獻(xiàn)血人群Rh(CE)表型篩查策略決策樹的建立和分析*

曾勁峰，黃力勤，鄔林楓，寧 理

廣東省深圳市血液中心，廣東深圳 518025

Rhesus(Rh)血型是迄今發(fā)現(xiàn)的最復(fù)雜的血型系統(tǒng)，至今已發(fā)現(xiàn)的抗原類型有54種，并且紅細(xì)胞上的Rh復(fù)合物具有很強(qiáng)的免疫原性，在臨床輸血中是僅次于ABO血型的第二重要血型系統(tǒng)[1-3]，Rh血型系統(tǒng)中與臨床輸血關(guān)系最為密切的抗原為D、E、e、C、c。根據(jù)《血站操作技術(shù)規(guī)程(2019版)》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的相關(guān)要求，對于獻(xiàn)血者僅進(jìn)行ABO、RhD血型的鑒定，臨床輸血科對于擬進(jìn)行輸血治療的患者完成ABO和RhD血型配型，對于獻(xiàn)血者和患者的其他Rh抗原均不要求。但Rh(CE)血型也有重要的臨床意義，當(dāng)患者輸注血型不相容的Rh全血或血液成分時，可能會產(chǎn)生溶血性輸血反應(yīng)[4]。在產(chǎn)婦不規(guī)則抗體陽性患者中，Rh抗體是導(dǎo)致致命性新生兒溶血病的主要因素之一[5]。Rh(CE)血型不匹配是造成臨床疑難配血的一個主要原因，因此需事先篩查一定數(shù)量的獻(xiàn)血者Rh表型構(gòu)建血型庫，用于精準(zhǔn)配型和輸注[6-7]。

因此，為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，推行精準(zhǔn)輸血理念，在臨床出現(xiàn)配型困難時快速提供Rh表型匹配的血液，需要建立獻(xiàn)血者Rh表型數(shù)據(jù)庫。目前只有少數(shù)采供血機(jī)構(gòu)開展此業(yè)務(wù)，且相關(guān)研究內(nèi)容集中在地區(qū)獻(xiàn)血者Rh表型分布研究上，對于如何科學(xué)開展獻(xiàn)血者Rh(CE)表型的篩查，尚沒有進(jìn)行充分的研究。本研究對深圳市開展Rh C和E表型常規(guī)檢測后的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計和分析，并探討不同篩查策略的成本、效果，旨在為其他采供血機(jī)構(gòu)開展Rh C和E表型檢測工作提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本中心2021年3月31日至8月31日常規(guī)全血獻(xiàn)血者標(biāo)本20 730例，所有獻(xiàn)血者標(biāo)本均已完成血液篩查常規(guī)檢測。其中男性獻(xiàn)血者13 078例，女性獻(xiàn)血者7 652例；初次獻(xiàn)血者10 919例，重復(fù)獻(xiàn)血者9 811例。

1.2試劑與儀器 試劑：Rh血型抗原檢測卡(微柱凝膠法)購自深圳市愛康試劑有限責(zé)任公司，檢測卡分別包被抗C單克隆抗體(人源IgM，MS-24)、抗c單克隆抗體(人源IgM，MS-33)、抗E單克隆抗體(人源IgM，MS-260/12)和抗e單克隆抗體(人源IgM，MS-21/16/63)。所有檢測均嚴(yán)格按儀器和試劑說明進(jìn)行操作。儀器：Aigel 400全自動血型分析儀(深圳市愛康生物科技有限公司)。

1.3方法

1.3.1檢測方法 獻(xiàn)血者標(biāo)本采用乙二胺四乙酸抗凝，使用微柱凝膠法檢測獻(xiàn)血者Rh(CE)表型。應(yīng)用全自動血型分析儀進(jìn)行自動化檢測，操作方法及結(jié)果判讀均按照廠家說明書進(jìn)行。

