經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)治療主動(dòng)脈瓣狹窄應(yīng)用進(jìn)展

許富康， 何益平， 郭航遠(yuǎn)， 彭 放

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）是將組裝好的人工主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入到主動(dòng)脈根部并替代原有主動(dòng)脈瓣，在功能上完成主動(dòng)脈瓣置換，主要應(yīng)用于主動(dòng)脈瓣狹窄（aortic stenosis，AS）患者［1］，亦有在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者應(yīng)用［2］。TAVR是目前心血管介入治療的重要前沿技術(shù)。隨著臨床研究和實(shí)踐不斷深入，出現(xiàn)了不同類型的人工瓣膜［3-5］、不同手術(shù)入路選擇的創(chuàng)新［6-10］，不斷完善術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理方案［11］，使得治療效果不斷提高［12］，同時(shí)具有較好的性價(jià)比［13-14］。臨床實(shí)踐中對(duì)患者治療過程和效果進(jìn)行總結(jié)分析，有助于不斷提高臨床理論水平和技術(shù)。本文就TAVR在AS患者中應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。

1 AS

AS主要由風(fēng)濕熱后遺癥、先天性主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)異常或老年性主動(dòng)脈瓣退變、鈣化等引起，導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣開放受限。風(fēng)濕性心臟病是引起主動(dòng)脈瓣病變的重要原因，隨著我國老齡化進(jìn)程，主動(dòng)脈瓣退變、鈣化等引起的AS患者逐漸增加，是老年患者心力衰竭、住院等重要原因。作為一種漸進(jìn)性疾病，AS疾病終末期將會(huì)出現(xiàn)左心室流出道阻塞，導(dǎo)致心臟搏出量減少、運(yùn)動(dòng)能力下降、心力衰竭和心血管原因死亡等。

AS在歐洲心臟瓣膜病中最為常見，發(fā)病率隨著年齡增長逐漸增高，≥65歲人群中約占2%，≥85歲人群中約占4%［15］。我國尚無AS確切流行病學(xué)數(shù)據(jù)。Gao等［16］報(bào)道一項(xiàng)單中心調(diào)查分析，結(jié)果顯示2010年1月至2015年12月139 496例接受超聲心動(dòng)圖檢查患者中，嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全、二尖瓣狹窄、AS、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全檢出率分別為0.68%、0.38%、0.28%、0.27%。

盡管無癥狀A(yù)S不增加病死率，但出現(xiàn)癥狀2年后病死率高于50%。由于老年AS患者多體質(zhì)弱，對(duì)外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（surgical aortic valve replacement，SAVR）耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)大，而采取創(chuàng)傷小的TAVR成為一種重要選擇。

2 TAVR

2002年，法國Cribier等［1］開展首例人類TAVR治療，隨后TAVR開始在世界范圍內(nèi)進(jìn)入臨床研究，獲得了眾多臨床數(shù)據(jù)，在患者選擇、介入入路、瓣膜類型等方面不斷取得進(jìn)展，豐富了治療方案和技術(shù)。

2.1 患者選擇

AS患者多伴有心功能減退，接受SAVR治療創(chuàng)傷大、耐受性差，因此風(fēng)險(xiǎn)大。TAVR作為新近發(fā)展起來的技術(shù)，起初選擇的是SAVR高危AS患者。隨著臨床研究進(jìn)展，對(duì)SAVR中危、低危AS患者行TAVR亦取得了較好療效。在高危AS患者中，5年研究結(jié)果顯示行TAVR和SAVR術(shù)后患者中位生存率和腦梗死發(fā)生率相似，而瓣膜退化和再手術(shù)干預(yù)并不常見［17］。TAVR對(duì)患者初始健康狀況有很大改善，在術(shù)后3年隨訪中得以維持；盡管這一人群晚期病死率很高，但研究結(jié)果表明，TAVR為存活患者提供了實(shí)質(zhì)和持久的健康狀況改善［18］。研究發(fā)現(xiàn)，TAVR入路與每搏量指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）狀態(tài)存在顯著交互作用，LVEF或每搏量指數(shù)降低時(shí)，無論是何種TAVR入路，預(yù)后與SAVR相比相似。LVEF或每搏量指數(shù)保留的患者中，TAVR預(yù)后比SAVR更好［19］，且自擴(kuò)張瓣膜TAVR與SAVR相比更為有利［20］。

