多部門聯(lián)動(dòng)推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展實(shí)踐及思考

■ 姚斌蓮 徐 敏 葉富英 汪永堅(jiān) 邊雪梅 占偉江

中醫(yī)護(hù)理門診是以護(hù)士為主體，在中醫(yī)護(hù)理理論指導(dǎo)下開(kāi)展中醫(yī)適宜護(hù)理技術(shù)的特色護(hù)理門診，在中醫(yī)治療和居民養(yǎng)生保健中發(fā)揮重要作用，目前已在國(guó)內(nèi)各級(jí)綜合性醫(yī)院中廣泛開(kāi)展[1-2]。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》中提出應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在疾病治療、慢病管理、康復(fù)保健等多方面的作用，不斷探索中醫(yī)護(hù)理門診的建立及實(shí)踐[3]。目前我國(guó)中醫(yī)護(hù)理門診尚處于探索階段，患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)知度較低，仍習(xí)慣首選醫(yī)生就診模式[4]，在一定程度上限制了中醫(yī)護(hù)理的專業(yè)性和自主性，不利于中醫(yī)護(hù)理門診的發(fā)展。為了促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理門診高質(zhì)量發(fā)展，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理優(yōu)勢(shì)，有必要探索新的中醫(yī)護(hù)理門診管理模式，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2021年1月起開(kāi)展多部門聯(lián)動(dòng)管理并取得了一定的效果。

1 中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展實(shí)踐

1.1 多部門聯(lián)動(dòng)共同推進(jìn)運(yùn)行

1.1.1 成立多部門聯(lián)動(dòng)小組。由護(hù)理部主導(dǎo)成立多部門聯(lián)動(dòng)小組，分為管理組和專家組。管理小組由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、信息科、后勤科的負(fù)責(zé)人組成，醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部負(fù)責(zé)人擔(dān)任組長(zhǎng)，制定多部門聯(lián)動(dòng)管理方案，負(fù)責(zé)整個(gè)方案協(xié)調(diào)和質(zhì)量指導(dǎo)，修訂并完善《中醫(yī)護(hù)理門診管理制度》《中醫(yī)護(hù)理門診出診人員培訓(xùn)考核方案》《中醫(yī)護(hù)理門診中醫(yī)器具消毒管理規(guī)范》等規(guī)章制度。專家組主要由從事中醫(yī)乳腺病學(xué)、中醫(yī)骨傷病學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、神經(jīng)內(nèi)科學(xué)等臨床高級(jí)職稱中醫(yī)師、中醫(yī)護(hù)理專家共10名具有不同學(xué)科背景的成員組成，負(fù)責(zé)中醫(yī)護(hù)理特色療法方案的制定和優(yōu)化，實(shí)施療效觀察。

1.1.2 與后勤科緊密結(jié)合，優(yōu)化護(hù)理門診環(huán)境。良好的就診環(huán)境能提升患者舒適感，提高治療依從性和滿意度[5]。后勤科對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診就診環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，增加診療面積，功能區(qū)劃分為候診、問(wèn)診、治療、休息四區(qū)。治療區(qū)開(kāi)設(shè)5間診室，有排乳治療室、推拿治療室、灸療室、綜合治療室，滿足不同就診患者需求。各個(gè)功能區(qū)中醫(yī)圖譜、健康宣教資料上墻，休息區(qū)提供養(yǎng)生茶飲、糕點(diǎn)，為患者提供溫馨的就診環(huán)境和服務(wù)。

1.1.3 與信息科結(jié)合，護(hù)理門診信息化助力。信息科優(yōu)化電子醫(yī)囑、護(hù)理門診候診系統(tǒng)和健康宣教系統(tǒng)等提高了就診效率，增加了患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)識(shí)。信息科將病癥中醫(yī)特色療法以套餐式嵌入電子醫(yī)囑系統(tǒng)，下拉框勾選，節(jié)約醫(yī)生開(kāi)醫(yī)囑時(shí)間，提升運(yùn)行效率。候診廳增設(shè)電子播放器，滾動(dòng)式播放中醫(yī)保健知識(shí)、中醫(yī)護(hù)理特色技術(shù)。每月醫(yī)院公眾號(hào)宣傳中醫(yī)護(hù)理門診，增加廣大民眾對(duì)護(hù)理門診的知曉度。開(kāi)展互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護(hù)理線上咨詢服務(wù)功能，滿足患者健康需求。

1.2 擬定中醫(yī)護(hù)理特色方案

1.2.1 文獻(xiàn)回顧，梳理常見(jiàn)病癥和中醫(yī)護(hù)理特色方案。專家小組通過(guò)文獻(xiàn)檢索法對(duì)病癥和中醫(yī)操作技術(shù)相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和分析，并結(jié)合《52個(gè)病種中醫(yī)護(hù)理方案》，梳理頭痛、失眠、乳腺炎、脾胃不和、頸肩腰腿痛等13個(gè)臨床常見(jiàn)的病癥[6-8]，并針對(duì)每個(gè)病癥擬定特色的中醫(yī)護(hù)理方案，如刮痧、拔罐、推拿、灸法、耳穴貼壓等技術(shù)[9]。每個(gè)病癥特色方案中使用的中藥均有臨床高級(jí)職稱中醫(yī)師辨證后形成協(xié)定方，如通便方、脾胃方、通經(jīng)活絡(luò)方等，中藥房藥劑專家審核后制作成丸劑，便于臨床實(shí)施。

