糖尿病足的評(píng)估工具及護(hù)理干預(yù)研究進(jìn)展

陳艷彬，吳 彬，溫彬斌，曾琪烽，管慧嫻

糖尿病發(fā)病率逐年增高，糖尿病足的發(fā)病率也明顯增加，我國(guó)50歲以上的糖尿病病人糖尿病足的發(fā)病率高達(dá)8.1%，全球患病率接近3%[1]，預(yù)計(jì)到2030年將增加到4%以上[2]。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcers，DFU)病人年死亡率高達(dá)11%，而截肢病人死亡率高達(dá)22%，截肢率比非糖尿病病人高15～40倍[3]，成為糖尿病病人致殘和致死的主要原因之一，且費(fèi)用巨大[4]。有研究證明，對(duì)糖尿病病人采取有效的健康教育和合理的護(hù)理干預(yù)可以使一半的病人避免發(fā)生足潰瘍或截肢[5]。綜合性的干預(yù)措施能降低至少75%～80%的足潰瘍復(fù)發(fā)率[6]。

糖尿病足評(píng)估包括糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和糖尿病足潰瘍的評(píng)估。對(duì)其進(jìn)行評(píng)估是糖尿病護(hù)理過(guò)程中的關(guān)鍵組成部分，可以有效地識(shí)別高危足，進(jìn)而采取有效的措施防止并發(fā)癥的發(fā)生，降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)。目前國(guó)外常用的評(píng)估工具有糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(DIAFORA)、糖尿病足60 s篩查工具、IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)、ADA糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、Gavin足危險(xiǎn)因素加權(quán)積分、糖尿病足篩查診斷箱，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較多的是Gavin足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分以及糖尿病足篩查診斷箱[7-8]。

1 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查工具

1.1 糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(DIAFORA) 該評(píng)估工具是葡萄牙學(xué)者于2016年創(chuàng)建[9]。作為一種新的評(píng)估工具，它根據(jù)下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)對(duì)糖尿病和活動(dòng)性糖尿病足潰瘍的病人進(jìn)行分類(lèi)，與現(xiàn)有分類(lèi)相比，這種分類(lèi)對(duì)于糖尿病足潰瘍病人的下肢截肢預(yù)測(cè)會(huì)更加準(zhǔn)確。該系統(tǒng)由兩部分組成，目的不同。使用前4個(gè)與足部相關(guān)的變量旨在預(yù)測(cè)潰瘍發(fā)作，而使用包括所有8個(gè)變量的完整形式用于預(yù)測(cè)現(xiàn)有糖尿病足潰瘍病人的下肢截肢[10]。該分類(lèi)工具的使用方法如下：存在周?chē)窠?jīng)病變計(jì)4分、足部畸形計(jì)1分、外周動(dòng)脈疾病計(jì)7分、糖尿病足或下肢截肢史計(jì)3分；多發(fā)糖尿病足潰瘍存在(≥1)計(jì)4分、有感染存在，膿性分泌物伴有另外2個(gè)局部體征(發(fā)熱、紅斑、淋巴管炎、淋巴結(jié)腫大、水腫或疼痛)計(jì)4分、有干的或濕的壞疽存在計(jì)10分、累及骨骼，并通過(guò)目視檢查，用無(wú)菌探頭接觸和/或通過(guò)X射線確定的骨損傷識(shí)別出的骨暴露計(jì)7分。15分以下為低風(fēng)險(xiǎn)，15～25分為中風(fēng)險(xiǎn)，25分以上為高風(fēng)險(xiǎn)。該系統(tǒng)主要適用于預(yù)測(cè)下肢截肢[9]。

