無痛介入
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2022-12-27 07:51:32陸驪工朱海東

介入放射學(xué)雜志訂閱 2022年10期 收藏

關(guān)鍵詞：嗎啡阿片類栓塞

王 志， 陸驪工， 陳 磊， 朱海東

隨著介入技術(shù)不斷發(fā)展和介入診療應(yīng)用領(lǐng)域逐漸擴(kuò)大，越來越多疾病可通過介入微創(chuàng)甚至無創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行診治?；颊邔槿朐\治過程中舒適度心理預(yù)期、介入手術(shù)復(fù)雜化及其自身特點(diǎn)等均對介入手術(shù)無痛化提出了更高的要求。一方面，控制緩解圍手術(shù)期疼痛可提高患者對介入手術(shù)的接受程度；另一方面，良好的鎮(zhèn)痛或麻醉可減輕患者不安和焦慮情緒，穩(wěn)定血壓、心率等生命體征，使得介入醫(yī)師能更集中精力于操作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。麻醉作為引領(lǐng)介入無痛化的主導(dǎo)學(xué)科，在介入手術(shù)的無痛化中起到至關(guān)重要的作用，而介入醫(yī)師有必要，也應(yīng)該有能力為患者提供安全有效的疼痛管理，無論是依賴介入醫(yī)師自身還是在麻醉醫(yī)師協(xié)助下實(shí)施。西方國家對于介入術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛較為重視。美國介入放射學(xué)會(huì)（SIR）參與制定的《中度術(shù)中鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛實(shí)踐指南2018》［1］詳述了術(shù)前評(píng)估準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)護(hù)、麻醉實(shí)施及相關(guān)藥物應(yīng)用，以及應(yīng)對麻醉相關(guān)緊急情況和逆轉(zhuǎn)藥物的應(yīng)用。歐洲心血管與介入放射學(xué)會(huì)（CIRSE）制定《CIRSE成人介入放射學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［2］，推廣介入手術(shù)相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。近年來，國內(nèi)介入領(lǐng)域?qū)τ诮槿霟o痛化的考慮越來越多。以往麻醉和鎮(zhèn)痛應(yīng)用多見于風(fēng)險(xiǎn)、刺激較大或?qū)颊咭筝^高的手術(shù)，現(xiàn)今對于各類介入手術(shù)鎮(zhèn)痛有了更多關(guān)注［3-4］。為順應(yīng)介入手術(shù)無痛化、舒適化趨勢，本文就麻醉相關(guān)概念，國內(nèi)外介入術(shù)中麻醉應(yīng)用現(xiàn)狀、介入術(shù)疼痛發(fā)生以及無痛介入發(fā)展方向等作一綜述，以期推廣介入手術(shù)中實(shí)施疼痛管理理念，提高介入手術(shù)順暢度及患者術(shù)中術(shù)后舒適度。

1 麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

麻醉（anesthesia）指由藥物或其他方法產(chǎn)生的一種中樞神經(jīng)和/或周圍神經(jīng)系統(tǒng)可逆性功能抑制，通常包括全身麻醉、區(qū)域麻醉或局部麻醉。局部麻醉是介入醫(yī)師最常用麻醉類型。局部麻醉劑通過可逆地結(jié)合鈉通道穩(wěn)定神經(jīng)膜，通常分為酰胺類和酯類，前者因效應(yīng)強(qiáng)、作用時(shí)間久更為臨床常用。鎮(zhèn)靜（sedation）、鎮(zhèn)痛（analgesia）是麻醉學(xué)基礎(chǔ)，麻醉醫(yī)師在介入手術(shù)患者麻醉、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理中起到不可替代的作用，介入醫(yī)師同樣有必要對相關(guān)概念有一定了解，并接受適當(dāng)訓(xùn)練，以便在術(shù)前評(píng)估時(shí)能考慮到合適處理，術(shù)中依靠自己或在麻醉醫(yī)師幫助下給予處方權(quán)限內(nèi)的合理鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛［5-7］。

