中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證文獻計量學分析

馬晨稀，張 琳，張琪琪，李子涵，袁靜雅

(天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300193)

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)是臨床上最主要的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，我國20%～40%的糖尿病患者合并糖尿病腎病，是導致終末期腎病的首要致病因素[1]。中醫(yī)學認為DN的基本病機是氣陰兩虛，臨床上很多專家學者也是在氣陰兩虛的基礎上進行辨證論治[2]。中醫(yī)藥治療DN取得了明顯的療效和成果，相關臨床研究也逐漸增加。

文獻的數(shù)量、分布特征以及文獻之間的關聯(lián)分析可以反映出該研究領域的發(fā)展規(guī)律[3]。本研究從文獻計量與文獻內(nèi)容的角度分析糖尿病腎病氣陰兩虛證在中醫(yī)藥方面的現(xiàn)況和熱點，從中發(fā)現(xiàn)可能存在的疑問，為臨床研究DN氣陰兩虛證提供更多思路和方法。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

納入文獻均來源于中國知網(wǎng)、萬方和維普三大中文數(shù)據(jù)庫。

1.2 檢索策略

對三大數(shù)據(jù)庫進行主題檢索，檢索式為“糖尿病腎病”并且“氣陰兩虛”。檢索時間為從2011年1月1日-2021年9月30日。

1.3 納入標準

納入的文獻均為中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病腎病氣陰兩虛證臨床研究的會議論文、學位論文和期刊論文。

1.4 排除標準

僅為糖尿病或腎臟疾病研究；動物實驗研究；綜述類文獻(Meta分析、系統(tǒng)評價等)；研究對象為合并癥患者；理論經(jīng)驗總結(jié)文獻；重復發(fā)表的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)分析

對數(shù)據(jù)庫進行文獻的初步檢索和篩查，運用Note Express 3.2.0軟件進行題錄查重后，根據(jù)納入排出標準進行人工閱讀篩選。通過Excel 2016軟件對所需信息進行提取和整理分類，并制作圖表。運用Bicomb 2.0對關鍵詞實行加工整合，再結(jié)合Ucinet 6.0、SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)聚類分析和共現(xiàn)網(wǎng)絡分布。

根據(jù)普賴斯定律[4]，核心期刊、核心作者的最低發(fā)文量為m=0.749√nmax，其中nmax指最多載文量或發(fā)文量。載文或發(fā)文量達到m及以上的所有期刊或作者發(fā)表的文獻量之和應占納入文獻總量的50%。

2 結(jié)果

檢索結(jié)果：共檢索出1 834篇文獻，按照上述條件剔除不符合要求文獻1 373篇，最終獲得有效文獻461篇，其中期刊文章310(67.2%)篇，學位論文134(29.1%)篇和會議論文17(3.7%)篇。

2.1 文獻年發(fā)文量情況

由圖1折線圖及整體趨勢可見近10年文獻發(fā)文量逐年呈上升傾向，2017年發(fā)文量最高，為73篇。2018年、2019年及2020年發(fā)文量有所降低，但比較前5年的發(fā)文量，仍處于較高水平。2021年的發(fā)文量明顯減少，但2021年收錄的文獻日期截止到9月30日，不能代表全年文獻總量。

圖1 發(fā)文量年度趨勢

2.2 文獻期刊分布情況

相關期刊論文共127種310篇，載文6篇及以上的期刊共計12種。其中《糖尿病新世界》載文量最多，載文13篇。根據(jù)普賴斯定律，“核心期刊”最低文獻量m=2.7，取其整數(shù)為3，載文量為3篇及以上的期刊共44種，這些期刊共載文206篇，占文獻總量的66.45%>50%，說明基本形成刊載中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證文獻的“核心期刊”。發(fā)表文獻量在6篇及以上的期刊分布見表1。

