我國(guó)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

晏 超，楊勝歡，黎 靜，李永紅

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《國(guó)民營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃(2017—2030年)》從國(guó)家政策層面確立了營(yíng)養(yǎng)在健康中國(guó)建設(shè)中的重要作用[1-2]。營(yíng)養(yǎng)不良[3]即能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙造成的營(yíng)養(yǎng)不足，通常也稱為蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition,PEM)，是腫瘤病人常見的營(yíng)養(yǎng)問題。有研究顯示，腫瘤病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的比例為32%～88%[4]。對(duì)于腫瘤病人而言，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)伴隨其疾病全程，定期的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估及必要的營(yíng)養(yǎng)治療在腫瘤治療的過程中起著極其重要的作用。腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況與疾病治療和預(yù)后有著重要的關(guān)系。營(yíng)養(yǎng)不足會(huì)導(dǎo)致腫瘤性營(yíng)養(yǎng)不良或病情加重,從而對(duì)臨床結(jié)局產(chǎn)生消極影響,而對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的病人給予營(yíng)養(yǎng)治療可改善其疾病預(yù)后[5-6]。對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)干預(yù)首先要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估[7]，不同方法和指標(biāo)評(píng)估出的結(jié)果可能存在一定差異[8-9]。本研究綜述國(guó)內(nèi)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表基本信息和臨床應(yīng)用情況，分析各量表優(yōu)勢(shì)與不足，為護(hù)理人員合理選擇量表提供依據(jù)。

1 我國(guó)腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

國(guó)內(nèi)指南及相關(guān)研究推薦對(duì)腫瘤病人化療前、中、后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理[5,10]，營(yíng)養(yǎng)管理前應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂營(yíng)養(yǎng)管理方案。我國(guó)腫瘤病人化療期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表比較常用的有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening,NRS 2002)、病人主觀整體評(píng)估(Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment,PG-SGA)、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(Geriatric Nutritional Risk Index,GNRI)、腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(Nutritional Risk Assessment Scale for Cancer Patients)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini Nutritional Assessment,MNA)等。

1.1 NRS 2002

1.1.1 工具簡(jiǎn)介 該量表內(nèi)容包括初篩和終篩，初篩是從病人體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、飲食情況、疾病嚴(yán)重程度等多個(gè)維度進(jìn)行調(diào)查，終篩包括年齡(年齡≤70歲計(jì)0分，>70歲計(jì)1分)、營(yíng)養(yǎng)不良程度、疾病嚴(yán)重程度。該量表將營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估劃分為0～3分4個(gè)層次，總分<3分為無營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)；總分≥3分為營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)或存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。該量表被大量應(yīng)用于國(guó)內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中，被歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ESPEN)推薦為住院病人最常使用的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。該量表是唯一進(jìn)行了128項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究的評(píng)估工具，被證實(shí)具有良好信效度[11-12]。優(yōu)點(diǎn)是能反映被測(cè)者近期的、急性的、動(dòng)態(tài)的營(yíng)養(yǎng)狀況改變，簡(jiǎn)單易行，但缺點(diǎn)是當(dāng)病人淋巴水腫、胸腔積液、腹腔積液、臥床等影響體質(zhì)量的測(cè)量及病人長(zhǎng)期臥床或意識(shí)不清時(shí)，使用該量表常常受限，大多用于篩查出存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤病人[13-16]。

1.1.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 NRS 2002在國(guó)內(nèi)研究中被用于腫瘤病人(消化道腫瘤[17]、婦科腫瘤[18]等)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，也被用于非腫瘤病人(2型糖尿病[19]、胰腺炎[20]、慢性腎病病人[21]等)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。NRS 2002也有缺點(diǎn)，病人水腫、體內(nèi)積液時(shí)能影響體質(zhì)量的測(cè)量，國(guó)外研究在惡性腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查中增加握力測(cè)量，效果明顯。在國(guó)內(nèi)盧婷等[22]研究顯示握力測(cè)量可以彌補(bǔ)NRS 2002缺陷。因此，在后續(xù)研究中應(yīng)將握力與NRS 2002聯(lián)合應(yīng)用，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性及廣泛性。

1.2 PG-SGA

1.2.1 工具簡(jiǎn)介 該量表由美國(guó)人Ottery在1994年根據(jù)SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表校正而來，是專門為腫瘤病人設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具[23]。該工具由兩部分組成，即病人自我評(píng)估及醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，具體內(nèi)容包括體質(zhì)量、飲食攝入情況、臨床癥狀、活動(dòng)和身體功能、疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查7個(gè)方面，前4個(gè)方面由病人自評(píng)，后3個(gè)方面由醫(yī)務(wù)人員測(cè)評(píng)，能較為全面地反映病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，還能從定性及定量?jī)煞矫娼o予評(píng)估[13-15]。相較于NRS 2002，PG-SGA更側(cè)重于發(fā)現(xiàn)慢性營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改變，更適用于測(cè)量腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，并能對(duì)制訂抗腫瘤治療方案提供一定參考，但量表涉及的內(nèi)容較多，操作復(fù)雜，花費(fèi)時(shí)間較長(zhǎng)。

1.2.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)研究對(duì)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查大多使用PG-SGA。較早時(shí)期該工具常被用于評(píng)估患食管癌[24]的住院病人，但近5年也被用于其他腫瘤病人，包括口腔癌[25]、胃癌術(shù)后[26]等病人。但該工具部分條目涉及主觀判斷，測(cè)評(píng)人員應(yīng)經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)后對(duì)病人進(jìn)行測(cè)評(píng)，避免研究過程中主觀判斷對(duì)研究造成偏差。

