平均血小板體積和中性粒細(xì)胞百分比的變異系數(shù)預(yù)測(cè)膿毒癥患者治療30 d全因死亡的價(jià)值*

李 丹，石 巖，楊海晨，付 婧，葛文漢

江蘇省淮安市第二人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇淮安 223002

膿毒癥仍然是重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)死亡的主要疾病之一，主要是由宿主對(duì)病原菌感染反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙。盡管有嚴(yán)格的抗菌藥物應(yīng)用策略和多種對(duì)癥支持治療技術(shù)(如床旁機(jī)械通氣和腎臟替代治療)，膿毒癥的院內(nèi)病死率仍然較高，為30%～65%，是世界范圍內(nèi)死亡和危重疾病的主要原因之一[1-2]。早期準(zhǔn)確評(píng)估疾病進(jìn)程和嚴(yán)重程度是提出更恰當(dāng)?shù)母深A(yù)策略以及改善患者生存預(yù)后的關(guān)鍵途徑。臨床評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的評(píng)分系統(tǒng)主要有急性生理與慢性健康狀況Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分和序貫器官衰竭(SOFA)評(píng)分等，但這些評(píng)分系統(tǒng)存在參考項(xiàng)目多、動(dòng)態(tài)變化不敏感等缺點(diǎn)[3]。一些生化指標(biāo)也逐漸被證實(shí)與膿毒癥的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)。如血小板平均體積(MPV)和中性粒細(xì)胞百分率(NEU%)可直接從血常規(guī)中獲得，計(jì)算其變異性如標(biāo)準(zhǔn)差(s)或變異系數(shù)(CV)，s是測(cè)量值與平均值的差異程度，CV是s和平均值之間的比率[4-5]。本研究主要探討MPV和NEU%的CV預(yù)測(cè)膿毒癥患者治療30 d全因死亡的應(yīng)用價(jià)值，為臨床尋找更靈敏的生物標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性選取2018年1月至2020年3月本院收治的確診膿毒癥患者共112例，根據(jù)治療30 d生存結(jié)局分為存活組和死亡組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(3)發(fā)病72 h內(nèi)入院，接受正規(guī)的臨床治療；(4)入院48 h內(nèi)獲得研究需要的各生化指標(biāo)；(5)臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)抗菌藥物耐藥；(2)外院轉(zhuǎn)入；(3)合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、服用免疫抑制劑；(4)中途要求放棄治療。患者和監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意。

1.2方法 所有患者入院后積極完成各項(xiàng)影像學(xué)和生化指標(biāo)檢測(cè)，綜合評(píng)估病情嚴(yán)重程度，參照指南[6]推薦進(jìn)行恰當(dāng)?shù)呐R床干預(yù)。主要包括維持生命體征穩(wěn)定、血管活性藥物應(yīng)用、機(jī)械通氣和腎臟替代治療，血培養(yǎng)檢測(cè)細(xì)菌種類和篩選敏感抗菌藥物等。

收集所有入組患者的臨床資料和生化指標(biāo)結(jié)果。臨床資料包括患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、外科手術(shù)比例、感染部位分布、APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、血管活性藥物使用、機(jī)械通氣和腎臟替代治療。其中APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分采用入院后24 h內(nèi)的最低值評(píng)估疾病嚴(yán)重程度。感染部位分為呼吸系統(tǒng)、腹腔、泌尿系統(tǒng)、多發(fā)部位及其他部位。生化指標(biāo)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、MPV-CV、NEU%-CV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、清蛋白、總膽紅素、尿素氮(BUN)、血肌酐、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)、腦利鈉肽前體(pro-BNP)、降鈣素原(PCT)和血乳酸。MPV-CV和NEU%-CV根據(jù)住院期間血常規(guī)檢查得出每日MPV和NEU%值進(jìn)行計(jì)算，應(yīng)用CV可減輕MPV和NEU%平均值對(duì)變異性的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般臨床資料比較 112例患者治療30 d共死亡32例，存活80例，病死率為28.6%(32/112)。與存活組相比，死亡組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分均升高(P<0.05)，機(jī)械通氣率增加(P<0.05)，其他指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

