重癥護(hù)士用藥錯(cuò)誤研究現(xiàn)狀

王 梅，周會(huì)蘭

用藥錯(cuò)誤(mediation errors)是指衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員、病人或藥品消費(fèi)者在用藥過(guò)程中發(fā)生的任何可能導(dǎo)致藥物使用不當(dāng)或造成傷害的可預(yù)防事件[1]。用藥錯(cuò)誤最早于1999年因“人類(lèi)錯(cuò)誤”一文的發(fā)布而得到極大關(guān)注。在美國(guó)，用藥錯(cuò)誤是第8位導(dǎo)致病人死亡的原因，占重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)嚴(yán)重醫(yī)療事故的78%[2]； 在我國(guó)，ICU用藥錯(cuò)誤的發(fā)生率為27.66%[3]。它的出現(xiàn)嚴(yán)重威脅著重癥病人的生命，并顯著增加醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，護(hù)士作為藥物治療的主要執(zhí)行者及導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的責(zé)任者之一，應(yīng)該對(duì)當(dāng)前ICU常見(jiàn)的不合理用藥現(xiàn)象、原因及預(yù)防進(jìn)行了解，以便更好地規(guī)避和管理用藥錯(cuò)誤。

1 ICU常見(jiàn)的兩類(lèi)不合理用藥

1.1 抗生素給藥時(shí)間 抗菌藥物是ICU病人重要的藥物治療措施之一。2008年，國(guó)際指南指出膿毒性休克病人出現(xiàn)相關(guān)低血壓后，抗生素治療每延遲1 h，平均生存率就下降7.6%，因此，建議1 h內(nèi)及時(shí)為病人使用抗生素[4-5]。但實(shí)際工作中，抗生素的使用往往延遲或提前。有數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外仍有一半以上的膿毒癥病人未在1 h內(nèi)得到及時(shí)的抗生素治療，這已被證實(shí)是一個(gè)Ⅰ級(jí)高危護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，需要護(hù)士高度重視和緊急處理[6-8]。而產(chǎn)生這個(gè)現(xiàn)象的原因或許與ICU護(hù)士對(duì)抗生素及時(shí)使用重視度不夠及可能與新轉(zhuǎn)入病人手續(xù)復(fù)雜或急需進(jìn)行一些有創(chuàng)操作，以致護(hù)理人員無(wú)法在1 h內(nèi)及時(shí)為病人使用抗生素有關(guān)。

1.2 鼻飼管給藥

1.2.1 藥物劑型選擇 藥物劑型選擇不當(dāng)是最主要的鼻飼用藥問(wèn)題。據(jù)調(diào)查，不同藥物劑型鼻飼時(shí)帶來(lái)的效果、不良反應(yīng)和并發(fā)癥不一樣，因而液體制劑和普通片劑藥物粉碎后與水混合是鼻飼用藥最好的選擇[9]。但不是每種液體制劑都適合鼻飼給藥，還需同時(shí)考慮諸多方面的因素才能評(píng)價(jià)其應(yīng)用的合理性。緩控釋制劑、腸溶片、膠囊等特定制劑，搗碎或溶化后其結(jié)構(gòu)被破壞，內(nèi)含的藥物迅速釋放，出現(xiàn)藥物初始濃度過(guò)高、藥效持續(xù)時(shí)間過(guò)短等，因此一般不宜通過(guò)鼻飼給藥[10]。當(dāng)然，近年來(lái)，某些腸溶片和緩釋片采用腸溶衣微丸和微囊化等特殊方式壓制而成，是可以鼻飼給藥的[11]。所以，判斷藥物劑型是否可以鼻飼的最好方法應(yīng)該是查看相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)和資料，綜合考慮藥物規(guī)格、劑型、給藥時(shí)機(jī)、制劑工藝等因素后做出決定，而不是一味否定某種特定劑型在鼻飼給藥中的運(yùn)用。