在中危AS患者中，行TAVR與SAVR患者術(shù)后5年隨訪顯示，兩組間死亡、致殘性腦卒中發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［21］。SAPIEN臨床研究中中危AS患者TAVR治療與SAVR相比，有較低死亡、腦卒中、主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率，傾向性評(píng)分分析表明TAVR綜合療效明顯優(yōu)于SAVR，提示TAVR可能是中危AS患者首選治療方案［22］。有研究通過2年隨訪發(fā)現(xiàn)，TAVR和SAVR均能顯著改善中危AS患者健康狀況；認(rèn)為TAVR對(duì)早期健康狀況的改善更大，但僅限于股動(dòng)脈入路治療患者［23］。

在低危AS患者中，30例患者行TAVR結(jié)果顯示術(shù)后30 d病死率，腦卒中、心肌梗死、瓣周漏發(fā)生率及起搏器植入比例均較低［24］。有研究發(fā)現(xiàn)，低危AS患者主動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張型瓣膜置換后1年內(nèi)死亡、腦卒中、再入院等復(fù)合終點(diǎn)均較SAVR低［25］。采用自擴(kuò)張瓣膜患者與SAVR患者相比亦不增加2年內(nèi)死亡、腦卒中等復(fù)合終點(diǎn)事件［26］。TAVR與SAVR相比，對(duì)患者早期和晚期健康狀況有顯著益處［27］。

隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累、手術(shù)設(shè)備操作越來越簡單及瓣膜型號(hào)越來越多，適合TAVR治療的AS患者逐漸增多［28］。

2.2 手術(shù)入路選擇

對(duì)于擬行TAVR患者，一般選擇股動(dòng)脈入路。但對(duì)于股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈等血管嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、鈣化、狹窄和迂曲不能通過患者，臨床研究證實(shí)亦可選擇頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈、心尖入路等。股動(dòng)脈入路TAVR（TF-TAVR）是AS患者常規(guī)選擇手術(shù)入路［29］。一項(xiàng)關(guān)于低流速、低跨瓣壓差A(yù)S患者大型前瞻性觀察研究顯示，早期TAVR對(duì)經(jīng)典低流速和反常低流速患者的生存率有很大益處，這種獲益似乎延伸到不嚴(yán)重AS亞組，TF-TAVR與SAVR相比，可能是這些患者最佳治療策略［6］。

臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，直接心尖入路TAVR在技術(shù)上是安全有效的，且放射輻射、手術(shù)時(shí)間更短，這是經(jīng)皮穿刺入路外另一方法，可減少微栓塞形成［7］。SAVI注冊(cè)研究證實(shí)，采用ACURATE-TATM裝置經(jīng)心尖入路TAVR治療AS患者安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，近期和1年內(nèi)療效穩(wěn)定，SAVI-1研究和SAVI-2研究結(jié)果相似［8］。

頸動(dòng)脈入路對(duì)于不適合股動(dòng)脈入路患者是另一TAVR入路選擇［9］。Kirker等［30］研究顯示，頸動(dòng)脈入路TAVR患者術(shù)后無院內(nèi)腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作或心肌梗死發(fā)生，住院病死率與股動(dòng)脈入路患者相同；盡管心尖入路患者住院病死率顯著較高，但30 d病死率較低，頸動(dòng)脈入路患者與之相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)15項(xiàng)非隨機(jī)研究的系統(tǒng)分析顯示，頸動(dòng)脈入路具有較高的手術(shù)成功率，腦卒中和起搏器植入率低，30 d和1年病死率低；與主動(dòng)脈入路（主動(dòng)脈？）相比30 d病死率顯著較低［31］。

鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈入路是另一選擇。Anselmi等［10］對(duì)連續(xù)15例接受CoreValve Evolut R瓣鎖骨下動(dòng)脈入路TAVR治療患者研究分析顯示，直接將無鞘14 F輸送系統(tǒng)引入動(dòng)脈，手術(shù)均獲成功；術(shù)后（1.66±0.89）h拔管，血紅蛋白下降（6.40±2.80）g/L，無并發(fā)癥發(fā)生，患者可早期活動(dòng)；住院時(shí)間為（4.53±1.24）d，11例患者出院回家，4例接受康復(fù)治療。另一研究顯示，鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈動(dòng)脈入路TAVR術(shù)后主要發(fā)病率和病死率與TF-TAVR相當(dāng)［32］。與TFTAVR相比，鎖骨下動(dòng)脈入路不僅是股動(dòng)脈入路的替代入路，而且應(yīng)用于某些有股動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)增加患者可能更佳。一項(xiàng)對(duì)2006年1月至2017年1月TAVR治療癥狀性AS患者的研究分析顯示，鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈入路患者手術(shù)成功率、30 d腦卒中發(fā)生率、植入新起搏器必要性、主要血管并發(fā)癥發(fā)生率、1年病死率及急性腎損傷需要透析等6項(xiàng)指標(biāo)與股動(dòng)脈入路患者相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33］。經(jīng)鎖骨下動(dòng)脈入路和頸動(dòng)脈入路具有相似的安全性和有效性，兩組患者住院期或30 d病死率、腦卒中或血管并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［34］。因此，鎖骨下動(dòng)脈/腋動(dòng)脈入路可作為TAVR首選的二級(jí)入路，因?yàn)樗峁┝伺cTF-TAVR相當(dāng)?shù)某绦蚝团R床結(jié)果，并適用于大多數(shù)非股動(dòng)脈入路候選患者。

2.3 人工瓣膜類型選擇

將瓣膜牢牢固定在瓣環(huán)結(jié)構(gòu)上而不出現(xiàn)并發(fā)癥是TAVR術(shù)的理想結(jié)果。隨著臨床TAVR需要，出現(xiàn)了自擴(kuò)張瓣膜、機(jī)械擴(kuò)張瓣膜和球囊擴(kuò)張瓣膜，它們有著不同的原理和操作流程，亦有不同的療效特點(diǎn)。自擴(kuò)張瓣膜的出現(xiàn)減少了球囊擴(kuò)張操作過程，從而減少手術(shù)時(shí)間、放射暴露時(shí)間、提升心率時(shí)間，減少對(duì)患者的影響。對(duì)一款CoreValve自擴(kuò)張生物瓣膜研究發(fā)現(xiàn)，其用于治療嚴(yán)重AS患者安全有效［3］。另一款Centera-EU自擴(kuò)張瓣膜臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，術(shù)后30 d內(nèi)安全有效，病死率低，血流動(dòng)力學(xué)顯著改善，不良事件發(fā)生率低，尤其是植入永久起搏器后不良事件發(fā)生率低［35］。自擴(kuò)張CoreValve瓣膜術(shù)后2年全因病死率、總病死率或致殘性腦卒中發(fā)生率與機(jī)械擴(kuò)張Lotus瓣膜相比相似，在瓣膜血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成和永久起搏器植入方面占有優(yōu)勢(shì)，但在腦卒中失能、功能分級(jí)、瓣膜移位和瓣周漏方面，機(jī)械擴(kuò)張Lotus瓣膜占有優(yōu)勢(shì)［36］。新一代自擴(kuò)張瓣膜臨床應(yīng)用顯示，其與球囊擴(kuò)張瓣膜相比有較高的瓣膜反流、較長的住院時(shí)間和較高的2年病死率，這些數(shù)據(jù)強(qiáng)烈支持對(duì)新一代自擴(kuò)張瓣膜和球囊擴(kuò)張瓣膜進(jìn)行進(jìn)一步隨機(jī)對(duì)照研究［37］。

AS高?；颊咧袘?yīng)用機(jī)械擴(kuò)張瓣膜與自擴(kuò)張瓣膜相比并未導(dǎo)致主要安全性終點(diǎn)或主要有效性終點(diǎn)結(jié)果較差，提示機(jī)械擴(kuò)張瓣膜可能是高危患者TAVR治療的有益輔助手段［4］。

球囊擴(kuò)張瓣膜應(yīng)用旨在預(yù)擴(kuò)張主動(dòng)脈瓣區(qū)，然后在選定位置擴(kuò)張瓣膜支架而植入瓣膜。臨床研究發(fā)現(xiàn)，直接、無球囊預(yù)擴(kuò)張經(jīng)導(dǎo)管植入的球囊并擴(kuò)張瓣膜并不劣于預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚恚c新一代球囊擴(kuò)張瓣膜相比亦無明顯差異［5］。但三代球囊擴(kuò)張瓣膜在釋放區(qū)嚴(yán)重鈣化，尤其是左心室流出道嚴(yán)重鈣化患者中的成功率低，預(yù)擴(kuò)張球囊延長這一過程，但不改善介入瓣膜表現(xiàn)，因此遇到此類患者時(shí)需謹(jǐn)慎選擇和操作［38］。CHOICE臨床試驗(yàn)研究5年隨訪結(jié)果顯示，早期球囊擴(kuò)張瓣膜和自擴(kuò)張瓣膜TF-TAVR術(shù)后5年內(nèi)均有半數(shù)患者病死，但兩組全因病死率、心血管病死率、腦卒中發(fā)生率、因心力衰竭再入院率以及瓣周漏、瓣膜血栓并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生物瓣膜失敗率均較低且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不足2%病例中記錄到瓣膜結(jié)構(gòu)退化，中度或嚴(yán)重瓣膜結(jié)構(gòu)惡化，且更常發(fā)生在球囊擴(kuò)張瓣膜，自擴(kuò)張瓣膜的正向血流動(dòng)力學(xué)改善更明顯［39］。

