健康教練技術(shù)在慢性病病人自我管理中的應(yīng)用研究進(jìn)展

鄭子涵，黃彩輝，栗 霄，曹雅卓，劉 月，何超凡，李 馨

慢性非傳染性疾病(non-communicable diseases,NCD)簡稱慢性病，其主要特征為病情變化緩慢，短時(shí)間內(nèi)難以治愈。常見的慢性病包括冠心病、高血壓、腦卒中、糖尿病、惡性腫瘤等。目前，國內(nèi)居民因慢性病死亡人數(shù)占總死亡人數(shù)的86.6%[1]。國內(nèi)居民因患四大慢性病(心血管疾病、癌癥、糖尿病、高血壓)的過早死亡率更是高達(dá)16.5%[2]，為國家的發(fā)展帶來了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。近年來，我國逐漸將慢性病的防治管理納入國家戰(zhàn)略[3]，出臺了一系列健康政策，提出了身為國民要樹立健康意識、強(qiáng)化健康理念，提高對自身疾病的自我管理水平[4-5]。健康教練技術(shù)(health coaching,HC)作為一種以病人為中心的干預(yù)措施，可以促進(jìn)慢性病病人采取健康支持行為，從而改善生活質(zhì)量和健康結(jié)果。健康教練技術(shù)近年來在我國的應(yīng)用趨于廣泛且成效顯著，為慢性病病人自我管理提供了有效的解決途徑?，F(xiàn)旨在通過對健康教練技術(shù)在國內(nèi)外慢性病管理中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為慢性病病人自我管理和健康教練技術(shù)在我國的應(yīng)用提供依據(jù)和借鑒。

1 概述

1.1 概念與起源 關(guān)于健康教練技術(shù)的定義存在多種說法，至今尚未完全統(tǒng)一。健康教練技術(shù)最早起源于20世紀(jì)70年代的美國，由William Miller的動機(jī)訪談技術(shù)逐漸發(fā)展而來[6]。到20世紀(jì)90年代，Eliopolos[7]提出了慢性病護(hù)理教練(chronic care coaches)的概念，認(rèn)為能夠?yàn)椴∪颂峁╆P(guān)心與照護(hù)，并能與病人保持密切接觸的人員都可以成為慢性病護(hù)理教練[8]。之后隨著人們對健康行為及生活方式需求不斷增加，越來越多的文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)生活方式與健康行為的改變對慢性病病人生活質(zhì)量的改善有著重大影響，健康教練技術(shù)才開始進(jìn)入大眾視野并不斷發(fā)展，廣泛應(yīng)用于慢性病病人健康行為與自我管理的改善[9]。

2003年Stephen等[10]將健康教練技術(shù)定義為“在教練模式下，改善個體健康水平和促進(jìn)其實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)的一種健康教育及健康促進(jìn)”。2013年，美國全國健康教練認(rèn)證聯(lián)盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)[11]將其定義為“由來自不同背景和教育層次的專業(yè)人士，以病人為中心，通過與個人或團(tuán)體合作，促進(jìn)病人實(shí)現(xiàn)與健康相關(guān)的目標(biāo)” 。該定義在國內(nèi)研究中的認(rèn)可度和使用度較高。綜上所述，健康教練技術(shù)是一種通過病人自我制定目標(biāo)，最終使病人實(shí)現(xiàn)行為轉(zhuǎn)變和生活方式轉(zhuǎn)變的干預(yù)技術(shù)。

1.2 特征 健康教練技術(shù)的日益進(jìn)步，使得它在治療疾病時(shí)發(fā)揮的作用也越來越大，這也使得健康教練技術(shù)的特征日趨明顯。Domingo等[12]將健康教練技術(shù)的主要特征歸納為：①健康教練技術(shù)是一種具體的干預(yù)措施，旨在促進(jìn)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的方法來照顧慢性病病人。②健康教練技術(shù)通過向病人提供信息、技能和信心，使他們參與進(jìn)來，從而成為護(hù)理中的積極成員。這種以病人為中心的方法幫助他們了解自己的護(hù)理計(jì)劃，能夠協(xié)同改善他們的健康狀況。研究人員已將此模式確定為高效初級保健設(shè)施的基石之一。③健康教練技術(shù)實(shí)施的形式豐富多樣，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，需要病人自身確定需要達(dá)成的目標(biāo)[13]，健康教練通過持續(xù)的合作，從而教授病人自我管理的相關(guān)技能，激發(fā)病人的內(nèi)在動力，最終使病人實(shí)現(xiàn)健康管理行為的轉(zhuǎn)變，提高病人自我管理水平[14]。