組別nAPACHEⅡ評(píng)分(x±s,分)SOFA評(píng)分(x±s,分)使用血管活性藥物[n(%)]機(jī)械通氣[n(%)]腎臟替代治療[n(%)]存活組8016.5±3.27.6±1.535(43.8)33(41.3)39(48.8)死亡組3219.8±3.69.5±1.914(43.8)21(65.6)18(56.3)χ2或t5.3265.9580.0005.4390.514P0.0050.0021.0000.0200.473

2.2兩組血生化指標(biāo)的比較 死亡組MPV-CV和NEU%-CV比存活組升高(P<0.05)，其他生化指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組血生化指標(biāo)的比較

組別n清蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L)BUN(mmol/L)血肌酐(μmol/L)TT(s)APTT(s)存活組8026.9±3.538.5±6.514.5±2.6162.3±35.416.5±3.245.8±9.6死亡組3225.8±3.240.9±8.215.2±3.1168.9±45.717.4±3.947.7±10.2t0.6481.5260.5891.2320.4580.854P0.3520.0980.5120.2080.6230.263

組別nPT(s)FIB(g/L)pro-BNP(pg/mL)PCT(ng/mL)血乳酸(mmol/L)存活組8017.4±1.94.6±1.15 689±1 02515.8±2.63.3±0.6死亡組3218.2±2.64.9±1.35 749±1 65316.6±2.93.9±0.8t0.5690.3582.1240.9580.825P0.4270.7240.0850.1720.263

2.3治療30 d全因死亡的危險(xiǎn)因素分析 將所有患者的臨床資料和生化指標(biāo)作為篩選因素，生存結(jié)局(死亡)作為結(jié)果納入Logistic回歸模型。所有患者的APACHEⅡ評(píng)分、MPV-CV、NEU%-CV均值分別為18分、25%、38%，以此分層。自變量賦值：APACHEⅡ評(píng)分(<18分=0，≥18分=1)，SOFA評(píng)分(<8分=0，≥8分=1)，機(jī)械通氣(否=0，是=1)，MPV-CV(<25%=0，≥25%=1)，NEU%-CV(<38%=0，≥38%=1)。分析顯示，APACHEⅡ≥18分和SOFA評(píng)分≥8分、MPV-CV≥25%、NEU%-CV≥38%和機(jī)械通氣是膿毒癥患者治療30 d全因死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 膿毒癥患者治療30 d全因死亡的危險(xiǎn)因素分析

2.4MPV-CV和NEU%-CV預(yù)測(cè)膿毒癥患者30 d全因死亡的效能 將MPV-CV和NEU%-CV作為診斷指標(biāo)，治療30 d全因死亡作為診斷結(jié)果，納入ROC曲線分析顯示，MPV-CV和NEU%-CV預(yù)測(cè)患者治療30 d全因死亡的AUC值分別為0.821和0.839(P<0.05)。見表4和圖1。

