王松齡治療抽動-穢語綜合征經(jīng)驗探析

崔艷粉，李 穎，王松齡

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046;2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002)

抽動-穢語綜合征又稱小兒多發(fā)性抽動癥，亦稱TOURETTE綜合征(簡稱“TS”)，主要發(fā)生于兒童和青少年時期，是以反復(fù)、迅速、突發(fā)、刻板的運動與發(fā)生抽動為主的神經(jīng)精神障礙。臨床多以表情肌、頸肌或上肢肌肉迅速、反復(fù)、不規(guī)則抽動起病，表現(xiàn)為擠眉眨眼、咧嘴、聳鼻、仰頸、扭肩等，后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)四肢及軀體的爆發(fā)性動作如踢腿、跺腳等。30%～40%的患兒因喉部肌肉抽搐而發(fā)出重復(fù)爆發(fā)性無意義的單調(diào)怪聲，如犬吠聲、喉鳴聲、咳嗽聲或清嗓子音等，半數(shù)有穢褻言語等，其中抽搐在精神緊張時加重，入睡后消失。由于上述癥狀的出現(xiàn)，導(dǎo)致患兒注意力下降、記憶力減退，但神經(jīng)系統(tǒng)檢查除不自主運動表現(xiàn)外，一般無其他陽性體征。

抽動-穢語綜合征的臨床特征為慢性、波動性、多發(fā)性運動肌快速抽搐，并伴有不自主發(fā)聲和語言障礙，該病有病程持續(xù)時間長、部分患者可延續(xù)至終生、反復(fù)發(fā)作的特點。若在患者兒童與青少年時期不能進(jìn)行有效治療，則嚴(yán)重影響其心智發(fā)育和學(xué)習(xí)成績，嚴(yán)重者會影響其成人后社會交往能力及就業(yè)活動。該病短期可應(yīng)用西藥治療，如泰必利、氟哌啶醇等抗精神藥物，獲得較好的療效，但需較長時間維持。中醫(yī)藥可調(diào)節(jié)患者全身陰陽和臟腑功能，縮短治療時間，提高臨床療效。

王松齡教授，河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中醫(yī)師承博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作50余年，臨證經(jīng)驗豐富，醫(yī)術(shù)精湛，在診治心、腦血管病與神經(jīng)科急重疑難癥方面造詣頗深。王教授對抽動-穢語綜合征研究較多，并形成了一套獨特的治療體系，現(xiàn)將王教授治療抽動-穢語綜合征經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對該病雖無明確記載，亦無相對應(yīng)的病名，但根據(jù)其臨床癥狀可歸屬于“抽搐”“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”“筋惕肉”等范疇。該病病因與先天稟賦不足、產(chǎn)傷、窒息、感受外邪、情志失調(diào)等因素有關(guān)，多由五志過極、風(fēng)痰內(nèi)蘊(yùn)而引發(fā)。中醫(yī)臨床各家對該病的認(rèn)識各不相同。徐濤等[1]認(rèn)為該病病位主要在肝與肺，主張清肺利痰、平肝息風(fēng)、肝肺同治。王素梅教授認(rèn)為抽動-穢語綜合征病位在肝、脾，主要病理因素為風(fēng)、痰，治宜祛風(fēng)化痰、平肝補(bǔ)肺[2]。成肇仁教授認(rèn)為該病病位在心、肝，病機(jī)關(guān)乎五臟，立法當(dāng)以調(diào)肝為本[3]。劉焯教授認(rèn)為，該病病位在肝，病理因素為風(fēng)、痰、火互結(jié)，致使肝風(fēng)內(nèi)動，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)而發(fā)為抽動[4]。汪受傳教授從脾腎論治該病，認(rèn)為其是由小兒先天不足、后天失養(yǎng)，而致肝腎陰虛、心脾兩虛而發(fā)[5]?？梢?，該病病位主要在肝，與心、脾、腎密切相關(guān)。王松齡教授認(rèn)為該病主要病位在肝。肝主筋，全身筋脈的正?；顒佑匈囉诟侮幯淖甜B(yǎng)，筋得其養(yǎng)，則運動靈活有力;若肝受損，則出現(xiàn)筋脈攣急、肌肉抽動、關(guān)節(jié)活動不利等癥。