1.2.2 不合理配伍 鼻飼給藥時(shí)，多種藥物同時(shí)混合，容易出現(xiàn)配伍不合理的情況，從而改變藥效及增加不良反應(yīng)的發(fā)生。2009年，美國(guó)腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ASPEN)指出，藥物不應(yīng)混合在一起給藥，因?yàn)橐环N藥物會(huì)改變其他藥物的溶解度，導(dǎo)致第二種藥物沉淀并降低療效[12]。因此，當(dāng)多種藥物同時(shí)給藥時(shí)，學(xué)者們一致建議單獨(dú)給藥并在每種藥物間進(jìn)行沖洗，不過(guò)沖洗的具體水量，目前還無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)。Phillips等[13]認(rèn)為10～20 mL；而Williams等[14]認(rèn)為5～10 mL即可避免藥物間相互作用。另外，腸內(nèi)配方與藥物的活性和非活性成分間有許多潛在的相互作用。因此，為了防止藥物營(yíng)養(yǎng)相互作用，有學(xué)者建議在給藥前后30 min停止給病人喂食并用水沖洗管道，以減少潛在的相互作用[15]。只是具體沖洗量依舊存在意見(jiàn)不一致。

1.2.3 藥物稀釋 高滲性口服液體藥物或黏稠液體藥物需經(jīng)稀釋才能使用，以防導(dǎo)管堵塞或濃縮鉀、磷等高滲液體導(dǎo)致病人腹瀉。但當(dāng)前，臨床對(duì)高滲溶液進(jìn)行稀釋的操作普遍不足。在國(guó)外，幾乎一半的調(diào)查對(duì)象表示，他們直接通過(guò)腸內(nèi)飼管使用液體形式的藥物，沒(méi)有進(jìn)行稀釋[16]；在國(guó)內(nèi)，亦有直接使用15%氯化鉀口服液而未經(jīng)稀釋的不當(dāng)行為[17]。此外，在稀釋的人群中，大部分沒(méi)有選用指南推薦的無(wú)菌水，而是選用可能含有病原微生物、重金屬的自來(lái)水[15-16]；且超過(guò)70%的護(hù)士對(duì)稀釋藥物所需的水量表示不清楚，大都憑經(jīng)驗(yàn)選擇[18]。對(duì)此，臨床可借鑒Phillips等[13]一文中指出的固體和液體藥物的稀釋范圍，根據(jù)病人情況選擇正確的稀釋量。當(dāng)然，對(duì)于需要控制液體量的病人，進(jìn)一步稀釋藥物往往是不能接受的，這就需要根據(jù)藥物體積、濃度、黏度、給藥量、病人體液和電解質(zhì)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)估，及時(shí)進(jìn)行調(diào)整或與醫(yī)生交流，保證在不影響病人疾病恢復(fù)的情況下治療。

1.3 飼管到達(dá)位置 飼管到達(dá)位置會(huì)影響藥物的吸收。對(duì)一些藥物而言，鼻胃管給藥是有效的，而另一些藥物則需到達(dá)空腸才能更好的發(fā)揮作用。如卡馬西平，需在酸性環(huán)境下才能很好的被吸收，如果選擇空腸給藥可能無(wú)效；抗酸劑、硫糖鋁等胃部作用的藥物，如果注入空腸也會(huì)影響其生物利用度[19]。因此，在飼管給藥前，應(yīng)查看藥品說(shuō)明及其作用部位，以評(píng)估藥物通過(guò)該飼管運(yùn)輸后抵達(dá)的位置能否有效發(fā)揮藥物作用。對(duì)于飼管的到達(dá)位置，可通過(guò)X線照片或酸堿度檢查等方法來(lái)判斷，只是由于受身體各種雜音的影響，聽(tīng)診已被英國(guó)國(guó)家病人安全局視為一種不可靠的方法，不被推薦使用[20]。

2 用藥錯(cuò)誤原因

2.1 個(gè)人因素 據(jù)報(bào)告，在ICU，護(hù)士因知識(shí)欠缺、疲勞、未遵循操作規(guī)范、技術(shù)不熟練等個(gè)人原因?qū)е碌挠盟庡e(cuò)誤占29.21%，嚴(yán)重威脅著病人的用藥安全，因而極有必要對(duì)這些可控因素進(jìn)行控制[21]。其次，護(hù)士對(duì)用藥錯(cuò)誤概念理解不全面，也會(huì)滯后用藥錯(cuò)誤的改進(jìn)。一項(xiàng)調(diào)查顯示，大多數(shù)工作者認(rèn)同遺漏劑量屬于用藥錯(cuò)誤,但對(duì)抗生素延遲治療1 h則有45%的人認(rèn)為不屬于用藥錯(cuò)誤。這種對(duì)概念理解的不全面，不僅加深了用藥錯(cuò)誤的發(fā)展，還潛在地減少了用藥錯(cuò)誤的上報(bào)，對(duì)病人安全有著嚴(yán)重的影響[22]。