1.2 糖尿病足60 s篩查工具 該篩查工具由Sibbald等[11]于2012年修訂，可識(shí)別糖尿病足高危狀態(tài)。該方法簡(jiǎn)單，且整個(gè)評(píng)估過(guò)程不超過(guò)1 min，還附有一個(gè)60 s工具的操作視頻。一共4個(gè)維度10道題目。分別為詢(xún)問(wèn)病史(包括病人有無(wú)潰瘍或截肢史)；體格檢查(包括有無(wú)足部畸形、嵌甲、足背動(dòng)脈搏動(dòng))；足部病變(包括有無(wú)活動(dòng)性潰瘍、胼胝和足部皸裂)；神經(jīng)病變(使用10 g尼龍單絲檢查)，篩查結(jié)果為陰性且患有糖尿病的病人應(yīng)在1年內(nèi)或更早的時(shí)間內(nèi)重新檢查，保護(hù)性感覺(jué)喪失的病人則6個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行1次足部檢查，包括健康教育、檢查鞋是否合適以及詳細(xì)的足部護(hù)理教育。該篩查可以識(shí)別40%～50%的糖尿病病人，這些病人有足部潰瘍和隨后可預(yù)防的下肢截肢的高風(fēng)險(xiǎn)[12]。Woodbury等[13]于2015年又將該工具進(jìn)行了簡(jiǎn)化，旨在快速檢測(cè)糖尿病高危足，以便及時(shí)識(shí)別和轉(zhuǎn)診需要治療的病人，在60 s篩查工具的基礎(chǔ)上刪除了腳踝僵硬、腳趾僵硬和胼胝這3個(gè)項(xiàng)目。簡(jiǎn)化版的60 s糖尿病足篩查工具是一種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證和試點(diǎn)測(cè)試的工具，可用于高、中、低收入國(guó)家和地區(qū)的日常臨床實(shí)踐中，可早期、快速和可靠地識(shí)別糖尿病足潰瘍。該工具的廣泛使用可降低糖尿病病人的截肢率，從而減輕糖尿病相關(guān)足部并發(fā)癥的巨大全球負(fù)擔(dān)，促進(jìn)糖尿病足潰瘍的早期發(fā)現(xiàn)和適當(dāng)治療，同時(shí)可有效降低糖尿病的致殘率和死亡率。

1.3 IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng) 由國(guó)際糖尿病足工作組提出，將高危足分為4級(jí)，0級(jí)為無(wú)周?chē)窠?jīng)病變，1年篩查1次；1級(jí)為有周?chē)窠?jīng)病變，每6個(gè)月篩查1次；2級(jí)為外周神經(jīng)病變合并外周動(dòng)脈疾病或足部畸形，每3～6個(gè)月篩查1次；3級(jí)為周?chē)窠?jīng)病變和足部潰瘍或下肢截肢病史，每1～3個(gè)月篩查1次[13]。IWGDF還指出，所有糖尿病病人都應(yīng)至少每年進(jìn)行1次足部檢查，以確定是否有足部潰瘍的危險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)因素的病人應(yīng)根據(jù)IWGDF風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行更為頻繁的復(fù)查。它是為前瞻性研究而設(shè)計(jì)的，因此并沒(méi)有提供一個(gè)明確的結(jié)果來(lái)評(píng)估潰瘍類(lèi)型[15-16]。

1.4 ADA糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng) 由美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)發(fā)布[17]對(duì)糖尿病足進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)估，旨在識(shí)別有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的病人。足部檢查包括對(duì)足部病史、鞋子、足部外觀的檢查；皮膚檢查包括足指間皮膚區(qū)域的檢查；肌肉骨骼檢查包括足部是否畸形；神經(jīng)病變檢查可以使用Semmes-Weinstein 單絲、128 Hz音叉、針刺感、腳踝反射、振動(dòng)感知閾值測(cè)試；血管檢查使用踝臂壓力指數(shù)(ABI)檢查下肢血管功能。

1.5 Gavin足危險(xiǎn)因素加權(quán)值積分 由Gavin等[18]編制，包括血管病變、足部畸形、保護(hù)性感覺(jué)缺失、心臟疾病或吸煙史、糖尿病病史>10年、合并糖尿病腎病或視網(wǎng)膜病變、既往有足潰瘍或截肢史7個(gè)項(xiàng)目。加權(quán)值積分0分為沒(méi)有危險(xiǎn)，1～3分為低危足、4～8分為中危足、9～13分為高危足。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)上海郊區(qū)2型糖尿病病人進(jìn)行糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管理，并盡早采取有針對(duì)性的干預(yù)措施，較好地提高了糖尿病病人足部護(hù)理知識(shí)及行為水平，改善了病人周?chē)懿∽兦闆r，降低了糖尿病足的發(fā)生率，促進(jìn)糖尿病中、高危足轉(zhuǎn)為低危足[19]。

1.6 糖尿病足篩查診斷箱 糖尿病足篩查診斷箱進(jìn)行測(cè)量作為一種檢測(cè)手段，主要用于周?chē)軝z查，可早期診斷糖尿病足，并且通過(guò)感覺(jué)閾值測(cè)量預(yù)測(cè)足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)、診斷周?chē)窠?jīng)病變[20]。此方法簡(jiǎn)便易操作，具有無(wú)創(chuàng)性的特點(diǎn)，在我國(guó)得到了廣泛應(yīng)用[7-8]。