鎮(zhèn)靜指通過使用鎮(zhèn)靜藥物降低患者對外界刺激的意識(shí)和反應(yīng)性，以消除躁動(dòng)，恢復(fù)鎮(zhèn)定情緒。鎮(zhèn)靜可分為輕度、重度、深度鎮(zhèn)靜以及全身麻醉。良好的鎮(zhèn)靜有助于控制疼痛，并使手術(shù)可更順利、更安全地完成。通常包括術(shù)前評(píng)估、術(shù)中監(jiān)測和術(shù)后監(jiān)測，以確?；颊甙踩?。鎮(zhèn)痛指通過藥物阻滯對疼痛的感知以緩解疼痛，通常包括阿片類藥物和非阿片類藥物。阿片類藥物作用于外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的阿片受體，為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳特性，與苯二氮類藥物合用時(shí)作用會(huì)增強(qiáng)。不良反應(yīng)通常有惡心、便秘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸抑制，長期使用會(huì)導(dǎo)致耐受和成癮。非阿片類藥物通常是具有相同止痛作用的不含有阿片類藥物的生物堿及體內(nèi)外衍生物，常用的有阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來昔布、撲熱息痛、萘丁美酮、萘普生等，用于輕中度疼痛，通常難以滿足手術(shù)相關(guān)鎮(zhèn)痛，但由于無依賴性而被廣泛使用。

鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是截然不同的過程，可視臨床情況單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。如單獨(dú)局部麻醉不足以緩解疼痛時(shí)，可加用阿片類鎮(zhèn)痛劑，而當(dāng)患者焦慮情緒影響到手術(shù)進(jìn)程時(shí)，則可聯(lián)合采用鎮(zhèn)靜劑。部分鎮(zhèn)靜劑與阿片類鎮(zhèn)痛劑可產(chǎn)生協(xié)同作用，彼此增強(qiáng)效果。適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛能提高患者舒適度，控制可能干擾圖像質(zhì)量的不必要行為，減少并發(fā)癥發(fā)生［8］。相較于全身麻醉和局部麻醉，適度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是理想的折衷方案，在不增加操作復(fù)雜性的同時(shí)，患者對外界刺激，包括疼痛刺激的反應(yīng)降低，而自主通氣及心血管功能則得以維持，同時(shí)藥物水平和手術(shù)時(shí)間均低于全身麻醉［1］。適度鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛在介入手術(shù)中的適用范圍較廣，如活檢、栓塞術(shù)、血管成形術(shù)、經(jīng)皮消融術(shù)、骨水泥成形術(shù)等均可應(yīng)用。深度鎮(zhèn)靜因其抑制意識(shí)作用較強(qiáng)，且存在呼吸道和呼吸系統(tǒng)受損風(fēng)險(xiǎn)，一般需要麻醉醫(yī)師參與，用于復(fù)雜的神經(jīng)介入手術(shù)、大血管介入手術(shù)、兒童介入、氣管支架植入、其他對手術(shù)位置和術(shù)中患者制動(dòng)及配合要求較高的手術(shù)等。

2 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛相關(guān)藥物

隨著無痛理念在介入醫(yī)師中進(jìn)一步深化，介入醫(yī)師需了解相關(guān)藥物的作用和特點(diǎn)。術(shù)前評(píng)估患者疼痛耐受性、焦慮水平以及手術(shù)可能導(dǎo)致的疼痛程度，根據(jù)具體情況確定鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的預(yù)期終點(diǎn)，并在術(shù)中逐步調(diào)整藥物用量，直到達(dá)到這一終點(diǎn)。為此，SIR、CIRSE等分別參與或牽頭制定《中度術(shù)中鎮(zhèn) 靜和 鎮(zhèn) 痛 實(shí) 踐 指 南2018》［1］和《CIRSE成 人 介 入放射學(xué)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［2］，提供介入醫(yī)師學(xué)習(xí)介入手術(shù)相關(guān)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案。