2.2 團(tuán)隊(duì)因素 團(tuán)隊(duì)中有效的溝通交流能減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。在臨床工作中，許多錯(cuò)誤多發(fā)生于復(fù)雜環(huán)境下不同專(zhuān)業(yè)人員一起工作而產(chǎn)生的間隙中，如醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后不告知護(hù)士，或護(hù)士對(duì)不規(guī)范、不明確的醫(yī)囑不進(jìn)行進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)、核對(duì)等溝通不良的現(xiàn)象普遍存在，已成為醫(yī)院不良事件的主要原因之一。其次，傳統(tǒng)的觀念認(rèn)為，與醫(yī)生相比，護(hù)士對(duì)病人及科室展現(xiàn)的價(jià)值和有效性較低，也潛在地?fù)p害了科室的團(tuán)隊(duì)建設(shè)，不利于團(tuán)隊(duì)合作發(fā)展。另外，當(dāng)前國(guó)內(nèi)外通常缺乏人員配備完整的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，大多數(shù)ICU都沒(méi)有將專(zhuān)業(yè)性更強(qiáng)的臨床藥師引入團(tuán)隊(duì)建設(shè)里。因此，在某些方面沒(méi)能很好地識(shí)別和減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生，導(dǎo)致錯(cuò)誤控制并不理想。

2.3 環(huán)境因素 ICU是一個(gè)復(fù)雜的護(hù)理工作環(huán)境，通常具有工作場(chǎng)所喧鬧混亂，工作人員被頻繁干擾、中斷的特點(diǎn)，因而極易發(fā)生用藥錯(cuò)誤。在物理環(huán)境方面，據(jù)Bower等[23]調(diào)查，ICU中斷每10 min發(fā)生1次，主要來(lái)自其他護(hù)士詢(xún)問(wèn)信息或?qū)Σ∪讼嚓P(guān)護(hù)理的交流及監(jiān)視設(shè)備的報(bào)警，從而分散了護(hù)士的注意力，影響其當(dāng)前的決策、記憶和工作，增加用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。文化環(huán)境方面，部分護(hù)士由于害怕受到相關(guān)處分和病人投訴，或?qū)ι蠄?bào)系統(tǒng)不了解，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤的上報(bào)比實(shí)際發(fā)生少，這種消極的上報(bào)現(xiàn)象會(huì)形成不良的文化氛圍，成為影響病人安全的主要限制[24]。

3 用藥錯(cuò)誤的預(yù)防

3.1 信息技術(shù)的應(yīng)用 自動(dòng)化智能藥柜(Automated Dispensing Cabinets，ADCs)是一種為醫(yī)院設(shè)計(jì)的藥物存儲(chǔ)設(shè)備，由計(jì)算機(jī)精確控制藥物的儲(chǔ)存，記錄并追蹤藥品的發(fā)放。ADCs的應(yīng)用保障了ICU病房基數(shù)藥品的庫(kù)存安全、提高了藥品調(diào)配的準(zhǔn)確性、及時(shí)性及醫(yī)務(wù)人員工作效率。據(jù)調(diào)查，與傳統(tǒng)基數(shù)藥取用模式比較，ADCs的應(yīng)用將每條臨時(shí)醫(yī)囑取藥和執(zhí)行時(shí)間分別縮短至(5.7±3.86)min和(12.18±3.96)min，極大減少了用藥錯(cuò)誤的發(fā)生并提高了護(hù)士滿(mǎn)意度[25]。當(dāng)然，ADCs也有不足之處，如需要長(zhǎng)期維護(hù)、更新，及時(shí)調(diào)整柜內(nèi)藥品種類(lèi)及數(shù)量，否則可能造成藥品短缺或滯留，從而影響病人及時(shí)用藥等。

3.2 條形碼給藥系統(tǒng)(Barcode Medication Administration System，BCMA) 主要通過(guò)掃描病人的識(shí)別帶與藥袋上的識(shí)別碼來(lái)驗(yàn)證病人信息、藥物劑量及途徑的一致性，為安全核對(duì)提供保障[26]。據(jù)報(bào)告，使用BCMA后，給藥錯(cuò)誤發(fā)生率減少53.8%，尤其能有效發(fā)現(xiàn)時(shí)間錯(cuò)誤，即給藥時(shí)間早于或晚于醫(yī)囑規(guī)定的給藥時(shí)間[26-27]。因而，能對(duì)抗生素給藥時(shí)間的不合理使用起到預(yù)防作用。但另一方面，設(shè)計(jì)不良的BCMA或錯(cuò)誤地實(shí)施也可能導(dǎo)致其低的利用率。因此，面對(duì)醫(yī)院持續(xù)引進(jìn)的各種信息技術(shù)，醫(yī)療工作者應(yīng)酌情使用，并持續(xù)評(píng)估其有效性，避免對(duì)它們產(chǎn)生虛假安全感。