表1 載文量6篇及以上的期刊分布

2.3 學位論文機構(gòu)分布情況

共納入134篇學位論文，由30所大學公開發(fā)表的論文組成，其中長春中醫(yī)藥大學和南京中醫(yī)藥大學發(fā)文量最多，發(fā)表文獻均為12篇，均占總數(shù)的8.96%。依照普賴斯定律算法，本研究“核心大學”最低文獻量m=2.59，取其整數(shù)為3，發(fā)文量在3篇及以上的大學累計共發(fā)表114篇學位論文，占總學位論文篇數(shù)的85.07%>50%，說明公開發(fā)表學位論文的大學中基本形成糖尿病腎病氣陰兩虛證在中醫(yī)藥治療研究的 “核心大學”。學位論文發(fā)表數(shù)量在5篇及以上的大學分布見表2。

表2 學位論文發(fā)表數(shù)量在5篇及以上的機構(gòu)分布

2.4 核心作者分析

本研究共納入461篇文獻，共有968名作者參與發(fā)表，其中發(fā)文最多的作者為來自北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院的李靖，發(fā)表有關中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證臨床文獻共6篇，占文獻總數(shù)的1.30%。運用普賴斯定律公式，大于等于最低發(fā)文量m的文獻篇數(shù)占文獻總量的28.20%<50%，說明尚未形成核心作者。發(fā)文量在4篇及以上的作者情況見表3。

表3 發(fā)文量4篇及以上的作者情況

2.5 第一作者所在研究機構(gòu)分布

共有283個研究機構(gòu)發(fā)表關于糖尿病腎病氣陰兩虛證在中醫(yī)臨床治療的文獻，其中發(fā)文量最多為12篇(2.60%)，分別是長春中醫(yī)藥大學、南京中醫(yī)藥大學、黑龍江中醫(yī)藥大學，排名前5位的機構(gòu)見圖2。發(fā)文量在4篇及以上的機構(gòu)有23家，累計發(fā)表文獻164篇(35.57%)，其中16家是高校，發(fā)文量累計為130篇，有7家是醫(yī)院。461篇有效文獻中由研究機構(gòu)獨立發(fā)表387篇(83.95%)，多機構(gòu)合作發(fā)表74篇(16.05%)。

圖2 第一作者所在機構(gòu)發(fā)文量

2.6 高頻關鍵詞分析

2.6.1 關鍵詞頻次分布 417篇文獻共提取關鍵詞550個，累計詞頻2 108次，其中“糖尿病腎病”關鍵詞出現(xiàn)頻率最高311次，占總次數(shù)的14.75%。出現(xiàn)頻次前29位的關鍵詞見表4。

表4 文獻高頻關鍵詞頻率分布

2.6.2 高頻關鍵詞共詞聚類分析 應用Bicomb 2.0、SPSS 23.0將提取的關鍵詞進行共詞聚類分析，從而分析中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的研究熱點。將全部關鍵詞進行同義詞合并、清洗，如“氣陰兩虛型”“氣陰雙虛證”“氣陰兩虛證”合并為“氣陰兩虛證”。選取頻次9次及以上的關鍵詞，共計29個。共詞聚類分析樹狀圖見圖3。

圖3 高頻關鍵詞聚類分析樹狀圖

2.6.3 高頻關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡 應用Bicomb 2.0、Ucinet 6.0將文章關鍵詞出現(xiàn)頻次≥5次的關鍵詞進行共現(xiàn)網(wǎng)絡統(tǒng)計分析，共計50個。可見糖尿病腎病、氣陰兩虛證、氣陰兩虛兼血瘀證、臨床研究、早期糖尿病腎病等位于網(wǎng)絡中心的位置，是網(wǎng)絡中重要的節(jié)點，相較于其他關鍵詞在同一篇文章中共同出現(xiàn)的次數(shù)最多。高頻關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡見圖4。

圖4 高頻關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡圖

2.7 氣陰兩虛證以及兼證分布

關于中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的研究中，氣陰兩虛證以及氣陰兩虛兼證的證型共11種，在不同證型的研究中，排名前3位的證型分別是：氣陰兩虛兼血瘀證243篇(52.71%)、氣陰兩虛證163篇(35.36%)、氣陰兩虛兼血瘀濕濁證20篇(4.34%)，具體各證型的發(fā)文量情況見表5、圖5。