鎮(zhèn)痛藥物通常包括阿片類和非阿片類。術(shù)中常用的阿片類藥物包括嗎啡、芬太尼、氫嗎啡酮和哌替啶。嗎啡和許多可待因衍生物被用于治療中至重度疼痛。芬太尼是一種合成阿片類藥物，效力是嗎啡的50～100倍，總體不良反應(yīng)比嗎啡少。氫嗎啡酮是嗎啡的一種半合成衍生物，效力是嗎啡的4～8倍，不良反應(yīng)更少，除鎮(zhèn)痛外還有鎮(zhèn)咳作用。哌替啶的效力是嗎啡的1/10，具有局部麻醉特性，因廣泛存在不良反應(yīng)作為二線止痛劑?？纱颉淇赏土u可酮等阿片類藥物通常在非術(shù)中與非阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用。非阿片類藥物通常也不用于術(shù)中，常用的有對乙酰氨基酚和非甾體類抗炎藥，但需考慮其對心臟、胃腸道、腎臟及血小板等的影響。

局部麻醉藥物通常分為酰胺類和酯類。利多卡因是最常用的酰胺類局部麻醉劑，美比卡因、布比卡因和羅哌卡因作用時(shí)間更長。氨基酯類局部麻醉藥包括普魯卡因和氯普魯卡因。當(dāng)局部麻醉劑皮下注射劑量過大或進(jìn)入血管時(shí)，可產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，早期癥狀包括頭暈、口腔麻木、耳鳴和金屬味，后續(xù)可產(chǎn)生緊張、視物模糊、癲癇和循環(huán)衰竭等癥狀。如果懷疑局部麻醉藥物全身不良反應(yīng)，應(yīng)請麻醉醫(yī)師快速會(huì)診，及時(shí)有效給予氣道管理。

在鎮(zhèn)痛方案優(yōu)化發(fā)展中，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）逐漸被應(yīng)用及認(rèn)可［9］。PCA允許患者通過可控靜脈輸注方式自我管理小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過程序控制提供劑量、每次劑量間時(shí)間間隔、單位時(shí)間劑量限制和基線速度。此外，虛擬現(xiàn)實(shí)等新技術(shù)在減輕疼痛和焦慮方面也有一定效果［10］，但確切療效還需要更多臨床證據(jù)。

3 介入手術(shù)相關(guān)疼痛特點(diǎn)

一般情況下，需要考慮全身麻醉及鎮(zhèn)靜的通常包括可引起較大疼痛刺激、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高、患者難以配合或?qū)颊郀顟B(tài)有一定要求的各種介入手術(shù)，如腦血管介入［11］、小兒介入［12］等，這類手術(shù)通常需要麻醉醫(yī)師全程參與，包括術(shù)前評(píng)估和術(shù)中及術(shù)后的監(jiān)測，為手術(shù)順利實(shí)施保駕護(hù)航，介入醫(yī)師則可全身心投入手術(shù)操作中。大多數(shù)介入手術(shù)常規(guī)可采用局部麻醉應(yīng)對經(jīng)皮操作時(shí)產(chǎn)生的疼痛［8，13］。然而即便是疼痛刺激較小的介入手術(shù)如栓塞術(shù)、消融術(shù)等，也可能對患者造成明顯疼痛［14-15］。近年來，“無痛”概念在介入領(lǐng)域越來越受重視，部分介入醫(yī)師會(huì)選擇給予鎮(zhèn)痛藥物，或選擇全身麻醉方式解決介入手術(shù)帶來的疼痛［16-17］。

