新型城鎮(zhèn)化進(jìn)程中河南農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題研究＊

萬(wàn)文倩

（河南省漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，河南 漯河 462002）

《國(guó)家新型城鎮(zhèn)化規(guī)劃（2014-2020年）》指出，到2020年，常住人口城鎮(zhèn)化率達(dá)到60%左右，戶籍人口城鎮(zhèn)化率達(dá)到45%左右。新型城鎮(zhèn)化將以人為本，以新型產(chǎn)業(yè)為動(dòng)力，走城鄉(xiāng)一體化、工城融合、節(jié)約型、宜居型、和諧發(fā)展的城鎮(zhèn)化道路?！耙匀藶楸揪劢罐r(nóng)民、覆蓋農(nóng)村”是新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的目的。通過(guò)有序推進(jìn)農(nóng)業(yè)人口轉(zhuǎn)移，逐步實(shí)現(xiàn)農(nóng)村人口“市民化”進(jìn)程。目前，農(nóng)村空巢老人、殘障老人的社會(huì)養(yǎng)老保障水平依然較低，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并不完善，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展還不夠平衡，養(yǎng)老資源依然比較短缺。城市化造成的勞動(dòng)年齡人口外流，“農(nóng)村空心化”“空巢”家庭現(xiàn)象逐漸增多，導(dǎo)致出現(xiàn)了河南農(nóng)村人口老齡化與經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段不匹配的“未富先老”現(xiàn)象。中國(guó)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能被削弱，出現(xiàn)了農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題。為體現(xiàn)“以人為本”和“城鄉(xiāng)協(xié)調(diào)發(fā)展”的新型城鎮(zhèn)化建設(shè)宗旨，提高農(nóng)村老年人的幸福感和獲得感，為新型城鎮(zhèn)化建設(shè)和鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)提供理論支持和實(shí)踐參考，本文對(duì)河南農(nóng)村養(yǎng)老現(xiàn)狀進(jìn)行了深入研究。

一、河南農(nóng)村養(yǎng)老的現(xiàn)狀調(diào)查與分析

1.河南農(nóng)村養(yǎng)老和護(hù)理基本配置情況

河南省60歲以上老人約1700萬(wàn)人，其中農(nóng)村老人超過(guò)900萬(wàn)人，農(nóng)村敬老院2361家，床位數(shù)約16萬(wàn)張，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施也不足2000家，床位數(shù)約2萬(wàn)張，城鄉(xiāng)社會(huì)辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)1209家，全省城鄉(xiāng)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)共有813個(gè)。中高檔養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)平均在200左右，多數(shù)敬老院的床位在100張以下，目前正擬增加床位[1]。城鄉(xiāng)中高檔養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均提供不同檔次的醫(yī)護(hù)服務(wù)，多數(shù)基層養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅提供一些簡(jiǎn)單的公共衛(wèi)生服務(wù)。護(hù)理人員配比約為1∶10，多為40、50歲人員，從事養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)的人才較少，加上工資低（月工資為1000～2200元），面臨護(hù)理人員招不進(jìn)，留不住的問(wèn)題。

2.社區(qū)日間照料中心服務(wù)設(shè)施情況

全省共有社區(qū)日間照料中心2345家，設(shè)置床位11527張，覆蓋77%的社區(qū)，截至2020年底，全省農(nóng)村已建日間照料中心1665家，農(nóng)村幸福院8639家，設(shè)有床位518345張，覆蓋全省18.16%的行政村[2]。根據(jù)筆者對(duì)河南省轄市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)、村的部分城鄉(xiāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分鄉(xiāng)、村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)施簡(jiǎn)陋，很難開展醫(yī)養(yǎng)服務(wù)，在這些機(jī)構(gòu)入住的老年人的孤獨(dú)感高于入住市、縣（區(qū)）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者，前者的主觀幸福感、獲得的主觀支持和社會(huì)支持利用度均低于入住市、縣（區(qū)）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)者。

二、河南農(nóng)村養(yǎng)老存在的問(wèn)題

1.農(nóng)村基礎(chǔ)養(yǎng)老設(shè)施投入嚴(yán)重不足

1.1 機(jī)構(gòu)基硬件設(shè)施落后

農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本硬件設(shè)施落后，集中供養(yǎng)機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施不完善。部分養(yǎng)老院年久失修，外墻開裂，門窗殘缺不全，室內(nèi)潮濕暗漏，內(nèi)部日常設(shè)施和部分生活必需品陳舊受損，配套服務(wù)不足。醫(yī)療設(shè)施不健全，農(nóng)村診所的數(shù)量少，從業(yè)人員的數(shù)量很小。醫(yī)療設(shè)備很簡(jiǎn)單，醫(yī)療水平有限。農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)文化娛樂設(shè)施不完善，可供老年人選擇的文化娛樂設(shè)施和活動(dòng)較少[3]。