表5 氣陰兩虛證以及兼證的發(fā)文量分布

圖5 氣陰兩虛證及兼證的文獻分布

3 討論

3.1 研究文獻的一般情況

從近10年文獻的年發(fā)文量總體呈上升趨勢可以看出，中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的關注度日益提高。最終納入有效文獻461篇，其中期刊類文章占總文獻67.2%，占比較高，通過普賴斯定律，已形成“核心期刊”。臨床觀察中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的文獻，主要集中在《糖尿病新世界》《新中醫(yī)》《實用中醫(yī)內(nèi)科雜志》等雜志，形成了相關研究的主要期刊陣地，有利于專家學者快速了解該研究領域的概況、研究水平和研究熱點。學位論文占總文獻近1/3，且“核心大學”已形成，發(fā)表論文最多的是長春中醫(yī)藥大學、南京中醫(yī)藥大學，說明這些大學對糖尿病腎病的中醫(yī)藥治療研究較多。

3.2 第一作者所在研究機構(gòu)分析

從第一作者的研究機構(gòu)分析，發(fā)文量在4篇及以上的研究單位共有23家，其中16家是高校，7家是醫(yī)院。高校在這23家機構(gòu)約占比為70%且發(fā)文量高，而醫(yī)院占比較少。461篇文獻中，有387篇(83.95%)文獻由研究機構(gòu)獨立發(fā)表，僅有74篇(16.05%)文獻由多機構(gòu)合作發(fā)表。高校的學術氛圍濃厚，學者科研能力較強，而醫(yī)院專家學者忙于臨床，科研時間有限。日后應加強不同研究機構(gòu)之間的聯(lián)系，尤其是加強高校和醫(yī)院之間的交流合作，充分發(fā)揮醫(yī)院的臨床優(yōu)勢和高校的科研能力，推進科研均衡發(fā)展，使研究成果更好地服務和指導臨床，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

3.3 高頻關鍵詞共詞聚類分析

本研究共提取關鍵詞550個，選取出現(xiàn)頻次≥9次的關鍵詞作為高頻關鍵詞進行聚類分析，通過聚類分析樹狀圖排列結(jié)果與專業(yè)知識相結(jié)合，對每一類關鍵詞語義進行疊加和關系分析，從而總結(jié)出中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的4種研究傾向：①中西醫(yī)結(jié)合治療DN氣陰兩虛兼血瘀證，由氣陰兩虛證、血瘀證、中西醫(yī)結(jié)合治療、腎功能、糖尿病、糖尿病腎病、益腎活血方、益氣養(yǎng)陰、中醫(yī)藥治療、益氣養(yǎng)陰活血法、參芪地黃湯加減、纈沙坦等12個關鍵詞組成；②DN的臨床研究，由臨床研究、消渴腎病、益氣養(yǎng)陰活血湯、瘀血阻絡等4個關鍵詞組成；③沙坦類藥物治療DN蛋白尿的療效，由糖尿病腎?、羝?、蛋白尿、厄貝沙坦等3個關鍵詞組成；④早期DN的臨床指標，由血清胱抑素C、中醫(yī)證候、尿微量白蛋白、益腎降糖飲、氧化應激、腫瘤壞死因子-α、氣陰兩虛兼血瘀證、糖腎康方、早期糖尿病腎病、尿白蛋白排泄率等10個關鍵詞組成。