2 分型辨治

腎為先天之本，腎藏精，肝藏血，肝血依賴于腎精滋養(yǎng)，腎精又需要肝血的不斷補(bǔ)充，兩者相互依存、互相資生;若先天腎精不足，則導(dǎo)致肝腎陰虛，虛風(fēng)內(nèi)動。脾為后天之本，又小兒臟腑嬌嫩，脾胃功能尚未發(fā)育完全，后天失養(yǎng)易致脾胃虛弱，日久化生痰濁，或反侮肝木，致痰濁化風(fēng)。小兒為“純陽”之體，加之飲食不節(jié)，易致積熱傷中[6]。因此，王松齡教授根據(jù)該病的病因病機(jī)分為3個證型進(jìn)行論治，即積熱傷中、擾神化風(fēng)證，肝腎陰虧、虛風(fēng)動越證，脾虛侮肝、痰阻風(fēng)動證。

2.1 積熱傷中、擾神化風(fēng)證 《醫(yī)學(xué)源流論》言:“小兒純陽之體，最宜清涼。”說明小兒易患熱病，多從陽、從熱。小兒易被飲食所傷，積久內(nèi)生痰熱，擾動心神則煩，濁邪沖咽則穢語頻數(shù)，痰熱擾動則口面、肢體抽動。治宜清熱降濁息內(nèi)風(fēng)，方藥以升降散、黃連溫膽湯、五虎追風(fēng)散化裁。其中升降散(出自《傷寒溫疫條辨》)升清降濁、疏風(fēng)散熱，黃連溫膽湯(出自《六因條例》)清熱燥濕、理氣化痰，五虎追風(fēng)散(出自《史全恩家傳方》)祛風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛，三方合用可清熱降濁、息風(fēng)止痙、理氣化痰、行氣通絡(luò)，適用于積熱傷中、清濁失序、痰郁風(fēng)動、氣血瘀滯、經(jīng)脈拘急、肢體瘛疭引起的肝風(fēng)抽搐病證。癥見皺眉眨眼、張口歪嘴、搖頭聳肩、肢體抽動頻繁有力、喉中發(fā)出異常語音、精神緊張、煩躁易怒、大便不稀或干結(jié)、舌質(zhì)偏紅、苔黃或呈黃膩、脈弦略數(shù)或呈弦滑略數(shù)等的“內(nèi)風(fēng)抽搐”病證者均可應(yīng)用。方藥組成:僵蠶9 g，蟬蛻8 g，大黃3～6 g，姜黃9 g，黃連片6 g，竹茹15 g，枳實10 g，浙貝母15 g，茯神12 g，天麻10 g，鉤藤12 g(后下)，全蝎6 g。

2.2 肝腎陰虧、虛風(fēng)動越證 《素問·六節(jié)藏象論》載:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”即腎藏精，包括先天之精和后天之精?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出“腎生骨髓”，腎充則骨髓充實，骨骼強(qiáng)壯，運動捷健。王松齡教授認(rèn)為，該證病因為先天腎精不足，日久肝腎陰虛，致虛風(fēng)內(nèi)動。治宜育陰息風(fēng)養(yǎng)肝腎，方藥以一貫煎、大定風(fēng)珠、止痙散化裁。一貫煎(出自《續(xù)名醫(yī)類案》)滋養(yǎng)肝腎，兼以疏肝，主治肝腎陰虛、氣機(jī)不舒之證;大定風(fēng)珠(出自《溫病條辨》)滋陰柔肝、濡筋息風(fēng)，主治神倦瘛疭陰虛風(fēng)動證;止痙散(出自《流行性乙型腦炎中醫(yī)治療驗方》)通絡(luò)止痛、祛風(fēng)止痙，主治頸抽拘急、四肢抽動之證;加天麻加大息風(fēng)止痙、潛陽定搐之力。全方有滋養(yǎng)肝腎、育陰息風(fēng)之功，適用于陰虛風(fēng)動的抽搐、慢驚風(fēng)、筋惕肉、瘛疭等病證，癥見口出穢語、擠眉眨眼、聳肩搖頭、肢體震顫、睡眠不寧、五心煩熱、性情急躁、形體偏瘦、大便干結(jié)、舌質(zhì)紅絳、少苔或光剝、脈細(xì)力弱等表現(xiàn)的抽動-穢語綜合征患者均可應(yīng)用。方藥組成:生地黃10 g，枸杞子10 g，當(dāng)歸10 g，北沙參20 g，白芍10 g，龜甲10 g(先煎)，阿膠珠10 g，牡蠣30 g(先煎)，甘草片6 g，全蝎6 g，蜈蚣1 g，天麻8 g。

2.3 脾虛侮肝、痰阻風(fēng)動證 《素問·玉機(jī)真臟論》有“脾為孤臟，中央土以灌四旁”之說，其中脾精濃厚者化營化血，輕清者化衛(wèi)化氣，故又有脾為“后天之本，氣血生化之源”之論，脾精不足則既乏化營生血之源，亦缺生衛(wèi)化氣之本。后天失養(yǎng)致脾胃虛弱者，日久化生痰濁，或反侮肝木，致使土壅木郁，痰濁化風(fēng)。治宜健脾緩肝消風(fēng)痰，方藥以緩肝理脾湯、牽正散加減。緩肝理脾湯(出自《醫(yī)宗金鑒》)緩肝理脾、扶土抑木，主治脾虛侮肝、痰濁化風(fēng)證;牽正散(出自《楊氏家藏方》)去白附子，加天麻，有祛風(fēng)化痰、通絡(luò)止痙功效;二方合用，有健脾緩肝、扶土抑木、祛風(fēng)化痰、止痙通絡(luò)之功，對脾虛肝郁、痰濁動風(fēng)的“肝風(fēng)抽搐”有較好的療效。該方適用于肌肉抽動無力，時發(fā)時止，時輕時重，喉中時有吭吭作響，聲低力弱，精神倦怠，胸悶氣短，嘆息脅脹，食欲不振，睡臥露睛，形瘦性急，面色萎黃，聲低力弱，大便稀溏，舌質(zhì)淡，苔白或微膩，脈沉無力或兼細(xì)滑等表現(xiàn)的“內(nèi)風(fēng)抽搐”病證。方藥組成:黨參片12 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，麩炒山藥30 g，陳皮12 g，清半夏9 g，白芍10 g，甘草片6 g，鉤藤10 g(后下)，全蝎6 g，僵蠶10 g，天麻10 g。

3 病案舉隅

患兒，男，4歲5個月，2018年10月30日首診。主訴:間斷性右側(cè)面部抽動5 d。患兒5 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)面部不自主抽動，同時伴有異常喉音，間斷性發(fā)作，伴有雙手指尖疼痛，情緒急躁，有輕微強(qiáng)迫癥狀，大便干結(jié)，納差，眠可。既往有輕度佝僂病史。顱腦CT:未見明顯異常。西醫(yī)診斷:抽動-穢語綜合征。中醫(yī)診斷:痙病(積熱傷中、擾神化風(fēng)證)。辨證:腸胃積熱，升降失調(diào)，引動肝風(fēng)，清竅不利。方藥:升降散、五虎追風(fēng)散、黃連溫膽湯加減。組成:僵蠶6 g，蟬蛻5 g，姜黃5 g，大黃2 g，全蝎3 g，蜈蚣1 g，烏梢蛇4 g，天麻4 g，鉤藤4 g(后下)，黃連片3 g，膽南星2 g，瓜蔞3 g，炒白芍5 g，甘草片2 g。28劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2018年12月6日二診:患兒服藥后右側(cè)面部抽動頻率較前明顯減少，上方加麩炒枳實5 g，予28劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2019年1月3日三診:服藥后患兒上述癥狀明顯改善，仍有大便干，上方大黃加至3 g，予30劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2019年2月14日四診:患兒服藥期間無面部抽搐及穢語發(fā)作，現(xiàn)仍有大便難，3～4 d 1次。首診方去炒白芍、甘草，加白術(shù)10 g。予28劑，每日1劑，水煎分2次溫服。2019年4月18日五診:患兒未再出現(xiàn)面部抽搐及穢語癥狀。將上方配制成藥丸服用半年，以防復(fù)發(fā)。

按語:本案患兒屬積熱傷中、擾神化風(fēng)證，在臨床較為常見。小兒“脾常不足”，且飲食不知自節(jié)，易為乳食所傷?，F(xiàn)代社會人們生活水平提高，多過食肥甘厚味，胃腸難以消化，易致胃腸積熱，升降失調(diào)，引動肝風(fēng)，經(jīng)脈拘急，肢體瘛疭。故應(yīng)用升降散以升清降濁、疏風(fēng)散熱，配合黃連溫膽湯清熱燥濕、理氣化痰，五虎追風(fēng)散祛風(fēng)解痙、通絡(luò)止痛。加膽南星清火化痰息風(fēng)，瓜蔞潤腸通便，炒白芍平肝止痛，蜈蚣、烏梢蛇息風(fēng)通絡(luò)止痙。二診時加麩炒枳實破氣消積。三診時患者仍有大便干，增加大黃用量瀉下通便。四診時患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，大便仍干，故去炒白芍、甘草，加白術(shù)健脾益氣。

4 小結(jié)

抽動-穢語綜合征起病年齡為2～12歲，誘因可有疾病后或情志失調(diào)或家族史。該病臨床癥狀以抽動為主，或伴有怪叫，抽動或可受意念控制，暫時不發(fā)作，病程多呈慢性，實驗室檢查多無異常。家長平時應(yīng)關(guān)愛患兒，重視其心理狀態(tài)，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，切忌打罵，心理安慰配合中藥湯劑方能藥到病除[7-9]。