津沽瘡瘍糖尿病足伴感染保肢四步外治法探討※

彭 娟,曹 芳,鞏逸麟,張朝暉

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250；2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 301617）

隨著我國經(jīng)濟的高速增長和發(fā)展,居民的物質(zhì)和生活條件的逐步提高和改善,成人2型糖尿病的發(fā)病率也呈升高趨勢[1]。至少有1/6的糖尿病患者通常在發(fā)病5～8年后陸續(xù)出現(xiàn)足部相關(guān)并發(fā)癥或嚴重癥狀,其中超過4/5的糖尿病患者因糖尿病足潰瘍直接導(dǎo)致截肢[2]。研究發(fā)現(xiàn),糖尿病合并下肢缺血患者的最終結(jié)局是潰瘍、截肢和死亡[3]。調(diào)查顯示,糖尿病足潰瘍是中國目前住院患者中慢性潰瘍的主要原因,1996—2008年糖尿病足在慢性潰瘍患者中所占的比例由4.9%增加至33%[4]。糖尿病足潰瘍患者一旦截肢,生存預(yù)期會大幅度降低,李翔等[5]發(fā)現(xiàn)糖尿病足截肢患者5年生存率僅20%。臨床治療該病應(yīng)遵循的共同原則是“能保守不截肢,能小截肢不做大截肢,能早截的不晚截”[6-7]。因此,正確處理糖尿病足伴感染尤其是嚴重感染是降低截肢率和降低截肢平面的關(guān)鍵。局部感染是糖尿病足潰瘍發(fā)展為患肢壞疽的主要原因,若感染范圍累及骨質(zhì),則感染不易控制,嚴重的缺血合并感染常會對患肢功能造成不可逆的損害,使壞疽率明顯提高[8]。感染造成的瘡面水腫、滲出會嚴重影響肉芽組織生成,使?jié)冸y以愈合,最終導(dǎo)致深部組織壞死、壞疽[9]。

清末民初,在中醫(yī)治療瘡瘍類疾病百家爭鳴之際,津門逐漸形成了以高思敬為代表人物的津沽瘡瘍中醫(yī)療法,經(jīng)楊鶴儕、李競等傳承發(fā)展,至第4代傳人張朝暉,津沽瘡瘍已經(jīng)形成了以“給邪出路、去腐生肌、箍圍護場、煨膿長肉、筋之血化”等學(xué)術(shù)思想為核心的學(xué)術(shù)流派。我科以護場理論為依據(jù),辨證選擇切開排膿時機,控制去腐清創(chuàng)的程度,運用中醫(yī)特色制劑生肌長肉,長期致力于糖尿病足的防治研究工作,在護場理論指導(dǎo)下總結(jié)出一套糖尿病足伴感染保肢（趾）四步外治法,現(xiàn)闡述如下。

1 切開減張不清創(chuàng)

局部腫脹（漫腫）是糖尿病足伴感染患者易并發(fā)為骨髓炎的臨床表現(xiàn),治療的首要目的是消腫減張,避免微循環(huán)障礙進一步加劇而導(dǎo)致缺血,發(fā)生肢端（骨）壞死。瘡面局部處理的基本原則是消除腫脹、抗感染、改善局部微循環(huán),具體措施包括制動減壓、治療基礎(chǔ)病提高抗感染能力、傷口處理,在傷口處理過程中主張切開減張不清創(chuàng)。切開方式根據(jù)病變在足部的解剖位置及病變累及的解剖結(jié)構(gòu)決定,遵循“見膿即止勿過深、維系護場勿過大、分散減張多切口”3個原則。局部切開減張后,腫脹減輕,皮膚皺褶出現(xiàn)。對于瘡面嚴重感染者,最好的抗生素也代替不了局部切開引流減張和清創(chuàng)手術(shù)。陳棟等[10]通過對1 715例住院患者進行系統(tǒng)評價,發(fā)現(xiàn)糖尿病足潰瘍的多重耐藥菌感染與入院前抗生素使用及骨髓炎相關(guān),切開引流清創(chuàng)術(shù)可在較大程度上降低多重耐藥菌的感染率。若感染已對全身造成影響,甚至危及生命,必須采用抗感染結(jié)合清創(chuàng)綜合治療,用藥物抑制細菌生長,外科清創(chuàng)清除壞死組織及細菌,盡量在細菌產(chǎn)生耐藥性之前將其清除[9]。但切開的方式和時機尤為重要,津沽瘡瘍強調(diào)“切開有度,切開有時”,張朝暉認為機體護場與瘡面局部護場的形成是糖尿病足清創(chuàng)的最佳時機,而在護場形成前提早切開易加重感染,增加截肢率。

2 箍圍消腫促護場

糖尿病患者多合并下肢血管神經(jīng)病變,若清創(chuàng)過早或范圍過大會加劇局部血運障礙,使清創(chuàng)部位始終發(fā)“黑”；若清創(chuàng)過晚或范圍不足,局部壞死組織液化、滲出會導(dǎo)致感染進一步擴散。研究顯示,早期應(yīng)用箍圍法可提高血漿脂氧素A4（LXA4）的表達,使其發(fā)揮早期炎癥抑制作用,并通過縮短炎性反應(yīng)進程,促進早期高遷移率族蛋白B1（HMGB1）的釋放并抑制中后期HMGB1的釋放和/或阻止HMGB1的促炎活性,從而有效促進護場的形成[11]。切開后以中藥外用箍圍消腫,不僅能提高白細胞介素（IL）-10水平,還能在膿腫形成早期抑制組織內(nèi)IL-1β的表達,從而減輕膿腫局部炎性反應(yīng),促進病變局限、移深居淺,促進護場形成[12]。“護場”一詞首載于《證治準繩·瘍醫(yī)》：“凡生疔瘡,身熱頭疼,手足溫和,飲食如常,疔之四圍赤腫,名曰護場可治。凡生疔瘡,眼白睛赤不轉(zhuǎn)……疔之四圍無赤腫,名曰不護場,不可治?！贝颂幍摹白o場”,以其根腳深且固也,易于變化,危險性大,在局部有一定的范圍,結(jié)合全身其他癥狀,可用于判斷預(yù)后[13]。現(xiàn)代中醫(yī)定義“護場”,為瘡瘍正邪交爭中,正氣能夠約束邪氣,使之不至于深陷或擴散而形成的局部作腫范圍,“護”指一種自身的防衛(wèi)體系,“場”指自身防衛(wèi)體系在局部形成的防御范圍[14]。隨著中醫(yī)外科學(xué)的不斷發(fā)展,護場的含義也在不斷擴大,但是在不平衡的內(nèi)環(huán)境下,因勢利導(dǎo),合理控制,切忌矯枉過正,進一步促進、維系護場的形成是不變的。

3 徹底清創(chuàng)防反彈

“徹底清創(chuàng),開放引流”是外科處理感染性傷口的主要原則。1995年以后,微創(chuàng)理念深入人心,清創(chuàng)的定義也從“徹底清除失去活性或已壞死的組織及異物,直至暴露新鮮組織為止”變?yōu)椤坝邢耷鍎?chuàng),減少損傷”。美國匹茨堡大學(xué)將清創(chuàng)定義為從傷口中去除失活物質(zhì)、異物和愈合不良的組織,認為清創(chuàng)是去除阻礙或延遲傷口愈合的腐肉和壞死組織、失活組織、特殊物質(zhì)或異物的技術(shù)。亦有研究認為清創(chuàng)是任何一種能夠去除那些潛在影響傷口愈合物質(zhì)的方法。糖尿病瘡面基于高血糖內(nèi)環(huán)境、血管及神經(jīng)病變、感染三重因素,瘡面愈合周期長、清創(chuàng)風(fēng)險高、致殘率高、醫(yī)療費用高昂是目前研究的難點和熱點,外科清創(chuàng)是糖尿病瘡面處理的重要環(huán)節(jié)。筆者認為,應(yīng)在微創(chuàng)清創(chuàng)理念的指導(dǎo)下有保守性地應(yīng)用銳器清創(chuàng)、自溶清創(chuàng)、酶清創(chuàng)、生物清創(chuàng),清創(chuàng)時機則應(yīng)根據(jù)護場的形成判斷。

護場形成即感染周圍防御性屏障系統(tǒng)已形成,一般認為患者體溫不高,血糖控制較好,患肢發(fā)涼、麻木、疼痛較前好轉(zhuǎn),則整體大護場形成；若患處局部腫勢收束,無明顯紅腫,疼痛減輕,在腫脹范圍四周可見皮膚皺褶,形成膿腔,壞死組織與正常組織有分界,出現(xiàn)紅溝,則小護場形成。此時清創(chuàng)既可減輕對機體組織的損傷,也可給機體調(diào)動正氣贏得自救時間[15]?！爱敂嗖粩啾厥芷鋪y”,在護場形成的前提下,徹底清創(chuàng),防止反彈有重要的臨床意義。

4 中西結(jié)合促愈合

負壓治療、二期縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移、骨水泥填充均可促進傷口封閉,但這些措施還受醫(yī)療條件的限制。負壓閉式引流采用間斷負壓吸引的方式吸出瘡面內(nèi)質(zhì)稀分泌物,聯(lián)合生肌紗條可引流膿液,保持瘡面濕潤,持續(xù)負壓可使小竇道外口延期閉合,避免分泌物聚積向深部感染,有利于護場形成,為瘡面愈合提供屏障條件[16]。筆者在臨床治療中發(fā)現(xiàn),在創(chuàng)面護場形成后清創(chuàng)時,同時注意清除積血、積膿,修剪已無生機的組織后再行縫合術(shù),可加速傷口愈合。反之,則會使傷口迅速惡化。2012年美國感染癥醫(yī)學(xué)會發(fā)表的糖尿病足感染的診療指南特別提出,單獨給予抗生素而無好的傷口護理易形成多重耐藥性,從而延遲傷口愈合[17]。糖尿病足愈合過程中,增生期、成熟期的管理非常重要,傷口的盡早封閉是該階段的治療目標。

此階段屬于中醫(yī)潰瘍期范疇,也需遵循護場理論,在傷口換藥的同時注重全方位引流。煙卷引流及紗條引流均屬于開放式引流,通過紗布的吸附作用及體位引流排出液體。煙卷引流的優(yōu)點在于,其一,其質(zhì)地柔軟,對局部組織的刺激性較?。黄涠?引流物通過煙卷內(nèi)芯排至外層敷料,對周圍組織影響較??；其三,煙卷有一定的支撐作用,適用于潰瘍部位深達皮下、形成竇道、外口較小者,但不適合大范圍清創(chuàng)[18]。該階段的治療難點在于潰瘍分泌物量中等,炎癥刺激使肉芽生長迅速,易造成外口阻塞,引流不暢。若反復(fù)蠶食清創(chuàng),會使創(chuàng)面炎性反應(yīng)過度,影響愈合；紗條引流填塞過緊會影響引流,填塞過松則瘡面的支撐力不夠,外口的水腫肉芽會影響引流；因創(chuàng)面過小,負壓引流不易固定,分泌物易阻塞管路,花費較高。如足跟竇道,皮膚厚韌,感染累及皮下、筋膜、骨質(zhì),若清創(chuàng)范圍過大,則保足困難,根據(jù)護場理論,建立護場,使其充分引流,促進愈合；又如足趾骨髓炎,大范圍清創(chuàng)較難保存足趾,單純截趾術(shù)有傷口不愈合、感染擴散、足部畸形等并發(fā)癥,而建立護場,則創(chuàng)面往往能夠愈合。

5 小結(jié)

上述4個階段基本遵循護場理論的原則,臨床診療時必須先評估患者的整體情況、局部血運情況,分析患者所處的病程階段,選擇合理的治療方法,并配合局部制動、基礎(chǔ)疾病治療,改善微循環(huán),內(nèi)外合治,從而提高保肢治療的成功率,促進糖尿病足的康復(fù)。