1.3 優(yōu)勢 健康教練技術(shù)是一種以病人為中心、由病人決定的疾病管理方法[15]，與傳統(tǒng)的慢性病管理模式相比具有較明顯的優(yōu)勢。①個體化：健康教練技術(shù)主要針對病人的個性化需求和自身的行為，確立病人個體的健康事項(xiàng)和目標(biāo)，制定個體的健康行為管理方法[16]。②依從性：健康教練技術(shù)可以幫助低收入和弱勢群體的病人更好地提高他們的治療依從性[17-18]。③積極性：健康教練技術(shù)能夠減少病人與醫(yī)療服務(wù)者之間的溝通障礙，讓病人也成為積極的護(hù)理參與者[12]，更好地提升自我管理能力。④廣泛性：在健康教練技術(shù)的逐步發(fā)展中，實(shí)施主體及實(shí)施對象的范圍廣泛，符合我國在《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[5]中倡導(dǎo)的全民參與健康生活，大幅度提高全民健康水平。健康教練技術(shù)不僅提高了健康教練對工作的滿意度和病人對此慢性病管理方式的滿意度，還使社區(qū)的衛(wèi)生工作者和其他工作人員從其中受益[12,19-20]。

2 健康教練技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 實(shí)施者和實(shí)施對象 研究顯示，健康教練技術(shù)在護(hù)理學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)的實(shí)施取得了一定成效[21]，健康教練技術(shù)的實(shí)施者即為健康教練(health coach)，一般是指護(hù)士、醫(yī)生、藥劑師、康復(fù)治療師、心理治療師、健康管理師、社區(qū)衛(wèi)生工作者等[22]，有時(shí)還可以是病人和病人家屬[13,23-24]，但是最主要的實(shí)施者是護(hù)士、醫(yī)生和藥劑師[25-26]。近年還有部分醫(yī)學(xué)生選擇經(jīng)營健康輔導(dǎo)診所，由合格的工作人員進(jìn)行監(jiān)督，通過此種形式發(fā)展健康教練技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)有效的服務(wù)[27]。

健康教練技術(shù)最初的主要實(shí)施對象是慢性病病人，如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、冠心病、肝硬化、腦卒中、癌癥病人等。隨著健康教練技術(shù)的逐步應(yīng)用，除了慢性病病人之外，健康以及亞健康的人群也可以作為健康教練技術(shù)的實(shí)施對象[23]。

2.2 實(shí)施方式

2.2.1 干預(yù)形式 健康教練技術(shù)的干預(yù)形式呈現(xiàn)多樣化，目前尚沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)。健康教練技術(shù)以促進(jìn)病人健康行為和生活方式的轉(zhuǎn)變、提高病人的自我管理能力為目標(biāo)，依據(jù)健康行為相關(guān)理論(如動機(jī)性訪談技術(shù)、跨理論模型、社會認(rèn)知理論、自我感知理論、健康信念理論等)制定干預(yù)策略?，F(xiàn)在有2種模式較為成熟[28]，一種是2006年在舊金山綜合醫(yī)院家庭健康中心的小團(tuán)隊(duì)模型，另一種是醫(yī)院-家庭模式。2種模式分別從健康教練團(tuán)隊(duì)和干預(yù)措施上進(jìn)行了改善，舊金山的小團(tuán)隊(duì)模型對教練團(tuán)隊(duì)進(jìn)行了較為規(guī)范的培訓(xùn)，延長了醫(yī)療訪問時(shí)間；醫(yī)院-家庭模式則完善了健康教練對病人出院后的干預(yù)內(nèi)容。

健康教練技術(shù)采用個體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)的方式，常常采用面對面、電話、短信、互聯(lián)網(wǎng)社交軟件以及微信公眾號[19]等一種或多種方式組合的形式[18,29]，其中電話、面對面接觸是最常見的2種方式，隨著信息技術(shù)的不斷成熟，許多國家開展了電子健康教練技術(shù)，這是一種利用手機(jī)、平板電腦等智能設(shè)備開展的基于互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)模式，主要以文本、應(yīng)用程序、視頻等多種形式進(jìn)行指導(dǎo)干預(yù)，能夠加強(qiáng)病人與健康教練之間的溝通，應(yīng)用也較為便捷[30-31]。有研究發(fā)現(xiàn)，采用遠(yuǎn)程干預(yù)的方式成本較低，利于開展實(shí)施[32-33]。健康教練技術(shù)的干預(yù)時(shí)間為2～18個月[32]，每次使用電話干預(yù)的時(shí)間通常為15～30 min[34]。Olsen等[35]認(rèn)為，干預(yù)周期在6～12個月時(shí)能夠取得最佳的干預(yù)效果，實(shí)施干預(yù)的頻次通常根據(jù)干預(yù)周期的長度和干預(yù)對象的情況而定。An等[34]認(rèn)為，在6～12個月內(nèi)實(shí)施30次或以上的干預(yù)是最佳頻次。