隨著介入手術(shù)種類增多及對術(shù)中麻醉、鎮(zhèn)痛需求提升，介入醫(yī)師有必要術(shù)前就了解和掌握不同介入手術(shù)相關(guān)疼痛的特征。介入手術(shù)相關(guān)疼痛因手術(shù)性質(zhì)而異。總的來說，經(jīng)皮介入和經(jīng)血管介入術(shù)中疼痛大多由皮膚穿刺和組織擴(kuò)張引起，消融和栓塞相關(guān)疼痛則與組織缺血及損傷有關(guān)。疼痛發(fā)生的持續(xù)時(shí)間及進(jìn)程也根據(jù)介入手術(shù)不同有所差別，比如術(shù)中疼痛明顯但術(shù)后顯著緩解甚至無疼痛的腎動(dòng)脈消融術(shù)、術(shù)中相對無痛但術(shù)后疼痛迅速發(fā)展的良惡性腫瘤栓塞術(shù)以及術(shù)中術(shù)后均相對無痛的下腔靜脈濾器置入術(shù)等［8］。除了介入手術(shù)本身外，術(shù)前已存在疼痛和缺乏鎮(zhèn)痛也會(huì)對患者術(shù)后疼痛產(chǎn)生影響。因此，介入醫(yī)師須根據(jù)患者情況和手術(shù)性質(zhì)給予一定的鎮(zhèn)痛，即便一般情況下認(rèn)為疼痛刺激較小的操作中也應(yīng)適當(dāng)考慮。一般認(rèn)為手術(shù)相關(guān)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）≤4較為容易接受。有研究顯示，疼痛刺激較小的介入手術(shù)中患者疼痛通常較輕，如對腹部引流患者使用逐步鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，僅5.6%患者VAS評(píng)分＞4［18］。透析相關(guān)介入手術(shù)中，僅少數(shù)患者術(shù)中和術(shù)后VAS評(píng)分＞4［19］。有研究認(rèn)為，即便是疼痛刺激較小的介入手術(shù)也可能導(dǎo)致顯著疼痛［20-21］。

栓塞和消融術(shù)相關(guān)疼痛研究主要集中在肝腫瘤和子宮平滑肌瘤治療方面。以疼痛為特征之一的栓塞后綜合征是經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（TACE）的主要并發(fā)癥，約86%患者在術(shù)中和術(shù)后經(jīng)歷了不同程度的疼痛，其中1/4患者VAS≥4，甚至?xí)胁糠只颊咭騽×姨弁唇K止當(dāng)次及后續(xù)的介入治療［14］。術(shù)后中、重度疼痛常伴有復(fù)雜的炎性反應(yīng)，單一鎮(zhèn)痛效果差，結(jié)合多種鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜方案則能提高鎮(zhèn)痛效率，緩解疼痛及不適［22］。

實(shí)體瘤熱消融時(shí)因組織損傷造成的疼痛較為劇烈，若忽視疼痛問題，不僅影響手術(shù)順利實(shí)施，甚至可能因疼痛引起心率、呼吸加快，產(chǎn)生意料外的并發(fā)癥?？刂茖?shí)體瘤熱消融術(shù)中和術(shù)后疼痛具有重要意義。一項(xiàng)納入41個(gè)中心2 320例肝腫瘤射頻消融（RFA）患者的研究顯示，術(shù)中疼痛雖較為常見，但僅有1.5%患者術(shù)后3 d仍有疼痛［23］。有研究發(fā)現(xiàn)肝腫瘤消融術(shù)中采用鎮(zhèn)靜聯(lián)合哌替啶鎮(zhèn)痛，仍有70%患者術(shù)中VAS評(píng)分＞4，25%患者≥8［24］。對于不同消融方法所致疼痛也有相關(guān)研究。一項(xiàng)關(guān)于肝腫瘤消融術(shù)后并發(fā)癥系統(tǒng)綜述納入32項(xiàng)研究15 744例患者，發(fā)現(xiàn)RFA、微波消融（MWA）輕微并發(fā)癥（如疼痛）發(fā)生率相似，分別為5.9%和5.7%，但未具體提及發(fā)生率和疼痛程度［25］。Andreano等［15］對50例接受全身麻醉下肝腫瘤MWA患者進(jìn)行術(shù)后疼痛評(píng)估，術(shù)后鎮(zhèn)痛方案下有26%患者VAS評(píng)分≥4。有研究采用芬太尼對83例接受RFA治療的肝腫瘤患者行單次或連續(xù)輸注，術(shù)后3 h患者VAS評(píng)分分別為4和3.4［26］。Shamim等［27］研究顯示，87%肝腫瘤患者RFA過程中接受全身麻醉，僅19%患者術(shù)后有疼痛，且大多疼痛較輕微。