2.4 術(shù)后抗栓策略

腦卒中是TAVR術(shù)后患者常見并發(fā)癥，術(shù)后采取何種預(yù)防措施是重要考量。研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后對(duì)無抗凝指征患者單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林治療具有更大的安全效益，與應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的瓣膜功能相似，較聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷的出血風(fēng)險(xiǎn)、復(fù)合出血及栓塞事件發(fā)生率低，降低嚴(yán)重事件發(fā)生而不增加心肌梗死、腦卒中發(fā)生［40-42］。這些結(jié)果表明，TAVR術(shù)后患者單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林抗栓治療是一種可接受的方案。

單獨(dú)應(yīng)用氯吡格雷患者血管并發(fā)癥發(fā)生率與未負(fù)荷患者相比更高，其他臨床事件發(fā)生率相似［43］。同時(shí)，應(yīng)用氯吡格雷患者相當(dāng)多存在高血小板反應(yīng)性，替卡格雷能達(dá)到更好更快的效果，為這些患者提供持續(xù)的高血小板反應(yīng)性抑制［44］。

有抗凝指征患者抗血小板加或不加抗凝治療與TAVR術(shù)后2年腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，這與該人群多因素腦卒中機(jī)制有關(guān)［45］。選擇新型口服抗凝藥利伐沙班10 mg/d治療，比抗血小板治療增加死亡和血栓事件風(fēng)險(xiǎn)［46］。盡管TAVR術(shù)后利伐沙班治療與傳統(tǒng)阿司匹林治療相比可減少瓣膜活動(dòng)異常，但有研究顯示利伐沙班與阿司匹林相比增加病死率、栓塞事件發(fā)生率和大出血風(fēng)險(xiǎn)［47］。

3 TAVR術(shù)后并發(fā)癥及其處理

TVAR術(shù)治療成功與否的重要方面是認(rèn)識(shí)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并減少其發(fā)生。

3.1 腦栓塞

腦栓塞是TAVR主要并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)，AS患者近三分之二在TAVR期間發(fā)生腦栓塞［48］。尤其是早期腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)最高，且與1年病死率增加有關(guān)［11］。有隊(duì)列研究證實(shí)，TAVR術(shù)后患者大多發(fā)生腦梗死，1/5患者有可測(cè)量的神經(jīng)功能受損，1/3患者蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分下降，并強(qiáng)調(diào)減少TAVR期間腦損傷風(fēng)險(xiǎn)方法的必要性［49］。TAVR術(shù)中應(yīng)用改良栓塞預(yù)防裝置和更好的術(shù)中藥物保護(hù)措施，有助于減輕這種風(fēng)險(xiǎn)［11］。

3.2 房室傳導(dǎo)阻滯

由于瓣膜植入后對(duì)周圍心肌組織的影響，房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較高。范嘉祺等［50］研究發(fā)現(xiàn)，瓣膜植入后房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生高達(dá)30.56%，這可能與瓣膜大小及瓣膜植入深度相關(guān)。Lotus瓣膜植入時(shí)注意其大小和植入深度，有助于降低永久起搏器植入率，這在接受股動(dòng)脈入路Lotus瓣治療的嚴(yán)重AS患者中亦得到證實(shí)［51］。有研究顯示，先前存在的Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯及植入深度指標(biāo)是永久起搏器植入的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)慎放置瓣膜的重要性［52］。接受Edwards-Sapien 3瓣膜治療的癥狀性嚴(yán)重AS患者中，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯與術(shù)后永久起搏器植入率獨(dú)立相關(guān)，但植入深度、尺寸過大對(duì)永久起搏器植入無影響［53］。Edwards-Sapien瓣膜植入術(shù)后有相當(dāng)比例傳導(dǎo)異常在出院前得到改善，通常在24 h內(nèi)；慢性腎臟疾病與其持續(xù)存在和永久起搏器植入需要有關(guān)；順行入路增加新的室內(nèi)傳導(dǎo)延遲，包括左束支傳導(dǎo)阻滯風(fēng)險(xiǎn)［54］。這些研究結(jié)果顯示，選取不同瓣膜應(yīng)對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可采取不同應(yīng)對(duì)方案。