1.2 農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)量不足

目前河南省農(nóng)村老年人口每千人床位不足30張，供需差距還很大。在需求方面，全省農(nóng)村老年人口數(shù)量大，喪偶者和殘障者占比偏高。隨著城市化進(jìn)程的加快和農(nóng)村勞動(dòng)力大量進(jìn)入城市，導(dǎo)致許多家庭的老人待在家里，無(wú)人照顧。另外，全省農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由于受土地、資金、護(hù)理人員等因素限制，床位和運(yùn)營(yíng)規(guī)模普遍不足。

1.3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)與文化娛樂設(shè)施不足

1.3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)不能充分滿足老年人的需求

盡管近年來(lái)政府公共養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展迅速，但床位數(shù)量持續(xù)增加，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老能力也明顯增強(qiáng)，但目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院只能容納農(nóng)村貧困戶、五保戶和殘障老人，缺少容納普通農(nóng)村老人的能力。民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成本較高，加大了一些老年人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3.2 村內(nèi)文化娛樂活動(dòng)沒有有效開展，難以有效組織

農(nóng)村老年人活動(dòng)中心是農(nóng)村老年人休閑活動(dòng)等集體服務(wù)的主要供給場(chǎng)所。農(nóng)村老年人業(yè)余時(shí)間的娛樂活動(dòng)主要是聊天、看電視等，其他娛樂活動(dòng)較少。

2.農(nóng)村養(yǎng)老保障和養(yǎng)老服務(wù)供給存在嚴(yán)重不足

2.1 農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障功能不足

2.1.1 農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)是農(nóng)村老年人經(jīng)濟(jì)支持的主要來(lái)源之一。然而，目前的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度所能提供的養(yǎng)老能力非常有限，超過(guò)70%的老年人認(rèn)為每月養(yǎng)老保險(xiǎn)并沒有真正有效地改善他們的生活，部分老年人不愿意參加保險(xiǎn)[4]。

2.1.2 農(nóng)村“病重返貧”現(xiàn)象依然存在。在農(nóng)村地區(qū)，衛(wèi)生中心和醫(yī)療資金、設(shè)施、人員等資源比較缺乏，部分地區(qū)甚至出現(xiàn)了因病返貧的現(xiàn)象。醫(yī)療保險(xiǎn)不覆蓋小病，大病只能覆蓋部分，醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程復(fù)雜。農(nóng)村醫(yī)療整體水平不能很好地滿足老年人的醫(yī)療需求和護(hù)理需求。

2.1.3 農(nóng)村社會(huì)救助范圍有限，申請(qǐng)手續(xù)復(fù)雜。農(nóng)村醫(yī)療救助的主要對(duì)象是特困人群、五保供養(yǎng)、殘疾人，城鄉(xiāng)低保申請(qǐng)的鑒定程序和材料復(fù)雜。

2.2 服管水平欠缺

一方面，養(yǎng)老院的管理和服務(wù)水平較落后。一些養(yǎng)老院因?yàn)槿鄙俟芾砣藛T和業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)，導(dǎo)致系統(tǒng)實(shí)施不到位，細(xì)化管理服務(wù)缺乏，專業(yè)業(yè)務(wù)培訓(xùn)不多。個(gè)別養(yǎng)老院服務(wù)內(nèi)容單一，服務(wù)水平低，缺少專業(yè)的心理咨詢和心理護(hù)理。另一方面，對(duì)社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管也比較欠缺。河南省養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的監(jiān)管依據(jù)是《社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》和《河南省社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，已漸漸不能滿足養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展的要求。大部分社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管力度不夠，登記準(zhǔn)入機(jī)制不明確、不規(guī)范，導(dǎo)致部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)安全風(fēng)險(xiǎn)較高，服務(wù)質(zhì)量偏低。

3.養(yǎng)老服務(wù)人才缺乏，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢

3.1 社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人才供給不足

3.1.1 農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才匱乏。農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)缺乏吸引開發(fā)和利用有效的專業(yè)服務(wù)機(jī)制，目前，在農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中，勞動(dòng)力大多集中在文化程度低、專業(yè)技術(shù)差的40～50歲女性，他們?nèi)狈I(yè)的養(yǎng)老服務(wù)技能，影響了養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量[5]。