表4 MPV-CV和NEU%-CV預(yù)測(cè)膿毒癥患者治療30 d全因死亡的效能

圖1 ROC曲線分析MPV-CV和NEU%-CV預(yù)測(cè)膿毒癥患者30 d全因死亡的效能

3 討 論

膿毒癥的主要發(fā)生機(jī)制是病原菌誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生紊亂的炎癥反應(yīng)，進(jìn)而出現(xiàn)多器官功能障礙。目前尚沒有治療膿毒癥特效的藥物，仍以抗感染和對(duì)癥支持治療為主，因此，早期識(shí)別膿毒血癥高?；颊撸A(yù)測(cè)疾病進(jìn)程對(duì)指導(dǎo)臨床及時(shí)阻斷疾病進(jìn)展，改善預(yù)后具有十分重要的臨床意義。通過篩選血清生化指標(biāo)具有來源簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)血清生化指標(biāo)的改變往往是膿毒癥發(fā)生的預(yù)警，因此，客觀上具有理論可行性。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者治療30 d全因死亡率高達(dá)28.6%。院內(nèi)死亡是膿毒癥預(yù)后不良的直接體現(xiàn)，疾病往往進(jìn)展快、變化急[7]，要求具有靈敏度和準(zhǔn)確度較高的生物標(biāo)志物來反映疾病的進(jìn)程和評(píng)估臨床療效。MPV和NEU%是血常規(guī)最常見的兩個(gè)指標(biāo)，但易受治療的影響，因此，本研究采用MPV-CV和NEU%-CV降低了指標(biāo)的變異性，能夠更恰當(dāng)反映指標(biāo)在一定時(shí)間內(nèi)(如1 d)的穩(wěn)定情況。MPV主要描述血小板的平均大小，是血小板功能的重要標(biāo)志物。MPV被證實(shí)與感染性疾病(包括敗血癥)的臨床預(yù)后相關(guān)[8-9]。MPV在一定程度上與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)，在膿毒癥患者中MPV升高往往伴隨血小板計(jì)數(shù)下降，繼而增加出血風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。膿毒癥患者不成熟血小板生成增加或者血小板破壞增加，導(dǎo)致MPV增大[12]。血小板與機(jī)體的止血和凝血功能有關(guān)，較大體積的血小板有更多的顆粒和受體，提示血小板活性更強(qiáng)[13-14]。本研究結(jié)果顯示，與存活組相比，死亡組APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分升高，機(jī)械通氣率增加，MPV-CV和NEU%-CV升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究也證實(shí)膿毒癥患者M(jìn)PV-CV和NEU%-CV升高。中性粒細(xì)胞在機(jī)體對(duì)感染的炎癥反應(yīng)中扮演重要角色，是天然免疫系統(tǒng)中宿主防御的關(guān)鍵細(xì)胞成分[15]。但同時(shí)，在膿毒癥后期中性粒細(xì)胞同樣促進(jìn)敗血癥的進(jìn)展，并導(dǎo)致器官衰竭[16-17]。前期已經(jīng)有多數(shù)研究證實(shí)MPV和NEU%在診斷膿毒癥以及判斷預(yù)后中有較好的效能，但本研究揭示了MPV-CV和NEU%-CV同樣與膿毒癥的短期預(yù)后密切相關(guān)，優(yōu)點(diǎn)是MPV-CV和NEU%-CV較傳統(tǒng)MPV和NEU%的穩(wěn)定性更好，不易受機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化的干擾[18]。此外，本研究同樣提示，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分升高及機(jī)械通氣的應(yīng)用也是膿毒癥預(yù)后不良的重要因素。這與既往研究結(jié)果一致[19]。

最后，本研究Logistic回歸分析顯示，APACHEⅡ評(píng)分≥18分、SOFA評(píng)分≥8分、MPV-CV≥25%、NEU%-CV≥38%和機(jī)械通氣是膿毒癥患者治療30 d全因死亡的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。ROC曲線分析顯示，MPV-CV和NEU%-CV預(yù)測(cè)膿毒癥患者治療30 d全因死亡的AUC分別為0.821和0.839(P<0.05)。提示了MPV-CV和NEU%-CV與膿毒癥患者治療30 d全因死亡密切相關(guān)，有助于臨床早期識(shí)別預(yù)后不良患者，并且可通過每日采集的血標(biāo)本進(jìn)行定量計(jì)算，臨床應(yīng)用起來更方便，無須更多指標(biāo)[20]。

綜上所述，MPV-CV和NEU%-CV升高與膿毒癥患者治療30 d全因死亡有關(guān)，有較好的預(yù)測(cè)效能，可作為臨床評(píng)估膿毒癥患者短期生存預(yù)后的重要指標(biāo)。本研究不足是樣本量有限，是否存在靈敏度和準(zhǔn)確度更高的血清生化指標(biāo)還需要進(jìn)一步探索。