1.3.2Rh(CE)表型篩查策略的決策分析 應(yīng)用Excel軟件用于數(shù)據(jù)的收集和匯總，使用Treeage pro 2019軟件完成決策樹的建立和計算。每一條決策樹分枝下的成本和效果計算公式如下：C=ΣPi×Ci，E=ΣPi×Ei，C為該策略總成本，E為該策略總效果，Pi為策略上每一分支上的概率，Ci為策略上每一分支上的費用，Ei為策略上每一分支上的效果。在該研究中，效果為可篩查出Rh(CE)的獻(xiàn)血者占全部獻(xiàn)血者的比例。

策略分析制訂中的相關(guān)參數(shù)如下：(1)初次獻(xiàn)血者中，接受召回需求再次獻(xiàn)血的概率(P7)為0.2，該概率是基于本中心全血初次獻(xiàn)血者轉(zhuǎn)為重復(fù)獻(xiàn)血者的概率估算。(2)重復(fù)獻(xiàn)血者中，接受召回需求再次獻(xiàn)血的概率(P11)為0.8，該概率是基于本中心全血重復(fù)獻(xiàn)血者再次獻(xiàn)血的概率估算。(3)全部獻(xiàn)血者中，接受召回需求再次獻(xiàn)血的概率(P3)：P3=初次獻(xiàn)血者占全部獻(xiàn)血者比例×P7+重復(fù)獻(xiàn)血者占全部獻(xiàn)血者比例×P11。(4)基于本中心獻(xiàn)血者數(shù)據(jù)，全血初次獻(xiàn)血者占全部全血獻(xiàn)血者的55%，重復(fù)獻(xiàn)血者占全部全血獻(xiàn)血者的45%。(5)根據(jù)本中心Rh(CE)篩查結(jié)果和臨床需求的溝通，將需召回獻(xiàn)血者的比例定為10%。(6)無需召回和可回歸獻(xiàn)血的獻(xiàn)血者最終效果為1，不可回歸獻(xiàn)血的獻(xiàn)血者最終效果為0。(7)每一種情況下的費用=單人份25元檢測費用×對應(yīng)情況下的年獻(xiàn)血者人數(shù)。(8)成本-效果分析中的效果為可提供Rh(CE)血液的獻(xiàn)血者占全部獻(xiàn)血者的比例。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示，比較采用χ2檢驗中的Fisher確切概率法，統(tǒng)計檢驗采用雙側(cè)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1Rh(CE)抗原表型分布情況 對20 730例常規(guī)獻(xiàn)血者的Rh C和E表型檢測結(jié)果見表1，8種表型占比排序為CCee(49.56%)>CcEe(30.93%)>Ccee(9.04%)>ccEE(5.74%)>ccEe(2.96%)>CCEe(0.90%)>ccee(0.63%)>CcEE(0.25%)。Rh(CE)表型在重復(fù)和初次獻(xiàn)血者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.138)。不同Rh表型在重復(fù)、初次獻(xiàn)血者間和不同ABO血型間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CCEe(0.90%)、ccee(0.63%)和CcEE(0.25%)是最稀少的Rh(CE)表型，占全部Rh表型的1.78%；在所有獻(xiàn)血者中，AB型Rh CcEE獻(xiàn)血者占比最少，為0.145‰(3/20 730)。見表1。

2.2Rh(CE)表型篩查策略分析 根據(jù)表1中的Rh(CE)表型結(jié)果，結(jié)合深圳市臨床機(jī)構(gòu)的Rh表型需求情況，對其篩查策略進(jìn)行分析，主要分析該篩查工作在哪類獻(xiàn)血者中開展的效果較好同時成本較低。建立全部獻(xiàn)血者、重復(fù)獻(xiàn)血者和初次獻(xiàn)血者中開展Rh(CE)表型篩查的決策樹(圖1)，進(jìn)行成本-效果分析。不同獻(xiàn)血者Rh(CE)篩查策略的成本-效果結(jié)果見圖2和表2。初次獻(xiàn)血者比例對效果影響的單因素敏感分析見圖3，當(dāng)初次獻(xiàn)血者占全部獻(xiàn)血者比例>0.7時，篩查初次獻(xiàn)血者的效果開始優(yōu)于重復(fù)獻(xiàn)血者篩查，但對初次獻(xiàn)血者篩查仍然屬于絕對劣勢策略；當(dāng)初次獻(xiàn)血者比例<0.486時，初次獻(xiàn)血者的篩查費用開始低于重復(fù)獻(xiàn)血者篩查，雖然其效果減弱，但已從絕對劣勢策略變?yōu)橄鄬α觿莶呗?。這2種篩查策略需根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇。見表3。