研究發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后同日出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯患者植入永久起搏器安全可行，減少囊袋血腫策略對(duì)于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者必不可少［55］。REPRISEⅢ臨床研究顯示，永久起搏器植入與嚴(yán)重的臨床預(yù)后不相關(guān)，大多數(shù)30 d植入永久起搏器與1年植入無區(qū)別；永久起搏器依賴或不依賴患者病死率、腦卒中發(fā)生率與未植入永久起搏器患者相似［56］。這些研究結(jié)果顯示，永久起搏器植入可根據(jù)臨床需要決定，不需考慮何時(shí)植入。

3.3 人工瓣膜心內(nèi)膜炎

TAVR術(shù)廣泛應(yīng)用及在AS低?；颊咧袘?yīng)用，使得了解瓣膜衰竭機(jī)制越來越重要。一大型TAVR臨床試驗(yàn)研究表明，人工瓣膜心內(nèi)膜炎在現(xiàn)代TAVR經(jīng)驗(yàn)中仍罕見，但往往是致命的，且TAVR術(shù)與SAVR術(shù)在人工瓣膜心內(nèi)膜炎發(fā)生率、預(yù)測(cè)因素或風(fēng)險(xiǎn)方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［57］。手術(shù)過程和介入手術(shù)用品嚴(yán)格滅菌、嚴(yán)格無菌操作，積極預(yù)防醫(yī)源性感染對(duì)預(yù)防本病有重要意義。對(duì)于已發(fā)生感染者給予有效抗生素治療，必要時(shí)行二次SAVR治療。

3.4 瓣周漏

減少瓣周漏，對(duì)于最大限度實(shí)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣功能非常重要。一代瓣膜應(yīng)用中瓣周漏是常見并發(fā)癥。中度以上瓣周漏在自擴(kuò)張CoreValve瓣膜可達(dá)16.0%，球囊擴(kuò)張式Sapient瓣膜為9.1%［58］。隨著采取防瓣周漏技術(shù)的新一代瓣膜開發(fā)并臨床應(yīng)用，該并發(fā)癥發(fā)生率越來越低［59］。瓣膜選擇過小、鈣化過于嚴(yán)重或巨大鈣化團(tuán)塊、瓣膜置入過淺或過深是瓣周漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素［58］。瓣膜植入后應(yīng)通過主動(dòng)脈根部造影、血流動(dòng)力學(xué)測(cè)定（可用主動(dòng)脈反流指數(shù)）、多普勒超聲等綜合評(píng)估瓣周漏程度、發(fā)生部位、血流動(dòng)力學(xué)影響；對(duì)于中度以上瓣周漏，應(yīng)盡量積極干預(yù)，可采用球囊后擴(kuò)張（瓣膜膨脹不全或貼合欠佳時(shí)）、再次置入瓣膜支架（瓣膜位置過高或過低時(shí)）、封堵器封堵瓣周漏等技術(shù)，嚴(yán)重患者需外科干預(yù)［60］。

3.5 冠狀動(dòng)脈阻塞

冠狀動(dòng)脈阻塞是TAVR少見（0.66%）卻是致命性并發(fā)癥［61］，也是術(shù)前影像學(xué)篩選重點(diǎn)及患者被排除行TAVR的主要原因之一。術(shù)前CT評(píng)估應(yīng)從瓣葉情況、主動(dòng)脈竇解剖及擬植入瓣膜特性等三方面綜合考慮，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)不合適患者應(yīng)避免行TAVR。術(shù)中選擇合適的球囊，在球囊擴(kuò)張的同時(shí)行主動(dòng)脈根部造影，觀察冠狀動(dòng)脈顯影情況，有助于進(jìn)一步評(píng)估冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于冠狀動(dòng)脈阻塞高風(fēng)險(xiǎn)患者，情況允許下宜選擇小一號(hào)瓣膜，植入適度深一些，可降低冠狀動(dòng)脈堵塞風(fēng)險(xiǎn)，但瓣周漏發(fā)生可能會(huì)增多；亦可采取冠狀動(dòng)脈保護(hù)策略，如在冠狀動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)絲、球囊或支架。術(shù)中若發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性或延遲性閉塞，可予急診冠狀動(dòng)脈介入或外科開胸行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)進(jìn)行補(bǔ)救。