3.3 加強(qiáng)藥物知識(shí) 護(hù)士藥物知識(shí)是不足的，尤其在出錯(cuò)率較高的ICU。據(jù)調(diào)查，超過(guò)一半的ICU護(hù)士表示他們每周花在藥物學(xué)習(xí)和再培訓(xùn)上的時(shí)間不足1 h[28]。因此，為了增加藥物知識(shí)，管理者可借鑒以下方法：①采用基于模擬的學(xué)習(xí)方法(Simulation-based Learning SBL)，它是一種替代的教學(xué)方法，與講座式教育相比，它可提供一個(gè)更加真實(shí)和互動(dòng)的學(xué)習(xí)環(huán)境，促進(jìn)實(shí)時(shí)判斷、交流和精神運(yùn)動(dòng)技能鍛煉，從而對(duì)知識(shí)有更好的理解和運(yùn)用[29]。據(jù)報(bào)告，它使ICU的用藥錯(cuò)誤從30.8%降到4.0%[30]。②對(duì)科室常見(jiàn)藥物及高危藥物的用途、配制、適應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)等進(jìn)行歸納整理，將其制作成壁報(bào)或小冊(cè)子要求護(hù)士學(xué)習(xí)，有利于提高臨床護(hù)士的藥物知識(shí)。③邀請(qǐng)藥師到科室指導(dǎo)臨床合理用藥、講解新藥的相關(guān)知識(shí)，讓醫(yī)生和護(hù)士及時(shí)了解藥物信息, 以規(guī)范醫(yī)囑和減少臨床用藥的隨意性，提高護(hù)理人員藥物風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),增強(qiáng)自身的自律行為。

3.4 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)交流 好的團(tuán)隊(duì)有助于識(shí)別錯(cuò)誤，為改進(jìn)、補(bǔ)償錯(cuò)誤做出努力，并降低團(tuán)隊(duì)成員的壓力水平。因此，加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)間的有效交流和合作在ICU就顯得尤其重要。①在醫(yī)護(hù)間實(shí)施信息和資源共享、讓護(hù)士參與醫(yī)生查房及醫(yī)囑制訂等，有利于加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的溝通交流，減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生。②使用美國(guó)研發(fā)的團(tuán)隊(duì)策略與工具訓(xùn)練模型(Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety,Team STEPPS)，可增強(qiáng)科室人員間的協(xié)調(diào)合作，該模型已在國(guó)內(nèi)外高風(fēng)險(xiǎn)科室醫(yī)護(hù)人員中得到有效驗(yàn)證和管理，值得臨床上借鑒[31-32]。③使用ICU最常見(jiàn)的護(hù)理工作量評(píng)估工具，即The Nursing Activities Score(NAS)和the Therapeutic Intervention Scoring System(TISS)，也可有效評(píng)估ICU護(hù)理團(tuán)隊(duì)工作量及動(dòng)態(tài)調(diào)整人力資源，使團(tuán)隊(duì)合作達(dá)到最佳化，減少錯(cuò)誤發(fā)生[33]。

3.5 加強(qiáng)雙重核對(duì) 雙重核對(duì)指兩名護(hù)士檢查所給藥物及劑量的準(zhǔn)確性。一直以來(lái)，雙重核對(duì)由于在檢查直接錯(cuò)誤方面優(yōu)于單人檢查而被臨床廣泛推薦。但有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙重檢查的效果并沒(méi)有得到足夠的證據(jù)支持，甚至某些情況下，第二個(gè)護(hù)士的加入會(huì)催促另一個(gè)檢查者，從而降低檢查的可靠性，帶來(lái)消極影響[34]。因此，改進(jìn)傳統(tǒng)的雙重核對(duì)，將科室的病人、家屬等資源利用起來(lái)也是可行的。如有研究就使用雙人雙邊同時(shí)核對(duì)(在配藥臺(tái)邊和病人身邊的雙人同時(shí)核對(duì))的方法，極大減少用藥錯(cuò)誤的發(fā)生[35]。

