介入手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理

安天志， 周 石

介入放射學(xué)自誕生之日起，微創(chuàng)就是其最為重要的特征，曾經(jīng)需要經(jīng)歷復(fù)雜手術(shù)的患者在局部麻醉下就能完成主要治療，介入醫(yī)師也常將此作為重要的推薦理由。隨著介入手術(shù)所涉及的范圍越來越廣，復(fù)雜程度越來越高，簡單的穿刺點(diǎn)局部麻醉在很多手術(shù)中和手術(shù)后已不能給患者帶來舒適和安全，部分手術(shù)還可能會在術(shù)中和術(shù)后引起明顯疼痛、焦慮及恐懼。因此，規(guī)范的圍手術(shù)期疼痛管理極待推廣，本文針對介入手術(shù)相關(guān)疼痛及圍手術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理作一綜述。

1 介入手術(shù)疼痛特征

按可能引起疼痛的不同手術(shù)方式，介入手術(shù)可分為四大類：經(jīng)皮介入手術(shù)、血管介入手術(shù)、消融術(shù)和栓塞術(shù)，但不同手術(shù)類別有各自特點(diǎn)?？傮w而言，患者疼痛往往取決于手術(shù)類型及其復(fù)雜程度。經(jīng)皮介入手術(shù)和血管介入手術(shù)通常無組織破壞，疼痛主要是由穿刺和組織/器官擴(kuò)張所致，引流等手術(shù)甚至可減輕疼痛。消融術(shù)和栓塞術(shù)存在組織破壞，疼痛主要是由靶器官缺血所致。因此，消融術(shù)和栓塞術(shù)引起的疼痛更為明顯。

另外，與介入手術(shù)相關(guān)的疼痛因疼痛出現(xiàn)時間和程度不同，可大致分為3種：①術(shù)中疼痛，但術(shù)后疼痛較輕或無痛（如腎動脈交感神經(jīng)射頻消融）；②術(shù)中疼痛較輕，但術(shù)后疼痛進(jìn)展迅速（如良惡性腫瘤栓塞）；③術(shù)中及術(shù)后均無明顯疼痛（如置入腔靜脈濾器）。實(shí)體器官栓塞后立即出現(xiàn)較嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，是因?yàn)榻M織短暫性缺血并迅速（＜30 min）導(dǎo)致栓塞組織出現(xiàn)酸中毒。組織酸中毒在隨后數(shù)小時內(nèi)逐漸消退，這一過程反映為術(shù)后即刻疼痛。其后，組織壞死的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致疼痛在手術(shù)后1～3 d出現(xiàn)加重。這時的疼痛是栓塞后綜合征（postembolization syndrome，PES）的一部分，一般在48 h內(nèi)達(dá)到峰值，并在1周內(nèi)逐漸消失。子宮動脈栓 塞 術(shù)（uterine artery embolization，UAE）后，多 達(dá)34%患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛、發(fā)熱和白細(xì)胞升高［1］。在一項(xiàng)50例UAE患者使用患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，患者疼痛模式一致，即術(shù)后2～5 h出現(xiàn)嗎啡使用高峰，5～10 h逐漸下降，10 h后直至出院用量穩(wěn)定；UAE手術(shù)完成的前2 h內(nèi)疼痛迅速加重，數(shù)小時內(nèi)保持穩(wěn)定，隨后迅速下降至較低水平維持［2］。Puppala等［3］歸納了UAE術(shù)后疼痛的特征模式，即術(shù)后0～2 h因全子宮缺血引起急性疼痛，5～8 h為平臺期，8 h后子宮肌層血流恢復(fù)而使疼痛迅速減輕，但有15%～20%患者疼痛可能加重。

2 介入手術(shù)疼痛發(fā)生率

在介入領(lǐng)域，很少有研究專門關(guān)注圍手術(shù)期疼痛的問題。已發(fā)表的多是小樣本量（＜50例患者）并有較大誤差范圍的回顧性研究（＞15%），高質(zhì)量的大樣本（＞500例患者）研究未見報道。用于載入臨床指南、專家共識的Ⅰ/Ⅱ級證據(jù)非常缺乏，國內(nèi)這方面情況尤甚。早期研究表明，即使是侵入性較小的手術(shù)也可能存在嚴(yán)重的術(shù)中疼痛。以一般臨床經(jīng)驗(yàn)，10分制的疼痛評分中，術(shù)中疼痛評分≤4分是可接受的。在一項(xiàng)回顧性研究中，91例患者接受腹部經(jīng)皮介入手術(shù)，盡管術(shù)中按鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛規(guī)范流程進(jìn)行，但仍有25%患者訴術(shù)中疼痛評分＞4分［4］。另一項(xiàng)涉及150例患者的術(shù)中至術(shù)后24 h疼痛研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛是常見的，不同手術(shù)之間疼痛模式和嚴(yán)重程度是可變的，介入治療后的鎮(zhèn)痛往往不充分；經(jīng)皮膽管手術(shù)、胃造瘺術(shù)和食管支架置入等手術(shù)，術(shù)后4～8 h疼痛評分顯著增高，而腎造瘺術(shù)后疼痛評分顯著降低；近70%患者需要術(shù)后鎮(zhèn)痛，28%患者需要使用阿片類藥物；除了手術(shù)本身外，急性術(shù)后疼痛的陽性預(yù)測因素還包括術(shù)前疼痛和缺乏術(shù)前鎮(zhèn)痛［5］。該研究結(jié)果被部分學(xué)者解釋為止痛藥使用應(yīng)更寬松［6］。但隨著時間推移發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮介入手術(shù)的疼痛并非如此嚴(yán)重。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，63例接受各種腹部引流手術(shù)患者使用漸進(jìn)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案后，只有5例（6%）報告疼痛評分＞4分［7］。國內(nèi)關(guān)于經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）術(shù)中鎮(zhèn)痛的報道中，也僅有較少比例患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛［8］。

大多數(shù)發(fā)表于介入專業(yè)雜志的涉及消融術(shù)和栓塞術(shù)相關(guān)疼痛問題的研究，僅見于肝癌和子宮肌瘤的治療［9-12］。一項(xiàng)對41個意大利中心的調(diào)查研究，納入2 320例經(jīng)皮射頻消融治療局灶性肝腫瘤患者，結(jié)果顯示圍手術(shù)期疼痛很常見，但術(shù)后疼痛很少，術(shù)后3 d疼痛發(fā)生率僅1.5%，發(fā)生疼痛最常見情況是腫瘤位于淺表位置或肝門旁［13］。Lee等［14］報道，145例接受肝癌射頻消融患者中有70%術(shù)中疼痛評分＞4分，25%術(shù)中疼痛評分≥8分，22.8%術(shù)后需要靜脈注射哌替啶。腫瘤靠近包膜患者在術(shù)中術(shù)后均需要更多使用阿片類藥物。其他一些回顧性及小規(guī)模前瞻性研究也有類似結(jié)論［15-17］。對腎腫瘤的消融也有類似結(jié)果，多次消融和延長消融時間與疼痛加重有關(guān)［18］。一項(xiàng)多中心前瞻性單臂臨床試驗(yàn)研究共納入555例接受UAE治療的子宮肌瘤患者，30%患者出現(xiàn)術(shù)中疼痛，92%出現(xiàn)術(shù)后疼痛，平均疼痛評分為7/10。術(shù)后疼痛是延長住院時間、增加返院人次（10%）和再入院人次（3%）最常見的原因［19］。