3.1.2 農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)人才隊(duì)伍小。社區(qū)家庭養(yǎng)老服務(wù)待遇低，工作量大，由于經(jīng)濟(jì)收入和職業(yè)聲譽(yù)的職業(yè)地位不高，導(dǎo)致農(nóng)村社區(qū)家庭護(hù)理服務(wù)中心服務(wù)人員不夠吸引人，社區(qū)居家照護(hù)人才隊(duì)伍不穩(wěn)定。

3.1.3 農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)管理人才匱乏。培養(yǎng)居家養(yǎng)老服務(wù)管理人才的高等教育專業(yè)設(shè)置并不多。專業(yè)管理人才的產(chǎn)出與農(nóng)村社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求之間存在巨大差距，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的管理人才已成為目前最稀缺的資源。

3.2 農(nóng)村社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展緩慢

3.2.1 農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)不發(fā)達(dá)。農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)的發(fā)展受到當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平較低的制約。目前，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)處于低迷狀態(tài)，老年人對(duì)市場(chǎng)提供的養(yǎng)老產(chǎn)品和服務(wù)的期望也在下降。

3.2.2 非政府組織參與農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給的程度不高。志愿組織、慈善組織等民間組織發(fā)展緩慢，專門提供農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)的組織較少。他們很難真正參與到農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給過(guò)程中，參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性不高。

3.2.3 行政投入在社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展的占比過(guò)高。農(nóng)村社會(huì)發(fā)展的局限性使其在發(fā)展過(guò)程中過(guò)于依賴養(yǎng)老服務(wù)，難以得到所需的財(cái)政支持。

三、河南農(nóng)村養(yǎng)老問(wèn)題的應(yīng)對(duì)策略

1.強(qiáng)化政府主導(dǎo)和法律保障，不斷完善農(nóng)村養(yǎng)老保障體系

第一，省級(jí)政府要出臺(tái)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。一是在《社會(huì)保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，制定《河南省農(nóng)村養(yǎng)老保險(xiǎn)條例》和《河南省農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)條例》，完善縣鄉(xiāng)三級(jí)農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[6]。二是建立健全農(nóng)村養(yǎng)老保障糾紛管理制度和司法救助制度。三是通過(guò)立法的形式明確政府與其他社會(huì)供給主體之間的關(guān)系、權(quán)利和責(zé)任，保障農(nóng)村養(yǎng)老供給服務(wù)體系有序高效。

第二，提高政府養(yǎng)老保障力度，發(fā)揮農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系中的重要作用，加快農(nóng)村養(yǎng)老機(jī)構(gòu)向區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)中心轉(zhuǎn)型，將購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)納入常態(tài)預(yù)算，越來(lái)越豐富農(nóng)村老年人向多元化發(fā)展緩解農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給資源不足，滿足農(nóng)村老年人口普惠型養(yǎng)老服務(wù)需求。

第三，完善醫(yī)療保障體系，建立農(nóng)村老年人健康檔案，推進(jìn)社區(qū)護(hù)理站建設(shè)，逐步提高老年人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，提升醫(yī)療代理服務(wù)能力，鼓勵(lì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)等服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展老年保健服務(wù)部門，提供高水平、多種形式的醫(yī)療服務(wù)，完善農(nóng)村大病、慢性病和特殊疾病醫(yī)療救助制度，為社區(qū)中有老年癡呆、殘疾、長(zhǎng)期臥床等醫(yī)療需求的老年人提供個(gè)性化治療，并提供心理咨詢、保健講座等。

2.建立多元化農(nóng)村養(yǎng)老投資體制，完善多主體的養(yǎng)老服務(wù)供給

建立多元化投資體制，引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)力量和社會(huì)力量以獨(dú)資、參股、合作、合資等方式參與社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)[7]。首先，政府對(duì)基本養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施、福利養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和生活自理能力差的特殊老年人群體的建設(shè)給予補(bǔ)貼。其次，政府制定了一些優(yōu)惠政策，吸引民間資本投資養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域。鼓勵(lì)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)和個(gè)人向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)捐贈(zèng)投資。創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)融資機(jī)制，拓寬行業(yè)投融資渠道，政府應(yīng)加大對(duì)農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)的購(gòu)買力度，通過(guò)發(fā)行養(yǎng)老行業(yè)專項(xiàng)債券籌集農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施和養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目資金。最后，加強(qiáng)民營(yíng)養(yǎng)老服務(wù)信用體系建設(shè)。政府通過(guò)提供金融擔(dān)保、直接融資補(bǔ)貼、貸款折扣等方式吸引更多的民間資本投資養(yǎng)老服務(wù)業(yè)。