另一以疼痛為主要并發(fā)癥的介入手術(shù)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）。一項(xiàng)觀察性研究納入81例UAE患者，多數(shù)患者術(shù)后經(jīng)歷數(shù)小時(shí)中至重度疼痛，阿片類藥物控制下術(shù)后24 h內(nèi)平均最高VAS評(píng)分為4.8［28］。一項(xiàng)多中心臨床試驗(yàn)研究納入555例接受UAE患者，其中30%伴有術(shù)中疼痛，術(shù)后疼痛發(fā)生率高達(dá)92%，平均VAS評(píng)分為7，并因疼痛導(dǎo)致部分患者住院時(shí)間延長和再入院［29］。Bruno等［30］研 究 發(fā) 現(xiàn)UAE術(shù)后24 h患者平均峰值VAS評(píng)分為3.03，術(shù)后第1周為4.99。

此外，介入手術(shù)選擇和實(shí)施等細(xì)節(jié)也會(huì)影響患者疼痛程度，如手術(shù)持續(xù)時(shí)間［15］、栓塞和消融程度［31-32］、消融方法［33］等均會(huì)對疼痛產(chǎn)生影響。因此，根據(jù)患者及手術(shù)情況給予不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方案非常有必要。

4 國內(nèi)介入手術(shù)相關(guān)麻醉和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)用現(xiàn)狀

介入領(lǐng)域關(guān)于麻醉和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的高質(zhì)量研究較少，國內(nèi)更是如此，缺乏足夠證據(jù)形成指南與共識(shí)。國內(nèi)團(tuán)隊(duì)發(fā)表的相關(guān)研究中全身麻醉在風(fēng)險(xiǎn)、疼痛刺激較大或?qū)颊咭筝^高的介入手術(shù)，如神經(jīng)介入、小兒介入等方面的應(yīng)用較多［34-35］，在腫瘤介入方面則集中在UAE、TACE及熱消融等領(lǐng)域，這點(diǎn)與國際研究類似。

有研究對比分析接受UAE子宮肌瘤患者行術(shù)后硬膜外PCA和靜脈PCA的效果，結(jié)果顯示硬膜外PCA在術(shù)后早期和活動(dòng)狀態(tài)下的鎮(zhèn)痛效果較好。在TACE鎮(zhèn)痛研究方面，有研究采用帕瑞昔布進(jìn)行TACE術(shù)前預(yù)防性鎮(zhèn)痛，不良反應(yīng)少且有效性良好［36］。在肝腫瘤消融方面，有采用全身麻醉、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等不同方案的研究［3，37-38］。此外，楊學(xué)剛等［39］采用嗎啡聯(lián)合右美托咪定改善經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤患者術(shù)中疼痛，不良反應(yīng)輕。國內(nèi)介入放射學(xué)領(lǐng)域在全身麻醉方面考量較多，這是由于部分高難度、高要求介入手術(shù)對麻醉的硬性需求。在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方面，國際上越來越重視兩者對介入醫(yī)師操作和患者體驗(yàn)的正向作用，而國內(nèi)對藥物選擇及應(yīng)用場景仍較局限，因此無痛理念仍有很大的可推廣空間。

5 展望

隨著介入放射學(xué)科和技術(shù)不斷發(fā)展，采用更為有效且微創(chuàng)技術(shù)解決臨床問題是必然的發(fā)展方向。臨床診療不應(yīng)僅局限于診治尤其是手術(shù)順利進(jìn)行，還應(yīng)更多地考慮診治全過程中患者無痛與舒適感受。無痛介入——我們?nèi)孕枳龅酶唷?/p>

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