3 不同介入技術(shù)對疼痛的影響

不同介入技術(shù)的選擇，可能會影響患者的疼痛程度。但直接比較不同介入技術(shù)的研究數(shù)量有限。手術(shù)時間是另一影響疼痛程度的原因。一項(xiàng)納入241例患者的研究中，患者在術(shù)中和術(shù)后每15 min對疼痛進(jìn)行一次評分，其疼痛程度隨手術(shù)時間延長呈線性增加［20］。Andreano等［16］報道類似發(fā)現(xiàn)：50例接受肝癌消融術(shù)患者中，消融時間＞20 min比＜12 min患者發(fā)生疼痛的風(fēng)險明顯升高。Hori等［21］報道，除消融時間外，消融次數(shù)、較高的疼痛焦慮及手術(shù)前晚入睡困難也是影響疼痛加重的相關(guān)因素。

EMMY試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究，入組81例患者，結(jié)果顯示疼痛與使用的栓塞材料量之間存在顯著的因果關(guān)系［22］。但Vilos等［23］研究指出，與泡沫栓塞劑相比，使用顆粒栓塞劑出現(xiàn)術(shù)后即刻疼痛的程度和比例沒有顯著增加。Yu等［24］則認(rèn)為，小顆粒和液體栓塞劑更有可能導(dǎo)致組織壞死。Wu等［25］研究報道，化療藥物使用時間、肝動脈直徑是肝動脈灌注化療（HAIC）下肝細(xì)胞癌患者疼痛的潛在影響因素。

一篇比較冷凍消融和射頻消融治療心房撲動的Meta分析中討論了消融溫度對疼痛的影響，包括4項(xiàng)研究400例患者，分析結(jié)果證明高溫射頻消融明顯比低溫冷凍消融引起更嚴(yán)重的術(shù)中疼痛［26］。不同熱量的高溫消融技術(shù)，也可能影響疼痛，肝臟微波消融區(qū)域周圍的出血和部分壞死范圍比射頻消融更窄，可能使疼痛減輕［16］。目前尚無關(guān)于消融術(shù)和栓塞術(shù)對疼痛影響的直接比較研究，但有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）比消融術(shù)的疼痛輕［27］。此外，一項(xiàng)納入90例患者、比較經(jīng)動脈乙醇消融和TACE治療不可切除肝癌的平行、隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，兩種治療方法間的疼痛無差異［24］。

4 介入手術(shù)相關(guān)疼痛管理

隨著介入技術(shù)快速發(fā)展，麻醉醫(yī)師的核心職責(zé)將不再局限于傳統(tǒng)手術(shù)室的護(hù)理，非手術(shù)室內(nèi)麻醉（nonoperating room anesthesia，NORA）已從占比不顯著，增長成為麻醉工作的重要部分［28］。在歐美國家，鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛與麻醉是不同的概念。麻醉由麻醉醫(yī)師執(zhí)行，包括給藥、給藥后觀察、術(shù)后復(fù)蘇等，但鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛則可由介入醫(yī)師在接受訓(xùn)練考核合格后獨(dú)立完成，麻醉醫(yī)師無需到場。然而在國內(nèi)，對麻醉藥品的管理極其嚴(yán)格，所有術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛幾乎均由麻醉醫(yī)師完成。一些手術(shù)量較大的中心則將麻醉醫(yī)師引入介入手術(shù)室常駐，筆者所在醫(yī)院的介入科是全國最早一批有麻醉醫(yī)師長駐，并常規(guī)了開展介入手術(shù)麻醉。

歐美國家由放射學(xué)會制定了介入手術(shù)中鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛指南［29］，指導(dǎo)介入醫(yī)師進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛操作。其中一些實(shí)際操作原則包括：①鎮(zhèn)痛給藥應(yīng)逐步給予；②鎮(zhèn)靜藥物不應(yīng)作為鎮(zhèn)痛藥物替代品；③補(bǔ)充鎮(zhèn)痛是必要的，特別是針對栓塞器官和腫瘤所引起的嚴(yán)重疼痛；④非血管手術(shù)常常比血管手術(shù)更易導(dǎo)致疼痛；⑤PCA可能對術(shù)后疼痛有效；⑥局部、蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外鎮(zhèn)痛可能對部分介入手術(shù)有效。

