn)性生活史?;颊咦栽V14歲初潮,近2年來月經(jīng)周期不規(guī)律,7/30~90天,LMP:4月7日,量色可,有少許血塊,無痛經(jīng);7月20日出現(xiàn)陰道流血,量少,呈點(diǎn)滴狀,色褐,3天干凈,無腹痛;8月13日出現(xiàn)水樣分泌物,4天干凈?,F(xiàn)癥見:面部痤瘡,多毛,納可,夜寐欠佳,平時(shí)學(xué)習(xí)壓力較大,熬夜,大小便正常。舌暗紅,苔薄白,脈弦細(xì)。婦科經(jīng)直腸彩超:內(nèi)膜厚約11.3 mm,回聲不均勻,夾有小液暗區(qū),宮腔形態(tài)改變:疑不完全性縱隔子宮?右卵巢多囊樣改變,盆腔積液。性激素7項(xiàng):血人絨毛膜促性腺激素<1.2 mIU/mL、卵泡刺激素3.62 mIU/mL、促黃體生成素10.77 mIU/mL、雌二醇105 Pg/mL、泌乳素15.97 ng/mL、孕酮9.0 ng/mL、睪酮1.01 nmol/L。西醫(yī)診斷:PCOS;中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期之腎虛血瘀證。方以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減。處方:當(dāng)歸、赤芍、熟地黃、牛膝、醋香附、醋莪術(shù)、澤蘭各10 g,益母草、雞血藤各15 g,川芎、甘草各5 g。7付,水煎服,日1付,分2次服用。并予以益母草分散片(生產(chǎn)廠家:浙江維康藥業(yè)股份有限公司;批號:國藥準(zhǔn)字Z20090890)配合治療,口服,3片/次,1日2次。囑患者月經(jīng)干凈后復(fù)診,必須調(diào)整生活方式,忌甜食、油膩之品,不熬夜,堅(jiān)持有氧運(yùn)動4~5次/周,30分鐘/次。

    2020年9月9日二診:LMP:8月31日,7天干凈,量較多,色暗紅,少許血塊。現(xiàn)癥見:面部痤瘡,納可,口干,夜寐欠佳,二便調(diào)。舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷:PCOS;中醫(yī)診斷:月經(jīng)后期之肝經(jīng)郁熱證。方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減。處方:醋柴胡、當(dāng)歸、牡丹皮、玄參、石斛、桑椹、覆盆子、荔枝核、桔梗、澤蘭、鹽澤瀉各10g,南沙參、菟絲子各15g,炒梔子、蓮子心、甘草各5g。14付。并配合婦科再造膠囊(生產(chǎn)廠家:貴州漢方藥業(yè)有限公司,批號:國藥準(zhǔn)字Z20050639)配合治療,口服,每次6粒,每日2次。

    2020年10月19日三診:LMP:10月4日,量色可,偶夾小血塊?,F(xiàn)癥見:面部痤瘡好轉(zhuǎn),納可,夜寐尚可,二便調(diào)。舌紅,苔薄白,脈弦細(xì)?;颊咴陆?jīng)現(xiàn)已規(guī)律來潮,治療有效,繼續(xù)予原方14付。后3月患者未就診,電話隨診患者訴近3月月經(jīng)已規(guī)律,維持在30~35天。

    按語:患者因月經(jīng)紊亂就診,有高雄激素血癥的臨床表現(xiàn),完善檢查示LH/FSH=2.9>2,婦科彩超示右卵巢內(nèi)可見12個(gè)以上小卵泡,可診斷為多囊卵巢綜合征。因患者就診時(shí)查P=10>5 ng/mL,提示有排卵,加之婦科彩超示內(nèi)膜達(dá)到11.3 mm,較厚夾有小液暗區(qū),估計(jì)患者月經(jīng)將要來潮,結(jié)合其舌脈可辨證為腎虛血瘀證,治以補(bǔ)益氣血,因勢利導(dǎo),助經(jīng)血下泄,予以自擬方調(diào)經(jīng)四物湯加減,并配合益母草分散片活血調(diào)經(jīng)。二診患者月經(jīng)已來潮,處于經(jīng)后期,此時(shí)應(yīng)采用補(bǔ)腎益精以助養(yǎng)卵泡,促使優(yōu)勢卵泡形成為主,根據(jù)患者壓力較大,口干,失眠及舌脈可辨證為肝經(jīng)郁熱證,治以疏肝瀉火、補(bǔ)腎調(diào)經(jīng),方以丹梔逍遙散合六味地黃湯加減,配合婦科再造膠囊養(yǎng)血調(diào)經(jīng)、補(bǔ)益肝腎。三診患者月經(jīng)已規(guī)律來潮,面部痤瘡好轉(zhuǎn),治療有效,故守原方繼續(xù)治療。藥物治療的同時(shí)更注意生活方式的改變,故治療3個(gè)月后月經(jīng)可規(guī)律來潮。

    5 小結(jié)

    氣血痰郁學(xué)說是朱丹溪從長期臨床實(shí)踐中凝練的理論,常用于治療各種難治疾病。中醫(yī)各家學(xué)派對PCOS的病機(jī)分析離不開氣、血、痰、郁四個(gè)方面,對PCOS的治療也常圍繞此四個(gè)方面辨證施治,臨床治療效果顯著,故以氣血痰郁為綱論治PCOS具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

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