1.3 GNRI

1.3.1 工具簡(jiǎn)介 GNRI是能客觀評(píng)價(jià)老年病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)較有效的工具[27]，是基于身高、體質(zhì)量及血清白蛋白3個(gè)維度的客觀評(píng)估工具，主要用于早期評(píng)估老年病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[28]。有研究表明，老年病人營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥與病人生存時(shí)間相關(guān)[29]。Kushiyama等[30]研究表明，GNRI是一個(gè)預(yù)測(cè)惡性腫瘤病人預(yù)后的有力指標(biāo)，評(píng)分較低時(shí)常提示病人有較多不良預(yù)后，其優(yōu)點(diǎn)為操作簡(jiǎn)單、計(jì)算迅速、節(jié)約時(shí)間成本。

1.3.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，GNRI多被用于老年食管癌[31]病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，也被用于胃腸道惡性腫瘤[32]、老年肝癌術(shù)后[33]、胰腺導(dǎo)管癌術(shù)前[34]、淋巴瘤[35]等病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的測(cè)評(píng)中。GNRI使用簡(jiǎn)單，被廣泛用于老年住院病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，預(yù)測(cè)其病程中營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥，且法國(guó)國(guó)家營(yíng)養(yǎng)和健康機(jī)構(gòu)(French Programme National Nutrition Santé,PNNS)推薦采用該工具評(píng)估住院成人病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表

1.4.1 工具簡(jiǎn)介 由我國(guó)張旭[36]自主研發(fā)的腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表包括病人病史、代謝需求、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查4個(gè)維度共12個(gè)條目，能區(qū)分腫瘤病人是否發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，同時(shí)能辨別腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)不良情況的嚴(yán)重程度，為臨床病人的營(yíng)養(yǎng)護(hù)理提供參考依據(jù)。本量表的信效度良好，量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.869，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.812～0.886，量表重測(cè)信度為0.850。該工具營(yíng)養(yǎng)狀況嚴(yán)重程度劃分與PG-SGA類似。

1.4.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 由于該量表研制發(fā)表較新，臨床少見用該量表對(duì)腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。該工具信效度較好，應(yīng)在后續(xù)研究中與較成熟的NRS 2002及PG-SGA做營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)比研究，研究該工具與病人客觀指標(biāo)、臨床結(jié)局相關(guān)性是否較強(qiáng)，敏感度是否較高。若該工具臨床實(shí)用性較好，應(yīng)積極向臨床推廣。

1.5 MNA

1.5.1 工具簡(jiǎn)介 MNA起源于法國(guó)與新墨西哥大學(xué)、美國(guó)和瑞士雀巢研發(fā)中心的1項(xiàng)臨床營(yíng)養(yǎng)合作項(xiàng)目，是Guigoz等[37]于1994年公開發(fā)表的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。該工具由4個(gè)維度18項(xiàng)調(diào)查問題組成，敏感度較NRS 2002更高，國(guó)際上推薦用此工具評(píng)估老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)及健康狀況。MNA包括體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、整體評(píng)定、膳食問卷、主觀評(píng)定4個(gè)部分，量表總分30分，得分≥24.0分者視為營(yíng)養(yǎng)正常，17.0～23.5分者存在營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，<17.0分者為營(yíng)養(yǎng)不良。由于此工具的復(fù)雜性，在2001年被簡(jiǎn)化為微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定精法[38](Short Form of Mini Nutritional Assessment,MNA-SF)，與MNA具有一定相關(guān)性，MNA-SF可用于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。

1.5.2 臨床應(yīng)用進(jìn)展 MNA在我國(guó)多被用于老年病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，國(guó)內(nèi)研究運(yùn)用MNA調(diào)查老年大腸癌病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)及狀況[39]，發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)狀況是大腸癌病人生存質(zhì)量的影響因素。國(guó)內(nèi)學(xué)者武悅等[40]研究顯示，NRS 2002和MNA-SF與客觀指標(biāo)有一定一致性，但兩個(gè)篩查量表側(cè)重點(diǎn)不同。NRS 2002篩查陽性率最高，敏感度較MNA-SF高，更適合作為化療病人的營(yíng)養(yǎng)篩查指標(biāo)。但國(guó)內(nèi)MNA還被用于老年慢性腎病病人[41]、腦卒中后吞咽障礙病人[42]、老年慢性心力衰竭[43]病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。雖然該工具已被大量用于老年人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)查，但應(yīng)用于腫瘤病人需要更多前瞻性研究。

2 小結(jié)

綜上所述，目前我國(guó)腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查大多選擇國(guó)外量表NRS 2002，我國(guó)學(xué)者也獨(dú)立研發(fā)了腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但臨床使用率低。腫瘤病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理的第一步就是營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，病人住院期間建立以護(hù)士為主導(dǎo)地位，安全、經(jīng)濟(jì)、有效的多學(xué)科腫瘤營(yíng)養(yǎng)治療小組，實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)早期對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，結(jié)合病人實(shí)際情況，遵循循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，選擇合適且符合病人當(dāng)前狀態(tài)的篩查工具，顯得尤其重要，可為我國(guó)后續(xù)制訂動(dòng)態(tài)化、規(guī)范化、信息化、個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案提供依據(jù)。

3 局限性與展望

本研究?jī)H綜述了適應(yīng)國(guó)內(nèi)國(guó)情及文化的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，未對(duì)國(guó)外未漢化的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表進(jìn)行總結(jié)。雖然國(guó)內(nèi)已經(jīng)編制了腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，但該量表缺乏大量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其信效度及適用性，提示未來研究中應(yīng)對(duì)國(guó)內(nèi)特異性量表進(jìn)行大量預(yù)試驗(yàn)，甚至可在聯(lián)合病人握力等獨(dú)立影響因素基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)檢出率及準(zhǔn)確率。