術(shù)前評估是介入手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理的重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)前24 h應(yīng)完成對患者鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的評估，首先詢問病史，特別是可能影響鎮(zhèn)靜藥物使用的疾病史，如睡眠呼吸暫停、慢性阻塞性肺病、吸煙、酗酒、肥胖及肝腎功能損傷等，對基礎(chǔ)疾病較多或控制不佳的患者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行麻醉評估；其次要詢問藥物過敏史、麻醉史，同時根據(jù)已制定的手術(shù)方案及靶病灶位置、數(shù)目、大小等因素預(yù)估患者可能達(dá)到的疼痛程度，制定術(shù)中/術(shù)后鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案及目標(biāo)水平。術(shù)前應(yīng)與患者充分溝通，將術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛告知患者。Krausewitz等［30］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書時給患者創(chuàng)造疼痛預(yù)期，能有效降低術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重疼痛概率。術(shù)中鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛時，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，至少每10 min評估一次患者疼痛水平，確保鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛程度達(dá)到目標(biāo)水平，手術(shù)能順利進(jìn)行。術(shù)后規(guī)范鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛，可有效提高患者治療依從性。對于消融手術(shù)等術(shù)中疼痛明顯、術(shù)后疼痛較輕或無痛的患者，術(shù)后應(yīng)逐步減少鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物用量，而對于栓塞術(shù)等術(shù)后疼痛迅速進(jìn)展的手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)提高鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛水平。

在介入手術(shù)中，術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的是讓患者能耐受手術(shù)帶來的痛苦，并加快需要患者配合的手術(shù)進(jìn)度。對于疼痛不明顯的手術(shù)，鎮(zhèn)靜可滿足需求，在出現(xiàn)疼痛的階段則添加鎮(zhèn)痛藥物。目前，大多數(shù)介入手術(shù)所引起的疼痛均需要干預(yù)，同時要求患者保持靜止配合，這需要更多藥物或藥物組合進(jìn)行鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。

5 圍手術(shù)期和術(shù)后疼痛管理方案

在介入手術(shù)中，適度的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛通常被認(rèn)為是理想的折中方案，它可保持患者合作、舒適及類似于局部麻醉的流程，同時與全身麻醉相比可減少藥物用量和手術(shù)時長［31］。這種方法適用于多種手術(shù)，如活檢、栓塞、血管成形術(shù)、經(jīng)皮消融或骨水泥成形術(shù)等。

歐洲心血管與介入放射學(xué)會（CIRSE）［32］、美國介入疼痛醫(yī)師協(xié)會（ASIPP）［33］、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）、歐洲麻醉學(xué)會（ESA）［34］均針對介入手術(shù)程序性鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛（procedural sedation and analgesia，PSA）的安全管理，提供了最佳實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)。介入手術(shù)中鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛實(shí)施的目的是達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化治療，促進(jìn)鎮(zhèn)靜和疼痛管理的安全性和有效性，避免治療不足并降低不良結(jié)果出現(xiàn)的可能。各種適合不同介入手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案已越來越成熟和規(guī)范。但疼痛是主觀感受，因而有很大個體差異，需要嚴(yán)格制定合適的方案。

對侵入性較小的手術(shù)，Skehan等［4］報道了一種逐步增加芬太尼（最大2 μg/kg）和咪達(dá)唑侖（最大0.15 mg/kg）劑量的給藥方式，直至達(dá)到患者平靜入睡狀態(tài)，91例接受腹部小介入手術(shù)患者平均最大疼痛評分為3.4/10，75%患者疼痛評分≤4分。Wong等［35］對16例連續(xù)接受經(jīng)皮肺穿刺活檢患者進(jìn)行研究，在穿刺前局部注射1%利多卡因10 mL，靜脈注射芬太尼50 μg、咪達(dá)唑侖1 mg，所有患者均僅感覺到輕微疼痛。有一項(xiàng)前后對照的調(diào)查研究，制定鎮(zhèn)靜方案，按患者體重指導(dǎo)劑量，逐步增加給藥，結(jié)果99例患者接受該鎮(zhèn)靜方案后咪達(dá)唑侖劑量幾乎減半，芬太尼劑量幾乎翻倍，平均術(shù)中疼痛評分從方案實(shí)施前3.9分降低到實(shí)施后2.3分。粟樂樂等［36］對120例接受肝臟腫瘤射頻消融術(shù)患者進(jìn)行研究，于術(shù)前5 min給予納布啡0.1 mg/kg靜脈滴注或芬太尼1 μg/kg靜脈推注，納布啡組患者術(shù)后平均疼痛評分低于芬太尼組。