圖1 Rh(CE)篩查策略決策樹

表1 Rh(CE)表型鑒定結(jié)果[n(%)]

圖2 不同檢測策略的成本-效果結(jié)果

表2 不同篩查策略下的年花費和效果

表3 初次獻(xiàn)血者占比不同時不同策略的成本-效果結(jié)果

注： A表示初次或重復(fù)獻(xiàn)血者篩查的效果隨初次獻(xiàn)血者比例變化的數(shù)值;B表示初次或重復(fù)獻(xiàn)血者篩查的篩查成本隨初次獻(xiàn)血者比例變化的數(shù)值。

3 討 論

Rh血型是一種極為復(fù)雜的血型系統(tǒng)，在紅細(xì)胞上的Rh復(fù)合物存在多樣的抗原表位，其中與臨床輸血治療關(guān)系最為密切的抗原為D、C、c、E、e。Rh CcEe抗原目前尚不是獻(xiàn)血者和受血者的必查項目，但如果輸注其抗原不匹配的血液可使受血者體內(nèi)產(chǎn)生不規(guī)則抗體、溶血性輸血反應(yīng)等。其中抗-E、抗-c已成為臨床交叉配血的難題，因為E、c抗原性較強(qiáng)，若E、c抗原陽性血液多次輸注，會導(dǎo)致Ec陰性受血者產(chǎn)生抗-E、抗-c抗體[8]。因此，充分了解本地區(qū)Rh表型的分布情況，建立Rh表型數(shù)據(jù)庫，可為存在Rh抗體的患者提供配合型血液，緩解該類患者配型的困難[9-10]。另外，通過Rh表型庫可實現(xiàn)不同表型的精準(zhǔn)輸血，從源頭上降低Rh抗體的產(chǎn)生，減少后續(xù)輸血配型的困難，節(jié)約配型時間和相關(guān)費用。

因為認(rèn)識到獻(xiàn)血者Rh(CE)表型篩查在臨床輸血中的重要作用，國外部分血站已開始進(jìn)行RhD外其他表型的獻(xiàn)血者檢測工作。如法國除了對獻(xiàn)血者進(jìn)行ABO和RhD正反定型，還對所有的獻(xiàn)血者標(biāo)本進(jìn)行Du鑒定、Rh-Kell表型鑒定、意外抗體篩查及抗-A、抗-B IgG滴度測定，規(guī)定50歲以下女性輸血必須完成Rh和Kell系統(tǒng)的匹配(包括RhC、RhE、Rhc、Rhe和K抗原)，以避免意外抗體產(chǎn)生帶來的不利后果[11]。我國部分采供血機(jī)構(gòu)也開展了Rh表型庫建立的研究，福建省血液中心在2010-2017年完成了313 210例初次獻(xiàn)血者的Rh表型篩查[12]，北京等地的采供血機(jī)構(gòu)也完成了一定數(shù)量獻(xiàn)血者的Rh表型篩查和分析研究[13-15]。上述研究主要集中在地區(qū)Rh表型分布分析，但未對Rh表型篩查的策略進(jìn)行深入研究。因此，本研究基于深圳地區(qū)Rh(CE)表型篩查數(shù)據(jù)結(jié)果，針對Rh(CE)表型篩查策略的建立開展進(jìn)一步的研究。

首先，需對深圳地區(qū)獻(xiàn)血者的Rh(CE)表型進(jìn)行調(diào)查，基于獻(xiàn)血者Rh(CE)表型分布情況，為篩查策略選擇建立可接受的效果閾值。從調(diào)查結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，深圳地區(qū)的Rh(CE)表型分布與其他地區(qū)未見明顯差異[12-15]，表型占比從高到低均為Rh CCee(49.56%)>CcEe(30.93%)>Ccee(9.04%)>ccEE(5.74%)>ccEe(2.96%)>CCEe(0.90%)>ccee(0.63%)>CcEE(0.25%)。在Rh(CE)表型中，雖然CcEE這類表型占人群的比例較少，但輸注的時候只需輸注e抗原陰性的血液，所以可以輸注占比較高的ccEE表型。結(jié)合臨床輸血的配型情況和深圳地區(qū)的Rh(CE)表型分布情況，本研究將決策樹分析的效果閾值定為0.5，即獲得全部獻(xiàn)血者人群中50%以上的不同Rh(CE)表型的血液。