3.6 引進(jìn)臨床藥師 臨床藥師通常具有更高水平的藥物知識(shí)、更高質(zhì)量的藥理服務(wù)。他們可利用自身專(zhuān)業(yè)知識(shí)，結(jié)合病人的臨床實(shí)際情況，協(xié)助醫(yī)生對(duì)抗生素進(jìn)行合理的治療，并能甄別潛在的藥物間相互作用，降低不合理用藥風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)能根據(jù)指南調(diào)整藥物的劑量和頻次，對(duì)ICU護(hù)士進(jìn)行常用藥物溶解性、穩(wěn)定性等的指導(dǎo)。據(jù)調(diào)查，臨床藥師的加入，可提高一半以上ICU病人的用藥安全并優(yōu)化他們的藥物方案，促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員與病人間的溝通了解, 減少糾紛事件的發(fā)生，在藥物治療中發(fā)揮著重要的作用[36]。

3.7 改善不良事件上報(bào) 用藥錯(cuò)誤最常見(jiàn)的上報(bào)方式是自愿報(bào)告，但自愿報(bào)告的上報(bào)率往往比實(shí)際發(fā)生的低得多，這造成了管理人員無(wú)法真正了解和分析用藥錯(cuò)誤的原因，也無(wú)法成功制定預(yù)防措施[37]。對(duì)此，學(xué)者指出，應(yīng)建立匿名、規(guī)范化、簡(jiǎn)單化的自愿報(bào)告系統(tǒng)，創(chuàng)造非懲罰性的環(huán)境，設(shè)立獎(jiǎng)勵(lì)制度，以鼓勵(lì)不良事件上報(bào)。其次，用藥錯(cuò)誤的上報(bào)率往往與護(hù)士長(zhǎng)和管理層對(duì)用藥錯(cuò)誤的處理與重視呈正相關(guān)[37]。因此，管理層應(yīng)加強(qiáng)用藥錯(cuò)誤的上報(bào)和反饋，改善上報(bào)不良的現(xiàn)象。再次，通過(guò)對(duì)常見(jiàn)、頻發(fā)不良事件的學(xué)習(xí)，也能提高護(hù)士對(duì)這類(lèi)事件本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，使他們更積極、主動(dòng)上報(bào)不良事件。

3.8 減少干擾或中斷 據(jù)報(bào)告，在ICU護(hù)士用藥過(guò)程中，中斷的發(fā)生頻率為每小時(shí)5.30次，其中醫(yī)囑處理環(huán)節(jié)達(dá)到每小時(shí)9.20次，而這些中斷有70%是可預(yù)測(cè)和可控的[38-39]。因此，為了減少這些可控的中斷，有研究曾在用藥過(guò)程中提供無(wú)中斷區(qū)及使用印有“請(qǐng)勿打擾”字樣的背心或標(biāo)志以減少用藥錯(cuò)誤[40-41]。但近來(lái)，這兩項(xiàng)措施都因減少團(tuán)隊(duì)有效合作及存在感染風(fēng)險(xiǎn)而不被行業(yè)推薦使用。因此，對(duì)于中斷事件，目前臨床推薦采用預(yù)防、拒絕、多任務(wù)處理、立即行第二項(xiàng)任務(wù)、延遲或委派5種行為策略進(jìn)行管理[39]。只是在不同中斷環(huán)節(jié)，護(hù)士應(yīng)對(duì)的方案是有差異的，這就需要評(píng)估正在執(zhí)行任務(wù)與中斷事物哪個(gè)更重要、更急切或哪個(gè)延遲處理會(huì)對(duì)病人造成不良影響等，以此做出合理的應(yīng)對(duì)方式。

4 小結(jié)

藥物治療是一把雙刃劍，合理使用會(huì)挽救病人生命，反之就會(huì)對(duì)病人造成嚴(yán)重威脅。雖然各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都制定了系統(tǒng)的用藥標(biāo)準(zhǔn)，也引進(jìn)了各類(lèi)高新科技輔助給藥，但為何某些可避免的錯(cuò)誤依舊屢屢發(fā)生？追根溯源，這或許與我們沒(méi)有辯證地看待科技帶來(lái)的好處、對(duì)用藥錯(cuò)誤的概念和用藥錯(cuò)誤上報(bào)沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)等因素有關(guān)。因此，通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的搜尋、整理、歸納和總結(jié)，將用藥錯(cuò)誤的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行如上闡述，希望能對(duì)ICU護(hù)理工作者有所幫助。