2.2.2 干預(yù)流程 健康教練技術(shù)的實(shí)施一般基于以下流程：組建健康教練技術(shù)團(tuán)隊(duì)—對團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)—按照健康教練技術(shù)對個體進(jìn)行干預(yù)—對健康教練技術(shù)進(jìn)行效果評價(jià)。健康教練技術(shù)的干預(yù)包括“COACHING”8個部分[36]。①接觸(contact,C):健康教練團(tuán)隊(duì)以病人為中心，保持與病人的定期接觸，了解其健康狀況，幫助病人共同制訂健康管理計(jì)劃。②觀察(observe,O):健康教練在通過一些干預(yù)措施與病人面對面交流時(shí)，觀察病人的健康相關(guān)性行為，并分析病人的健康狀況，記錄并分析病人的健康需求。③強(qiáng)化(affirm,A):健康教練團(tuán)隊(duì)基于病人的立場，運(yùn)用溝通技巧，強(qiáng)化促進(jìn)病人健康管理計(jì)劃的落實(shí)。④澄清(clarify,C):健康教練團(tuán)隊(duì)在與病人接觸的過程中，解答病人健康管理的疑問，澄清一些錯誤的認(rèn)知，促進(jìn)病人健康管理計(jì)劃的完成。⑤幫助(help,H):在干預(yù)過程中，健康教練能夠主動識別并幫助有需要的病人，合理利用社會資源。⑥鼓勵(inspire,I):健康教練團(tuán)隊(duì)及時(shí)反饋病人的健康狀況，鼓勵病人徹底落實(shí)健康管理計(jì)劃，不半途而廢。⑦教育(nurture,N):健康教練團(tuán)隊(duì)可對病人進(jìn)行健康宣教，增加病人的健康常識。⑧引導(dǎo)(guide,G):健康教練采用適當(dāng)?shù)男睦磔o導(dǎo)，鼓勵表揚(yáng)病人，引導(dǎo)病人表達(dá)自己的感受，加深病人對自我管理重要性的認(rèn)知。

2.3 健康教練技術(shù)在慢性病病人自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.3.1 高血壓 高血壓是我國最常見的慢性病，近10年盡管我國高血壓防治工作取得了一定的進(jìn)展，但仍舊面臨著高血壓患病率升高，知曉率、治療率和控制率低的現(xiàn)狀[37]。有效運(yùn)用健康教練技術(shù)對高血壓病人日常生活進(jìn)行干預(yù)是對慢性病管理的一種新探索，對減少心血管事件發(fā)生率具有積極意義。吳都等[38]在一項(xiàng)220人的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，在對兩組同時(shí)進(jìn)行常規(guī)高血壓自我管理的基礎(chǔ)上采用健康教練技術(shù)對老年高血壓病人依從行為及血壓控制情景進(jìn)行為期6個月的干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組的高血壓病人依從行為量表在多維度得分與總分均優(yōu)于對照組，同時(shí)觀察組血壓自測率(72.8%)高于對照組(52.8%)，血壓達(dá)標(biāo)率(78.6%)高于對照組(56.6%)，說明運(yùn)用健康教練技術(shù)能夠有效提高老年高血壓病人的行為依從性，提高血壓控制率。晉雅麗等[16,39]針對130例社區(qū)原發(fā)性高血壓病人的研究中運(yùn)用健康教練技術(shù)對觀察組進(jìn)行為期6個月的干預(yù)，對照組采用常規(guī)管理模式，研究結(jié)果顯示觀察組高血壓病人自我管理行為測評量表(HPSMBRS)各維度得分均高于對照組，說明健康教練技術(shù)有利于血壓的控制，并改善病人的自我管理行為。葉玉玲[40]通過研究發(fā)現(xiàn)，健康教練技術(shù)可通過提供更為精細(xì)化的行為改變評估方法達(dá)到改善高血壓病人行為改變的依從性，從而提升自我效能。馬林[28]通過研究發(fā)現(xiàn)，健康教練技術(shù)能通過促進(jìn)高血壓病人健康行為的轉(zhuǎn)變，提升其自我效能感，從而改善自我管理水平。綜合以上研究，健康教練技術(shù)在高血壓病人的自我管理中具有較好的有效性與可行性，且較常規(guī)慢性病自我管理措施更具優(yōu)勢，有利于高血壓疾病的控制，延緩疾病進(jìn)展。但國內(nèi)多數(shù)研究也提出，目前針對高血壓人群的健康教練干預(yù)實(shí)驗(yàn)存在樣本量較小、干預(yù)周期較短、缺乏后續(xù)隨訪調(diào)查以及干預(yù)人群局限等問題，難以驗(yàn)證健康教練技術(shù)對高血壓病人自我管理的遠(yuǎn)期效果。

2.3.2 糖尿病 糖尿病是一種較為常見的慢性代謝性疾病，目前臨床無法完全根治，臨床對糖尿病的治療大多以降低血糖、膳食控制、運(yùn)動等方式為主。席衛(wèi)娟[41]通過對108 例接受延續(xù)性護(hù)理的老年2型糖尿病病人進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，實(shí)施6個月的干預(yù)，采用健康教練技術(shù)的8項(xiàng)步驟對試驗(yàn)組進(jìn)行培訓(xùn)后發(fā)現(xiàn)，健康教練技術(shù)的實(shí)施有助于糖尿病病人的病情緩解，經(jīng)干預(yù)后試驗(yàn)組的空腹血糖較干預(yù)前平均下降1.55 mmol/L，糖化血紅蛋白平均下降1.97%。且經(jīng)干預(yù)后糖尿病病人的滿意程度高于90%。武娟等[42]對出院后接受延續(xù)性護(hù)理的126例老年2型糖尿病病人實(shí)施6個月的干預(yù)后發(fā)現(xiàn)，觀察組病人糖化血紅蛋白及空腹血糖水平較干預(yù)前分別降低2.01%和1.55 mmol/L。同時(shí)，采取健康教練技術(shù)后觀察組的糖尿病病人對此的整體效果評價(jià)較高，各條目的正向回答率均高于90%，且通過采用糖尿病病人自我管理行為量表發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后試驗(yàn)組的用藥依從性、飲食情況、心理狀態(tài)等情況均優(yōu)于干預(yù)前，且優(yōu)于對照組。研究也證實(shí)，健康教練技術(shù)可以有效改善2型糖尿病病人的血糖控制并減少糖化血紅蛋白，同時(shí)也可以改善病人的藥物依從性[20]。Chen等[15]的研究證明，對醫(yī)療中心的2型糖尿病病人進(jìn)行健康教練技術(shù)干預(yù)后，2型糖尿病病人的糖化血紅蛋白量顯著減少，且觀察組和對照組的糖尿病自我管理的效能存在顯著差異。以上研究提示將健康教練技術(shù)應(yīng)用于糖尿病病人的護(hù)理當(dāng)中可以有效控制病人的血糖水平，同時(shí)健康教練技術(shù)有利于提升糖尿病病人的自我管理效能和滿意度。但目前國內(nèi)的相關(guān)研究提示，在對糖尿病病人進(jìn)行健康教練技術(shù)干預(yù)時(shí)，仍存在樣本量少、干預(yù)周期較短等情況，為此，國內(nèi)有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以期為實(shí)際應(yīng)用提供更多的參考。

2.3.3 慢性阻塞性肺疾病(COPD) COPD是一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，COPD病人的自我管理在改善預(yù)后中發(fā)揮著重要作用，因此近年來受到越來越多的關(guān)注。Benzo等[43]研究由呼吸治療師或護(hù)士提供的健康指導(dǎo)與常規(guī)護(hù)理對COPD病人自我管理能力的影響時(shí)，在對兩組(共215例)均進(jìn)行常規(guī)指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，對觀察組提供由呼吸治療師或護(hù)士進(jìn)行的健康指導(dǎo)6個月。結(jié)果顯示，55%的觀察組對象慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷掌握得分提高至少0.5分，而對照組僅為38%，證明在因病情加重入院的COPD病人出院后，由呼吸治療師或護(hù)士作為健康教練提供健康指導(dǎo)可提高病人的自我管理能力，同時(shí)有效降低病人的再入院率。Benzo等[44]的另一項(xiàng)關(guān)于健康教練和COPD再住院的隨機(jī)對照試驗(yàn)中，對試驗(yàn)組進(jìn)行基于動機(jī)訪談的健康指導(dǎo)，對對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，研究結(jié)果顯示，健康教練技術(shù)是一種可行且有效的干預(yù)措施，能夠減少COPD的再入院率。Long等[45]關(guān)于健康指導(dǎo)能否改善COPD病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量(Health-related quality of life，HRQOL)與減少住院次數(shù)的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述與Meta分析研究指出，健康教練技術(shù)可作為改善COPD病人HRQOL的一種備選干預(yù)措施，可減少COPD 病人再住院次數(shù)與醫(yī)療開銷。綜合以上研究，健康教練技術(shù)干預(yù)能夠提高COPD病人自我管理能力，提升生活質(zhì)量，并有效減少再住院率。但同時(shí)有研究提出，由于健康指導(dǎo)具有一定的時(shí)效性，當(dāng)病人缺乏持續(xù)健康指導(dǎo)時(shí)，其效果會隨著時(shí)間的推移而減弱[15]。因此，未來需要更多深入的隨機(jī)或混合試驗(yàn)研究，并結(jié)合臨床應(yīng)用效果，以進(jìn)一步證實(shí)該干預(yù)措施的有效性。

2.3.4 肝硬化 肝硬化的中年病人較多[46]，同時(shí)，肝硬化有著病程較長、可治療、可緩解、不可治愈的特點(diǎn)。目前，多數(shù)肝硬化病人面臨著缺乏管理其疾病相關(guān)知識的難題[47]，從而使疾病的預(yù)后受到影響。劉志芳等[48]通過便利抽樣法，對90例接受治療的肝硬化住院病人進(jìn)行為期3個月的干預(yù)，干預(yù)實(shí)施者為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的健康教練團(tuán)隊(duì)，并采用自我管理行為量表及抑郁-焦慮-壓力量表(DASS-21)評價(jià)干預(yù)后的效果，發(fā)現(xiàn)接受健康教練技術(shù)的干預(yù)后，肝硬化病人對自我管理的知識掌握和技能水平都發(fā)生了明顯的提升，整體較干預(yù)前提高29.56分。同時(shí)，其負(fù)性情緒和自我認(rèn)知水平也發(fā)生了較為明顯的改變。說明健康教練技術(shù)的實(shí)施對提高肝硬化病人的自我管理效能及改善其情緒有較顯著的作用。目前國內(nèi)在健康教練技術(shù)方面對肝硬化病人進(jìn)行的相關(guān)研究較少，相關(guān)理論依據(jù)亟待完善。同時(shí)，國內(nèi)的相關(guān)研究者有必要借鑒國外的成果在肝硬化方面進(jìn)行研究。

2.3.5 其他 除了以上提及的常見慢性病，健康教練技術(shù)的實(shí)施對慢性病病人的體重、體質(zhì)指數(shù)等生理方面，焦慮、恐懼等心理方面，對醫(yī)生工作的滿意度、咨詢效率等社會評價(jià)方面均有一定的改善[15,41]。Bartels等[49]的研究顯示，經(jīng)干預(yù)后在不同種族(46%為白人)的女性和患有嚴(yán)重精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥)的男性中，體重和飲食行為的變化出現(xiàn)了積極的階段性變化。在為期12個月的干預(yù)結(jié)束后體重下降持續(xù)了6個月。在另一項(xiàng)研究中指出，健康教練技術(shù)是改善臨床結(jié)果(尤其是體重)和幫助對象多食用膳食纖維的一種有效策略，且健康教練技術(shù)正在成為不同人群預(yù)防和治療肥胖與慢性病的重要戰(zhàn)略之一[22]。

3 展望

自健康教練技術(shù)被提出以來，國外已基于其進(jìn)行了大量研究，證明了健康教練技術(shù)在慢性病管理中能產(chǎn)生一定的積極影響，能夠促進(jìn)病人健康行為的轉(zhuǎn)變，提升其自我效能感與自我管理能力，并能夠減少再住院率，改善病人負(fù)面情緒，同時(shí)能夠在一定程度上降低醫(yī)療成本與開銷。健康教練技術(shù)引入我國較晚，尚未開展廣泛的實(shí)驗(yàn)研究，目前研究涉及的慢性病種類較少，且實(shí)施健康教練技術(shù)的干預(yù)流程主要參照國外研究。我國應(yīng)當(dāng)進(jìn)行更多的健康教練技術(shù)相關(guān)研究，建議在實(shí)施干預(yù)的過程中延長干預(yù)周期，擴(kuò)大樣本量，明確干預(yù)細(xì)節(jié)，規(guī)范健康教練培養(yǎng)方案，提供更為精細(xì)化的行為改變評估方法，探索適用于我國的健康教練技術(shù)專業(yè)人才培養(yǎng)體系和實(shí)施方案，為我國的慢性病管理提供新的思路與發(fā)展方向。