對于侵入性更大的手術(shù)，栓塞后疼痛發(fā)生及其程度不可預(yù)測，是否應(yīng)通過固定的鎮(zhèn)痛方案管理疼痛，缺乏普遍共識。因此，盡管在EMMY試驗(yàn)研究中2/3 UAE患者使用了阿片類鎮(zhèn)痛藥，但Hehenkamp等［37］覺得無法推薦一種固定的鎮(zhèn)痛方案。此外，Puppala等［3］認(rèn)為，UAE術(shù)后疼痛管理需要方法靈活、響應(yīng)快速，并以患者需求為中心。很多醫(yī)院依賴通過PCA泵提供阿片類鎮(zhèn)痛藥控制UAE術(shù)后疼痛，常與非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAID）聯(lián)用，在停止腸外阿片類藥物后持續(xù)緩解疼痛［38］。一項(xiàng)關(guān)于子宮肌瘤動脈栓塞術(shù)疼痛管理方案的文獻(xiàn)綜述中，阿片類藥物±NSAID±對乙酰氨基酚＋子宮動脈內(nèi)給藥的鎮(zhèn)痛有效率為99.05%（范圍98.1%～100%）［39］。Ojea等［40］在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，氫嗎啡酮能有效控制經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)（TAE）后疼痛，使用后疼痛評分由8分降至2分，而通過硬膜外給藥的效果優(yōu)于靜脈給藥，Tran-Harding等［41］同樣認(rèn)為，子宮肌瘤栓塞術(shù)后使用氫嗎啡酮能有效緩解術(shù)后疼痛，且硬膜外給藥效果優(yōu)于靜脈給藥。梁家彬等［42］對70例接受UAE患者進(jìn)行研究，于術(shù)后靜脈給予納布啡1 mg/kg＋氟比洛芬酯100 mg或舒芬太尼2 μg/kg＋氟比洛芬酯100 mg，納布啡組術(shù)后48 h平均疼痛評分低于舒芬太尼組，且不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于蘇芬太尼組。介入醫(yī)師應(yīng)根據(jù)手術(shù)方式、藥物特性及患者個體特征，合理組合鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜藥物，嚴(yán)格制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛方案。

6 結(jié)語

大多數(shù)患者在接受介入手術(shù)時需要不同程度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。雖然很難在術(shù)前預(yù)判介入手術(shù)相關(guān)疼痛程度，但就已發(fā)表的文獻(xiàn)來看，約5%接受微創(chuàng)手術(shù)患者和25%接受肝消融術(shù)患者的術(shù)后疼痛評分會＞4分。超過90%接受UAE術(shù)患者會出現(xiàn)術(shù)后疼痛，平均疼痛評分5～7分。規(guī)范的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案可改善如經(jīng)皮手術(shù)等小手術(shù)中的疼痛。TACE、UAE等更具侵入性手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，尚無嚴(yán)格論證。阿片類PCA聯(lián)合口服NSAID和止吐藥方案，可滿足大多數(shù)患者止痛要求。在介入手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理中，介入醫(yī)師需要主動出擊，關(guān)注患者，同時與麻醉科、疼痛科加強(qiáng)聯(lián)系，為患者提供更及時、高效、不良反應(yīng)小的圍手術(shù)期疼痛管理方案。