2 糖尿病足潰瘍分級(jí)系統(tǒng)

2.1 Meggitt-Wagner系統(tǒng) 由Meggitt[21-22]于1976年首次提出，并在1981年進(jìn)一步推廣該系統(tǒng)，是最早也是最常用的一種分類(lèi)系統(tǒng)。將糖尿病足分為0～5級(jí)。0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)因素，尚無(wú)潰瘍形成。1級(jí)：足表面潰瘍無(wú)感染。2級(jí)：有較深潰瘍常合并軟組織炎，無(wú)膿腫或骨質(zhì)感染。3級(jí)：深部潰瘍常影響到骨組織，并有深部膿腫和骨髓炎。4級(jí)：局部壞疽(趾、足跟或前足背)。5級(jí)：全足壞疽。

2.2 UT分級(jí)系統(tǒng) 由德克薩斯大學(xué)提出的主要根據(jù)深度對(duì)潰瘍進(jìn)行分級(jí)[23]，UT系統(tǒng)的等級(jí)分為：0級(jí)(潰瘍前或潰瘍后部位已愈合)、1級(jí)(不涉及肌腱、或骨的淺表潰瘍)、2級(jí)(潰瘍達(dá)肌腱)和3級(jí)(傷口深達(dá)骨或關(guān)節(jié))。在每個(gè)傷口等級(jí)中，又分為4個(gè)階段：A期為清潔傷口、B期為非缺血性感染傷口、C期為缺血性非感染性傷口和D期缺血性感染傷口。與Wagner系統(tǒng)相比，使用分級(jí)和分期的UT系統(tǒng)更具描述性，能較好地預(yù)測(cè)大截肢，但在預(yù)測(cè)傷口愈合方面優(yōu)于Wagner系統(tǒng)[24]。因此，對(duì)于群體而非個(gè)體病人而言，簡(jiǎn)單易用的UT系統(tǒng)更能預(yù)測(cè)臨床結(jié)果[25]。

2.3 S(AD)SAD系統(tǒng) S(AD)SAD系統(tǒng)由Macfarlane等[26]提出，包括5項(xiàng)內(nèi)容：缺血、神經(jīng)病變、感染、區(qū)域和深度，每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分為0～3分。該系統(tǒng)因其在描述關(guān)鍵臨床類(lèi)別和包含神經(jīng)病變方面存在不足，已逐漸被簡(jiǎn)化和完善形成了SINBAD系統(tǒng)。

2.4 SINBAD系統(tǒng) 由Ince等[27]提出，是S(AD)SAD系統(tǒng)的簡(jiǎn)化版。除了與SAD系統(tǒng)一樣包括5個(gè)臨床特征之外，另外增加了潰瘍的部位。每個(gè)都以簡(jiǎn)單的二進(jìn)制方式分級(jí)為存在或不存在(0或1)，給出一個(gè)簡(jiǎn)單的潰瘍嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)，最高分?jǐn)?shù)為6分。SINBAD已在其他國(guó)家得到驗(yàn)證，能夠有效預(yù)測(cè)潰瘍的愈合時(shí)間，在臨床實(shí)踐中使用起來(lái)比較簡(jiǎn)單方便，已成為英國(guó)糖尿病足審計(jì)選擇的系統(tǒng)。

2.5 PEDIS系統(tǒng) 由糖尿病足國(guó)際工作組(IWGDF)[28]提出，用于研究目的的分類(lèi)系統(tǒng)，根據(jù)潰瘍的血流灌注、范圍、深度、感染和神經(jīng)病變這5個(gè)方面分類(lèi)，它對(duì)動(dòng)脈病變和感染的建議等級(jí)使用了嚴(yán)格的定義，具有一定的復(fù)雜性。它已通過(guò)在Eurodiale研究中的使用得到驗(yàn)證，其中來(lái)自PEDIS分類(lèi)的疾病嚴(yán)重程度評(píng)分與小截肢率有關(guān)[29]。

2.6 DEPA評(píng)分系統(tǒng) 該系統(tǒng)對(duì)潰瘍的4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分：深度、細(xì)菌定植程度、愈合階段和相關(guān)的病因[30]，臨床類(lèi)別按嚴(yán)重程度1～3分進(jìn)行評(píng)分，總分為4～12分。該評(píng)分系統(tǒng)看似簡(jiǎn)單，但很少提及關(guān)于潰瘍?nèi)绾卧u(píng)分的詳細(xì)信息，可用性不強(qiáng)，不涉及潰瘍面積、神經(jīng)病變和缺血情況，僅在相關(guān)病因下分別出現(xiàn)，也沒(méi)有歸類(lèi)在一起。DEPA 評(píng)分系統(tǒng)根據(jù)愈合情況和下肢截肢的臨床結(jié)果，在86名病人的小樣本中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示DEPA評(píng)分的增加與截肢和愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，此外將潰瘍愈合階段納入DEPA系統(tǒng)可提高預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍結(jié)果的準(zhǔn)確性[9]。

2.7 DUSS系統(tǒng) 由Beckert等[31]提出的基于傷口嚴(yán)重程度的糖尿病足潰瘍臨床評(píng)分系統(tǒng)，適用于預(yù)測(cè)愈合機(jī)會(huì)和截肢風(fēng)險(xiǎn)的日常臨床實(shí)踐。DUSS使用了4個(gè)臨床定義的參數(shù)：足背動(dòng)脈(有計(jì)0分，無(wú)計(jì)1分)、潰瘍位置(腳趾計(jì)0分，足部計(jì)1分)、潰瘍深達(dá)骨骼(是計(jì)1分，否計(jì)0分)和多發(fā)潰瘍(沒(méi)有計(jì)0分，有計(jì)1分)計(jì)算方法是將這些單獨(dú)的分級(jí)與理論最大值相加。已經(jīng)對(duì)其進(jìn)行了4項(xiàng)外部驗(yàn)證研究[32]，最終并沒(méi)有發(fā)表可靠性的研究?；贒USS系統(tǒng)評(píng)估糖尿病足潰瘍，國(guó)內(nèi)有研究學(xué)者也提出潰瘍是否深達(dá)骨面以X線片和手術(shù)時(shí)手術(shù)醫(yī)生觀察潰瘍情況為準(zhǔn)[33]，用彩色多普勒超聲顯像儀(德國(guó)siemens sonoline elegra)檢查測(cè)定雙下肢股動(dòng)脈、動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈的硬斑形成和不完全閉塞情況。

3 其他評(píng)分系統(tǒng)

3.1 Foster和Edmonds 是一個(gè)簡(jiǎn)單的六階段分類(lèi)系統(tǒng)，其設(shè)計(jì)目的更多是作為管理指南而不是評(píng)分系統(tǒng)[34]；每個(gè)階段都有感染、神經(jīng)病變、缺血和潰瘍的特征，該系統(tǒng)尚未進(jìn)行驗(yàn)證研究，暫不推薦使用。

3.2 MAID評(píng)分[35]MAID是一種新的慢性下肢傷口預(yù)后評(píng)分，由4個(gè)參數(shù)組成即足背動(dòng)脈、傷口面積、潰瘍持續(xù)時(shí)間和多處潰瘍的存在。足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失(記為1)或存在(記為0)；傷口面積>4 cm記為1，傷口面積≤4 cm記為0；持續(xù)時(shí)間>130 d的潰瘍記為1，傷口持續(xù)時(shí)間<130 d記為0；多發(fā)性潰瘍的病人記為1，而單個(gè)潰瘍的病人記為0。MAID的計(jì)算方法是將這些單獨(dú)的分?jǐn)?shù)與理論最大值4相加。評(píng)分越高潰瘍愈合可能性就越低，潰瘍?cè)u(píng)分越高，初始創(chuàng)面面積越大，創(chuàng)面病程越長(zhǎng)，隨訪期間越容易發(fā)生軟組織感染。

3.3 Curative Health Services(CHS)系統(tǒng)[36]該系統(tǒng)是一個(gè)描述性傷口分類(lèi)系統(tǒng)，有6個(gè)等級(jí)描述深度(1～3級(jí))、膿腫或骨髓炎(4級(jí))、傷口周?chē)膲乃澜M織(5級(jí))和壞疽肢體(6級(jí))。它類(lèi)似于修改后的瓦格納量表[9]。