3.創(chuàng)新農(nóng)村居家養(yǎng)老模式，構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)服務(wù)體系

家庭養(yǎng)老仍是中國(guó)社會(huì)較為理想的養(yǎng)老模式。政府應(yīng)加大農(nóng)業(yè)資金投入，為家庭養(yǎng)老做好充分準(zhǔn)備。外出工作的年輕人可以通過(guò)購(gòu)買養(yǎng)老服務(wù)來(lái)為老人提供照顧。他們可以通過(guò)電話、視頻等方式與老人交流，消除孤獨(dú)。經(jīng)濟(jì)條件一般的年輕人可以通過(guò)社區(qū)養(yǎng)老或集中養(yǎng)老的方式為老年人提供舒適的生活環(huán)境。貧困家庭可以通過(guò)申請(qǐng)國(guó)家和村級(jí)扶貧補(bǔ)貼獲得經(jīng)濟(jì)資源。

4.加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)監(jiān)管，提高農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)供給質(zhì)量

農(nóng)村養(yǎng)老管理部門要依據(jù)職能合理配置人員編制和項(xiàng)目資金，農(nóng)村公共養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)可根據(jù)區(qū)域服務(wù)機(jī)構(gòu)的規(guī)模、床位和服務(wù)范圍，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)管，規(guī)范其管理服務(wù)行為。推行公辦、公辦、委托管理、購(gòu)買服務(wù)、合資經(jīng)營(yíng)等新型農(nóng)村養(yǎng)老管理方式，提高養(yǎng)老服務(wù)水平[8]。

加強(qiáng)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督監(jiān)管。一是要加大對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的扶持力度，需要各級(jí)部門盡快出臺(tái)優(yōu)惠政策和行政法規(guī)，嚴(yán)格按照養(yǎng)老機(jī)構(gòu)確保規(guī)范經(jīng)營(yíng)，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例的基礎(chǔ)上，制定詳細(xì)準(zhǔn)確的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)規(guī)范和養(yǎng)老服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理。二是完善和規(guī)范社會(huì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的監(jiān)管，維護(hù)老年人合法權(quán)益。第三，加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老院的管理，確保符合條件的對(duì)象都得到保障。按照保障農(nóng)村五保供養(yǎng)需求的要求，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院建設(shè)成為區(qū)域性的養(yǎng)老服務(wù)中心，不斷完善設(shè)施并向社會(huì)開放，從而為周邊地區(qū)的老年人提供合理的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)會(huì)，彌補(bǔ)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量的不足。

5.加強(qiáng)培養(yǎng)與培訓(xùn)，完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)人才培養(yǎng)體系

首先，政府要按照“激活存量”的人才資源配置思路，鼓勵(lì)現(xiàn)有醫(yī)護(hù)人員“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、兼職兼業(yè)”。完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)人員薪酬、職稱評(píng)定等激勵(lì)制度，鼓勵(lì)他們到農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，增加崗位培訓(xùn)率，加強(qiáng)分級(jí)培訓(xùn)，不斷提升農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型人才的經(jīng)濟(jì)待遇和發(fā)展空間，充分增強(qiáng)其穩(wěn)定性，最大限度地調(diào)動(dòng)農(nóng)村醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)積極性，激活和整合現(xiàn)有醫(yī)養(yǎng)人才資源。其次，政府要完善農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)類人才培養(yǎng)體系，有計(jì)劃“放大增量”。可通過(guò)單獨(dú)招生、定向委培等形式，在河南省醫(yī)學(xué)院校、職業(yè)學(xué)院加大老年醫(yī)康護(hù)服務(wù)專業(yè)課程的權(quán)重，或直接支持省內(nèi)大專院校開設(shè)農(nóng)村“全科醫(yī)生”或“老年護(hù)理”等專業(yè)，構(gòu)建適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合崗位的課程體系和人才培養(yǎng)模式，制定適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的核心課程的課程標(biāo)準(zhǔn)。最后，創(chuàng)新培訓(xùn)與培養(yǎng)方式，提升農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)人員的專業(yè)技能。實(shí)施對(duì)在職養(yǎng)老護(hù)理員專業(yè)技能的精準(zhǔn)培訓(xùn)，適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)崗位的新要求，大力培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實(shí)用人才，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人才的基本素養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、生活照料及對(duì)老年人心理健康狀況的評(píng)價(jià)能力，提高其針對(duì)一般心理問(wèn)題老人、心身疾病老人、心理疾病老人的心理慰藉技能及從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的使命感。: