血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)測(cè)價(jià)值*

安秀麗，劉國芳，張金娥，嚴(yán) 淼

秦皇島軍工醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北秦皇島 066001

產(chǎn)后出血(PPH)是引發(fā)產(chǎn)婦死亡的重要原因[1]，因此，積極尋找影響PPH的因素及預(yù)測(cè)PPH的指標(biāo)甚為重要。研究認(rèn)為，PPH的發(fā)生、發(fā)展與凝血功能異常、平滑肌異常舒張、子宮收縮乏力等有關(guān)[2-3]。研究發(fā)現(xiàn)，ω-3多不飽和脂肪酸(ω-3PUFAs)可抑制血栓形成，影響內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮(NO)合成，且具有抗炎作用[4]；氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)可通過升高溶血磷脂酰膽堿水平，促進(jìn)凝血過程，進(jìn)而影響高膽固醇血癥發(fā)展進(jìn)程[5]；而NO在PPH患者中水平較高，可能是預(yù)測(cè)PPH的輔助指標(biāo)[6]。但ω-3PUFAs、ox-LDL對(duì)PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值及二者與NO的關(guān)系尚未明確?；谏鲜鲅芯?，本文通過初步測(cè)定ω-3PUFAs、ox-LDL、NO在PPH患者血清中的水平，比較ω-3PUFAs、ox-LDL、NO預(yù)測(cè)PPH的價(jià)值及ω-3PUFAs、ox-LDL與NO的相關(guān)性，以期為臨床防治PPH提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月至2022年1月于秦皇島軍工醫(yī)院分娩的產(chǎn)婦228例為研究對(duì)象，年齡22～39歲，平均(31.14±6.80)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胎兒頭正位、足月、單胎；(2)胎兒肝、腎、心功能無重大異常；(3)母體卵巢功能無異常、不伴有產(chǎn)科合并癥，凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并凝血功能異常、過敏體質(zhì)者；(2)有PPH史者；(3)子宮下段撕裂導(dǎo)致的PPH；(4)近1個(gè)月內(nèi)有使用影響凝血功能藥物者；(5)先天畸形者。

根據(jù)分娩后出血情況[7]將產(chǎn)婦分為出血組(n=72)和未出血組(n=156)。另外，收集所有研究對(duì)象的產(chǎn)次、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、分娩孕周、前置胎盤、胎兒體質(zhì)量、胎盤粘連、胎盤早剝等資料。

本研究獲得了受試者及其家屬知情同意，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)編號(hào)：LSZ2019-095)。

1.2方法

1.2.1標(biāo)本收集 收集受試產(chǎn)婦分娩前24 h內(nèi)外周血6～7 mL，靜置28～32 min，分離血清(4 300 r/min離心5 min)，分裝，-80 ℃冰箱中保存。

1.2.2高效氣相色譜法測(cè)定血清ω-3PUFAs水平 解凍適量血清，加到甲基化玻璃瓶里，之后依次加14%三氟化硼、正己烷各1 mL，混勻，利用高純氮除去氧氣，100 ℃加熱1 h，冷卻到室溫，加1 mL去離子水，離心(8 000 r/min離心10 min)，正己烷層移至樣品瓶，使用高純氮吹干。利用0.1 mL正己烷溶解血樣，將其移到0.1 mL內(nèi)襯管內(nèi)，高純氮密封。上樣，高效氣相色譜分析儀(日本島津公司，型號(hào)：GC-14C)測(cè)定血清樣品，依據(jù)面積歸一法計(jì)算血清ω-3PUFAs水平。

1.2.3酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)檢測(cè)血清ox-LDL、NO水平 按人ox-LDL ELISA試劑盒(南京森貝伽生物科技有限公司，批號(hào)：SBJ-H0046)、NO ELISA試劑盒(上海古朵生物科技有限公司，批號(hào)：GD-hj0386)說明書配制ox-LDL、NO的標(biāo)準(zhǔn)品溶液，酶標(biāo)儀(美國BIOTEK公司，型號(hào)：ELX800)測(cè)定ox-LDL、NO標(biāo)準(zhǔn)品溶液及血清標(biāo)本在450 nm處的吸光度，繪制ox-LDL、NO的標(biāo)準(zhǔn)品回歸曲線。結(jié)合ox-LDL、NO的標(biāo)準(zhǔn)回歸方程，計(jì)算血清ox-LDL、NO水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS25.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析PPH患者血清ω-3PUFAs、ox-LDL水平與NO的相關(guān)性；采用多因素Logistic回歸分析PPH發(fā)生的影響因素；繪制受試者工作特征(ROC)曲線評(píng)估血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平預(yù)測(cè)PPH的價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1出血組、未出血組一般資料比較 與未出血組相比，出血組產(chǎn)婦年齡≥35歲、產(chǎn)次≥2次、剖宮產(chǎn)、有妊娠并發(fā)癥、分娩孕周<37周、有前置胎盤、胎兒體質(zhì)量≥4 000 g、有胎盤粘連、有胎盤早剝的比例升高(P<0.05)。見表1。

表1 出血組、未出血組一般資料比較[(%)]

組別n分娩孕周(<37周)有前置胎盤胎兒體質(zhì)量(≥4 000 g)有胎盤粘連有胎盤早剝未出血組1567(4.49)5(3.21)10(6.41)9(5.77)16(10.26)出血組7211(15.28)9(12.50)39(54.17)15(20.83)18(25.00)χ27.8887.38566.59011.8708.441P0.0050.007<0.0010.0010.004

2.2出血組、未出血組血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平比較 與未出血組相比，出血組產(chǎn)婦血清ω-3PUFAs、NO水平升高(P<0.05)，ox-LDL水平降低(P<0.05)。見表2。

表2 出血組、未出血組血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平比較[M(Q1，Q3)]

2.3PPH患者血清ω-3PUFAs、ox-LDL與NO水平的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析顯示，PPH患者血清ω-3PUFAs與NO水平呈正相關(guān)(r=0.581，P<0.001)，見圖1；PPH患者血清ox-LDL與NO水平無明顯相關(guān)性(r=-0.135，P=0.871)。

圖1 PPH患者血清ω-3PUFAs與NO水平的相關(guān)性

2.4血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平對(duì)PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線顯示，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平預(yù)測(cè)PPH的曲線下面積(AUC)分別為0.883、0.886、0.835；血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯(lián)合預(yù)測(cè)PPH的AUC為0.967，靈敏度為97.2%，較單一指標(biāo)均有所提高。見表3、圖2。

表3 血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平對(duì)PPH的預(yù)測(cè)效能

圖2 血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO水平預(yù)測(cè)PPH的ROC曲線

2.5影響PPH發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以年齡、產(chǎn)次、分娩方式、妊娠并發(fā)癥、分娩孕周、前置胎盤、胎兒體質(zhì)量、胎盤粘連、胎盤早剝、ω-3PUFAs、ox-LDL、NO為自變量，以PPH為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)分娩、有妊娠并發(fā)癥、有前置胎盤、胎兒體質(zhì)量≥4 000 g、有胎盤粘連、有胎盤早剝、ω-3PUFAs≥14.05%、NO≥102.88 μmol/L是PPH發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，而ox-LDL>16.30 ng/mL則是PPH發(fā)生的保護(hù)因素(P<0.05)。見表4。

表4 Logistic回歸分析PPH發(fā)生的影響因素

3 討 論

PPH是產(chǎn)婦產(chǎn)后的危重并發(fā)癥，其多發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，可短時(shí)間內(nèi)引發(fā)產(chǎn)后貧血、失血性休克，甚至死亡[8-9]。盡早識(shí)別PPH的影響因素且可有效預(yù)測(cè)PPH的標(biāo)志物，對(duì)預(yù)防、干預(yù)PPH，降低PPH發(fā)生率、病死率有積極意義。

ω-3PUFAs是人體必需的脂肪酸，其可改善機(jī)體營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)免疫功能，降血脂，抗動(dòng)脈粥樣硬化(AS)，影響認(rèn)知功能，抑制炎癥反應(yīng)，改變細(xì)胞膜流動(dòng)性，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO合成，降低血壓，還可影響血小板聚集，發(fā)揮抗血栓作用，與心血管疾病相關(guān)[10-11]。既往研究顯示，ω-3PUFAs可減少炎癥介質(zhì)的釋放，通過抑制免疫炎癥反應(yīng)，進(jìn)而影響膿毒癥病變進(jìn)展[12]；另外，ω-3PUFAs在非酒精性脂肪性肝病中水平較低，增加ω-3PUFAs可改善肝細(xì)胞損傷，緩解病情[13]。目前，大多研究是關(guān)于ω-3PUFAs與炎癥的關(guān)系[14-15]，很少有ω-3PUFAs與凝血關(guān)系的研究。本文比較了PPH與產(chǎn)后未出血產(chǎn)婦血清ω-3PUFAs水平，結(jié)果顯示，出血組產(chǎn)婦血清ω-3PUFAs水平高于未出血組，提示ω-3PUFAs可能影響PPH發(fā)生、發(fā)展，推測(cè)高水平ω-3PUFAs通過促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞NO合成，調(diào)節(jié)血小板聚集，影響血栓形成，造成凝血異常，引發(fā)PPH，但具體機(jī)制仍需深入探討。此外，本研究顯示血清ω-3PUFAs預(yù)測(cè)PPH的AUC為0.883，當(dāng)ω-3PUFAs水平≥14.05%時(shí)，產(chǎn)婦發(fā)生PPH的概率較大，提示ω-3PUFAs對(duì)PPH有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，ω-3PUFAs有望成為預(yù)測(cè)PPH的潛在指標(biāo)。

ox-LDL不僅可損傷內(nèi)皮血管，影響炎癥反應(yīng)，引發(fā)AS，也可與血小板表面的受體結(jié)合，影響胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，活化血小板，促進(jìn)血栓形成，其還可升高鈣離子水平，影響子宮平滑肌細(xì)胞收縮力，促進(jìn)凝血[16-17]。研究發(fā)現(xiàn)，血清ox-LDL在腦梗死患者中呈高水平，ox-LDL可作為預(yù)測(cè)動(dòng)脈狹窄程度的輔助標(biāo)志物[18]。本研究顯示，PPH患者血清ox-LDL水平較低，提示ox-LDL水平降低可能與PPH發(fā)生密切相關(guān)，推測(cè)低水平ox-LDL活化血小板強(qiáng)度降低，使機(jī)體出現(xiàn)凝血障礙，引發(fā)PPH，或低水平ox-LDL通過影響鈣離子水平，進(jìn)而使子宮平滑肌細(xì)胞收縮力降低，影響機(jī)體凝血功能，增加PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，本研究顯示血清ox-LDL預(yù)測(cè)PPH的AUC為0.886，當(dāng)ox-LDL水平<16.30 ng/mL時(shí)，產(chǎn)婦發(fā)生PPH風(fēng)險(xiǎn)較高，提示ox-LDL可能是防治PPH的靶標(biāo)，測(cè)定血清ox-LDL水平有助于臨床預(yù)測(cè)PPH。

NO是體內(nèi)的一種效應(yīng)分子，可參與免疫反應(yīng)，調(diào)控血管張力，影響血壓、血流，調(diào)節(jié)血管平滑肌，影響卵巢功能和子宮收縮[19-20]。本研究中PPH患者血清NO水平較高，與何佳佳等[6]研究結(jié)果相符，提示NO可能在PPH中起作用，分析原因，高水平NO通過影響鳥苷酸水平，降低血管張力，增加胎盤血流變化，使子宮平滑肌松弛，造成宮縮乏力和PPH[1,6]。此外，本研究中血清NO預(yù)測(cè)PPH的AUC為0.835，與ESCOBAR等[1]研究結(jié)果相似，提示測(cè)定血清NO水平有利于臨床預(yù)測(cè)PPH。

此外，本研究顯示，PPH患者血清ω-3PUFAs與NO水平呈正相關(guān)，提示ω-3PUFAs可能與NO共同影響PPH發(fā)生、發(fā)展。進(jìn)一步研究表明，血清ω-3PUFAs、NO水平升高，行剖宮產(chǎn)分娩，有妊娠并發(fā)癥、前置胎盤、胎盤粘連、胎盤早剝，胎兒體質(zhì)量≥4 000 g，血清ox-LDL水平降低均會(huì)增加PPH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，臨床應(yīng)及時(shí)監(jiān)控血清ω-3PUFAs、NO、ox-LDL等指標(biāo)，有助于防治PPH。ω-3PUFAs、ox-LDL預(yù)測(cè)PPH的價(jià)值略高于NO，但無明顯差異，故為更好預(yù)測(cè)PPH，本研究將血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯(lián)合預(yù)測(cè)PPH，結(jié)果顯示，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯(lián)合檢測(cè)預(yù)測(cè)PPH的AUC為0.967，靈敏度為97.2%，特異度為82.1%，提示血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯(lián)合預(yù)測(cè)PPH的價(jià)值高于各項(xiàng)單獨(dú)預(yù)測(cè)，三者聯(lián)合可更好地預(yù)測(cè)PPH。

綜上所述，PPH患者血清ω-3PUFAs、NO水平升高，ox-LDL水平降低，ω-3PUFAs、ox-LDL、NO可能是防治PPH的靶標(biāo)，且ω-3PUFAs與NO顯著有關(guān)，血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO聯(lián)合可較好地預(yù)測(cè)PPH，有較高的臨床參考價(jià)值。但本研究未對(duì)血清ω-3PUFAs、ox-LDL、NO在PPH中的作用機(jī)制進(jìn)行深入探討，且研究樣本量較少，后續(xù)需擴(kuò)大樣本量、結(jié)合基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)從多方面進(jìn)行探討，以期為臨床防治PPH提供更有力的參考。