在臨床工作中使用評(píng)估工具或量表時(shí)，要考慮兩個(gè)因素。一方面，有必要考慮臨床環(huán)境的特征、病人的類(lèi)型以及將要評(píng)估的變量以及其他因素[37]。另一方面，臨床醫(yī)務(wù)人員必須選擇準(zhǔn)確、充分的評(píng)估工具，從而才能保證結(jié)果的質(zhì)量。在臨床環(huán)境中使用的一些問(wèn)卷是沒(méi)有經(jīng)過(guò)全面的驗(yàn)證。因此，重要的是要了解旨在用于評(píng)估和監(jiān)測(cè)病人的過(guò)程的量表，至少部分取決于正確工具的選擇[38]。

4 糖尿病足護(hù)理干預(yù)現(xiàn)狀

目前對(duì)于足潰瘍的護(hù)理干預(yù)尚未統(tǒng)一，也缺乏規(guī)范性，但是對(duì)于糖尿病足潰瘍的處理包括清潔傷口、傷口敷料的使用、局部治療、清創(chuàng)、強(qiáng)化糖尿病教育和先進(jìn)的治療方式[39]。陳華[40]根據(jù)IWGDF糖尿病高危足分級(jí)管理系統(tǒng)的評(píng)估結(jié)果制定分級(jí)護(hù)理干預(yù)方案，能有效地降低糖尿病高危足病人并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)高危足向中、低危足轉(zhuǎn)化，降低發(fā)展成為糖尿病足的風(fēng)險(xiǎn)。目前，分級(jí)護(hù)理在糖尿病足潰瘍中應(yīng)用也已取得良好效果[41-42]。張秀玲等[43]使用Triangle分層分級(jí)護(hù)理模式對(duì)糖尿病病人進(jìn)行護(hù)理，提高病人的自我護(hù)理能力，降低糖尿病足的發(fā)生率。除了分級(jí)護(hù)理，一些傷口敷料也有利于糖尿病足部潰瘍愈合。其中國(guó)外廣泛應(yīng)用的蜂蜜敷料[44-47]能夠局部治療糖尿病足潰瘍，清除傷口感染和壞死組織，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，降低感染率而國(guó)內(nèi)運(yùn)用較少[48-49]。

5 小結(jié)

糖尿病病人患病時(shí)間較長(zhǎng)，通常伴有多種并發(fā)癥，血管脆弱且彈性差，血管內(nèi)斑塊形成等原因造成血管阻塞，肢端缺血缺氧嚴(yán)重。尤其是老年病人周?chē)窠?jīng)病變發(fā)病率高，致使肢端麻木、下肢感覺(jué)遲鈍甚至消失，機(jī)體對(duì)外界刺激不敏感，損傷形成后沒(méi)有及時(shí)察覺(jué)，耽誤就醫(yī)，易導(dǎo)致糖尿病足的發(fā)生及惡化[50]。糖尿病足病人應(yīng)該從飲食結(jié)構(gòu)、規(guī)律服藥等多方面嚴(yán)格控制血糖，有其他合并癥的病人要對(duì)癥處理，做好相應(yīng)的護(hù)理。做好日常足部護(hù)理，進(jìn)而延緩糖尿病足的發(fā)生、發(fā)展。針對(duì)糖尿病足的危險(xiǎn)因素對(duì)糖尿病病人進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，可以有效降低糖尿病足發(fā)病率，或使已有癥狀得到控制、減輕。一些研究已經(jīng)提出糖尿病足潰瘍及其治療已涉及內(nèi)科、足科、護(hù)理等多個(gè)領(lǐng)域[51]，同時(shí)也是一個(gè)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)，包括血管外科醫(yī)生、全科醫(yī)生、足科醫(yī)生、一些糖尿病顧問(wèn)和糖尿病教育工作者。由于糖尿病足的復(fù)雜性，在跨專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中工作在提供全面干預(yù)方面起著關(guān)鍵作用。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)也建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)方法是治療DF最有效的策略之一，對(duì)于糖尿病足病人應(yīng)該圍繞評(píng)估-干預(yù)-評(píng)估的環(huán)節(jié)去護(hù)理。盡早評(píng)估可以針對(duì)不同程度的足部潰瘍進(jìn)行對(duì)癥處理，對(duì)病人進(jìn)行健康教育，改變其認(rèn)知。從控制血糖、飲食方面、運(yùn)動(dòng)、足部護(hù)理等進(jìn)行干預(yù)，未來(lái)應(yīng)該從更多方面去研究糖尿病足的護(hù)理，減輕病人的心理負(fù)擔(dān)。