3.6 其他并發(fā)癥

心房顫動(dòng)：TAVR術(shù)后發(fā)生率較高，超過三分之一TF-TAVR患者出現(xiàn)先前或新發(fā)心房顫動(dòng)，深入研究其預(yù)測(cè)因子有利于提高TAVR術(shù)后安全性；盡管心房顫動(dòng)患者基線并存疾病與非心房顫動(dòng)患者相比更高，但心房顫動(dòng)與調(diào)整后30 d預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)并不顯著相關(guān)［62］。BRAVO-3臨床試驗(yàn)研究顯示，無論各組抗凝策略如何，早期結(jié)果均相似［63］。

亞臨床小葉血栓形成：TAVR和SAVR術(shù)后常見，可由正常小葉血栓發(fā)展為較嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)的低衰減（hypo-attenuation affecting motion，HAM）情況。這種現(xiàn)象在瓣膜植入后會(huì)以不同時(shí)間間隔發(fā)展和消退。抗凝劑可能對(duì)低衰減瓣葉增厚（hypoattenuating leaflet thickening，HALT）的發(fā)展有保護(hù)作用，但HALT也可在無抗凝治療情況下消退［64］。

局部血管并發(fā)癥：主要包括入經(jīng)股動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈引起夾層、閉塞、破裂出血等，既往發(fā)生率可達(dá)16.7%［65］。隨著18 F及以下輸送系統(tǒng)應(yīng)用，該并發(fā)癥發(fā)生率降低至4.2%［66］。術(shù)前應(yīng)采用多層螺旋CT全面仔細(xì)評(píng)估入經(jīng)血管，選擇血管條件較好的入路，避免選擇內(nèi)徑過小、過于扭曲血管，避免粗暴操作。一旦出現(xiàn)血管并發(fā)癥，可采用外周血管球囊、外周覆膜支架等處理，必要時(shí)行血管外科手術(shù)。

心臟壓塞：發(fā)生率為1%～2%［67］。為了減少該并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)將加硬導(dǎo)絲頭端塑形呈圓圈狀，在球囊擴(kuò)張、進(jìn)輸送鞘管時(shí)固定好加硬導(dǎo)絲；直頭導(dǎo)絲進(jìn)入左心室時(shí)，應(yīng)避免用力過猛，引起主動(dòng)脈竇部或左心室穿孔。

主動(dòng)脈夾層、撕裂：是TAVR術(shù)致命并發(fā)癥。準(zhǔn)確測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小、勿使用過大的擴(kuò)張球囊，可減少這一并發(fā)癥發(fā)生。

4 術(shù)后康復(fù)治療

TAVR術(shù)后康復(fù)治療對(duì)加速患者恢復(fù)、改善患者預(yù)后非常重要。TAVR術(shù)后康復(fù)鍛煉可改善患者運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量［68］。有研究顯示，TAVR術(shù)后進(jìn)行8周短時(shí)間鍛煉可保持無氧閾而對(duì)攝氧平臺(tái)無影響，可改善肌肉強(qiáng)度和生活質(zhì)量；強(qiáng)調(diào)術(shù)后持續(xù)鍛煉干預(yù)具有維持最初改進(jìn)的長期性作用［69］。同時(shí)，臨床心理治療實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，TAVR患者術(shù)前抑郁和焦慮較為常見，短期床邊認(rèn)知行為治療后患者術(shù)后1個(gè)月隨訪中表現(xiàn)出抑郁和焦慮評(píng)分自發(fā)改善；需要進(jìn)一步研究確定更具針對(duì)性的短期床邊認(rèn)知行為治療，是否可改善患者心理和醫(yī)療結(jié)果［70］。

5 結(jié)語

AS是心臟瓣膜病中威脅人類健康的重要心血管疾病。隨著人口老齡化加重，AS患者越來越多，病情多復(fù)雜，對(duì)SAVR耐受性差，因此采取合適的治療方案對(duì)于改善患者預(yù)后非常重要。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步、TAVR技術(shù)進(jìn)展，越來越多證據(jù)顯示TAVR術(shù)是AS患者，尤其是年老體弱患者的重要治療選擇。