3.4 高頻關鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡分析

關于高頻關鍵詞的計量分析以及共現(xiàn)網(wǎng)絡圖分析，從中可以發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病氣陰兩虛證中醫(yī)藥的研究熱點：①參芪地黃湯加減、益氣養(yǎng)陰活血湯、糖腎康方、益腎降糖飲等中藥方劑與西藥的聯(lián)合使用，是DN氣陰兩虛證的重要治療方法。張敏等[5]探討72例氣陰兩虛型早期DN患者的臨床療效，研究發(fā)現(xiàn)參芪地黃湯聯(lián)合纈沙坦在治療血肌酐、尿素氮、尿微量白蛋白及血糖的效果優(yōu)于對照組，臨床各項癥狀體征也明顯改善。相對于單一的現(xiàn)代醫(yī)學或中醫(yī)藥治療DN，中西醫(yī)聯(lián)合應用更能有效控制疾病發(fā)展，延緩腎功能進展，提高患者的生活質(zhì)量[6-7]。②尿微量白蛋白、腎功能、氧化應激、血清胱抑素C、尿白蛋白排泄率等實驗室指標，是評價DN氣陰兩虛臨床療效的重要檢測指標，可以更準確地了解疾病的變化情況。柴可夫等[8]通過臨床150例患者研究表明，DN的尿蛋白組學中白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、動力蛋白在氣陰兩虛證型中是高表達，與其臨床證候的形成有相關性。都靜等[9]研究302例早期DN臨床患者的血清脂蛋白α和胱抑素C與中醫(yī)證型的相關性，結(jié)果顯示早期DN的不同證型與胱抑素C指標水平可能存在一定聯(lián)系。中醫(yī)治療疾病首先是辨證論治，西醫(yī)則是先通過化驗檢查來協(xié)助診斷疾病，中醫(yī)的證型與西醫(yī)的臨床指標之間的關聯(lián)性已成為眾多學者研究的重點[10-11]。

3.5 糖尿病腎病氣陰兩虛證的理論研究

糖尿病腎病是現(xiàn)代醫(yī)學的名稱，根據(jù)中醫(yī)理論，可歸屬于“消渴”“尿濁”“水腫”“虛勞”等范疇，近代中醫(yī)根據(jù)DN的癥狀以及病機特點命名為“消渴腎病”[12]。氣陰兩虛是糖尿病腎病發(fā)病的主要病機，也是DN最常見的證型。從氣陰兩虛的兼證分布，可知氣陰兩虛兼血瘀證(52.71%)在臨床比較常見，其次是氣陰兩虛兼血瘀濕濁證(4.34%)、氣陰兩虛兼瘀毒證(3.47%)。中醫(yī)認為疾病的病機是處于發(fā)生發(fā)展的動態(tài)變化，而DN的氣陰兩虛病機也是在發(fā)展變化的。王億平教授提出糖尿病腎病可分早中晚三期論治，而氣陰兩虛為DN總的病理病機，氣虛則血在脈中無力運行，陰虛則液相對減少，血液在脈中無法通暢運行而凝滯形成血瘀，氣虛血瘀貫穿該疾病的整個進程[13]。宮成軍等[14]總結(jié)馬曉燕教授臨床經(jīng)驗思維，認為DN是以多臟腑受損為基礎，而以脾腎虧損為主，氣陰兩虛兼血瘀是DN發(fā)病發(fā)展的根本基礎，瘀血阻滯腎臟組織及脈絡，導致氣機失常和津液分布代謝異常，進一步加重腎虛癥狀。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究糖尿病腎病的發(fā)病機制，促凝因子和血流動力學的異常改變促進高凝狀態(tài)及栓塞可能，以及高血糖導致的代謝紊亂在一定程度上誘導腎纖維化[15-16]，這些與中醫(yī)描述“血瘀”的概念相近，說明血瘀與DN的發(fā)展有緊密關聯(lián)。

3.6 本研究的局限性

本研究未納入相關外文文獻，存在偏倚風險，今后需擴大文獻檢索范圍，同時綜合其他文獻分析方法，全面深入地挖掘和分析中醫(yī)藥治療糖尿病腎病的研究文獻。

4 結(jié)語

綜上所述，本研究采用文獻計量學方法，從文獻基本特征以及疾病證型等多角度分析了近10年國內(nèi)關于中醫(yī)藥治療糖尿病腎病氣陰兩虛證的研究狀況和熱點，從年發(fā)文量呈上升趨勢來看，中醫(yī)藥對糖尿病腎病氣陰兩虛的治療已成為重點研究方向，彰顯了中醫(yī)藥的優(yōu)勢。