隨后，本研究使用決策樹分析和成本-效果分析進(jìn)行全部獻(xiàn)血者、初次獻(xiàn)血者和重復(fù)獻(xiàn)血者Rh表型篩查的優(yōu)劣分析。決策樹分析是衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評估中的重要方法，已廣泛應(yīng)用于衛(wèi)生決策比較研究中[16-18]?；讷I(xiàn)血者Rh(CE)表型篩查結(jié)果，建立篩查策略決策樹，輔助判斷后續(xù)Rh(CE)表型篩查在哪類獻(xiàn)血者中開展的效果最好且成本較低。本研究針對全部獻(xiàn)血者、初次獻(xiàn)血者和重復(fù)獻(xiàn)血者中開展Rh(CE)表型篩查進(jìn)行分析，通過成本-效果分析可以發(fā)現(xiàn)，3種篩查方式都能獲取全部獻(xiàn)血者人群中50%以上的不同Rh(CE)表型的血液，按照目前臨床的使用情況都能滿足臨床需要，但初次獻(xiàn)血者篩查策略成本高于重復(fù)獻(xiàn)血者篩查且效果要劣于重復(fù)獻(xiàn)血者篩查，因此為絕對劣勢策略，可以排除。而重復(fù)獻(xiàn)血者篩查策略在可以滿足臨床需求的同時，成本較全部獻(xiàn)血者篩查要低，因此對重復(fù)獻(xiàn)血者進(jìn)行Rh(CE)表型篩查是優(yōu)選策略。且本研究篩查模型的建立，是基于篩查初期每份標(biāo)本都進(jìn)行篩查，而進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)時，無需對已有篩查結(jié)果的獻(xiàn)血者再次檢測，因此對重復(fù)獻(xiàn)血者的篩查成本會進(jìn)一步降低。但重復(fù)獻(xiàn)血者篩查策略較初次獻(xiàn)血者存在一個模型中不涉及的劣勢，因為重復(fù)獻(xiàn)血者人群較為固定，隨著篩查的進(jìn)行，其篩查結(jié)果庫容會逐漸小于初次獻(xiàn)血者篩查策略，如果是為了囊括盡量多的Rh(CE)表型數(shù)據(jù)則可進(jìn)行初次獻(xiàn)血者篩查，如只為滿足臨床需求并且成本最低，則可進(jìn)行重復(fù)獻(xiàn)血者篩查。另外，在本研究中初次和重復(fù)獻(xiàn)血者的比例均是基于本中心的情況，但不同血液中心的差異較大且可能會對策略的效果有所影響，因此使用初次獻(xiàn)血者單因素靈敏度分析來查看其對效果的影響。從圖3可以發(fā)現(xiàn)，隨著初次獻(xiàn)血者的占比變化會出現(xiàn)2個閾值：當(dāng)初次獻(xiàn)血者比例>0.7時，初次獻(xiàn)血篩查的效果開始優(yōu)于重復(fù)獻(xiàn)血者篩查，但其費用也明顯要高；當(dāng)初次獻(xiàn)血者比例<0.486時，初次獻(xiàn)血者篩查費用開始低于重復(fù)獻(xiàn)血者，不再是絕對劣勢策略，因此對于篩查策略的選擇可根據(jù)地區(qū)經(jīng)費情況和對數(shù)據(jù)庫庫容量的需求綜合酌情選擇。

綜上所述，獻(xiàn)血者人群的Rh(CE)篩查是臨床精準(zhǔn)輸血技術(shù)推廣的基礎(chǔ)，對于Rh(CE)篩查的策略如初次獻(xiàn)血者比例在0.486～0.7則建議對重復(fù)獻(xiàn)血者開展篩查，如初次獻(xiàn)血者比例在這個范圍外則需綜合考慮。