1.2.2 專家論證中醫(yī)護(hù)理特色方案可行性。本研究?jī)纱谓M織專家論證討論，專家論證內(nèi)容包括常見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理門診開(kāi)展病癥適應(yīng)性、中醫(yī)護(hù)理特色方案可行性等。專家論證會(huì)以現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議形式開(kāi)展，包括方案匯報(bào)、評(píng)價(jià)，開(kāi)放式現(xiàn)場(chǎng)討論等環(huán)節(jié)，會(huì)議全程記錄并及時(shí)整理修訂意見(jiàn)，經(jīng)專家簽字確認(rèn)后結(jié)束會(huì)議。

1.2.3 進(jìn)行預(yù)調(diào)查，修改中醫(yī)護(hù)理特色方案。便利選取20位門診相應(yīng)病癥患者進(jìn)行預(yù)實(shí)施，總結(jié)方案存在的問(wèn)題，兩次組織神經(jīng)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)乳腺病學(xué)等多學(xué)科臨床高級(jí)職稱中醫(yī)師進(jìn)行論證，最后形成終稿。

1.3 出診護(hù)士資質(zhì)管理

中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士應(yīng)具備較強(qiáng)的臨床思維能力、豐富的專科實(shí)踐水平和良好的溝通能力。目前，中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士資質(zhì)無(wú)固定的準(zhǔn)入制度，大多數(shù)由有中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理資質(zhì)及中醫(yī)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員出診[9]。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，經(jīng)專家小組討論后擬定出診護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)（滿足下列任何一項(xiàng)即可）：①取得省級(jí)及以上?？谱o(hù)士培訓(xùn)合格證書（脫產(chǎn)連續(xù)培訓(xùn)3個(gè)月以上，含理論和實(shí)踐）；②具有副主任護(hù)師及以上技術(shù)職稱；③具有10年以上中醫(yī)護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)并取得主管護(hù)師技術(shù)職稱。符合資質(zhì)的護(hù)理人員自愿申請(qǐng)并由科室推薦，通過(guò)護(hù)理部組織的出診護(hù)士選拔考核，按成績(jī)擇優(yōu)錄取。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科多部門聯(lián)合對(duì)出診護(hù)士進(jìn)行上崗前系統(tǒng)培訓(xùn)。整個(gè)培訓(xùn)方案分為理論培訓(xùn)20學(xué)時(shí)和臨床實(shí)踐2周。理論培訓(xùn)包括：13個(gè)病癥中醫(yī)理論基礎(chǔ)、11項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)理論體系、感染控制管理規(guī)范、不良事件應(yīng)對(duì)等。臨床實(shí)踐包括：臨床病癥醫(yī)生跟診學(xué)習(xí)、個(gè)案積累，2周內(nèi)積累13個(gè)病癥的中醫(yī)特色療法案例。出診護(hù)士完成理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐，護(hù)理部組織統(tǒng)一考核，根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，60分為合格線，護(hù)士獲得出診資格證書，證書有效期3年。每年度護(hù)理部隨機(jī)抽查出診護(hù)士病癥案例考核2次。

1.4 中醫(yī)護(hù)理門診質(zhì)量控制

建立護(hù)理部-?？谱o(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士三級(jí)護(hù)理質(zhì)量管理，修訂中醫(yī)護(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)表，護(hù)理部每季度督查，?？谱o(hù)士長(zhǎng)每月督查，護(hù)士每周自查。每月關(guān)注患者滿意度測(cè)評(píng)，規(guī)定出診護(hù)士累計(jì)出現(xiàn)3次以上測(cè)評(píng)“不滿意”者取消出診資格。重視不良事件的上報(bào)管理，并定期組織討論，持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)護(hù)理門診服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)院感染科每月監(jiān)控出診護(hù)士手衛(wèi)生達(dá)標(biāo)率、中醫(yī)器具消毒合格率、診室環(huán)境符合率，杜絕院內(nèi)交叉感染。管理小組組長(zhǎng)監(jiān)控方案流程的實(shí)施運(yùn)行，每月召開(kāi)工作會(huì)議一次，分析存在問(wèn)題，制定改進(jìn)措施。

2 效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)及方法

2.1.1 中醫(yī)護(hù)理門診患者就診例次。因2020年疫情原因，醫(yī)院門診量受到不同程度的影響，因此，本研究比較了2021年和2019年中醫(yī)護(hù)理技術(shù)開(kāi)展情況。

2.1.2 中醫(yī)特色護(hù)理實(shí)施效果。依據(jù)《國(guó)家中醫(yī)藥管理局辦公室關(guān)于印發(fā)中風(fēng)病（腦梗死）等92個(gè)病種中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案（2017年版）的通知》[10]中對(duì)患者相關(guān)癥狀的中醫(yī)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。出診護(hù)士對(duì)患者每次操作前后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并記錄，療程結(jié)束后進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2.1.3 患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的滿意度評(píng)分。根據(jù)護(hù)理門診的開(kāi)展情況，設(shè)計(jì)滿意度問(wèn)卷調(diào)查表。該調(diào)查表從對(duì)護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、護(hù)理門診環(huán)境、護(hù)士健康教育3個(gè)維度對(duì)就診患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。采用Likert 5分制記分，5分為“非常滿意”，1分為“非常不滿意”，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高，經(jīng)檢驗(yàn)，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.82，信效度較好。每月隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表20份，共收回有效問(wèn)卷400份，其中實(shí)施前（2019年）198份，實(shí)施后（2021年）202份。

2.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。若計(jì)量資料服從正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用頻數(shù)（百分比）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 成效

實(shí)施前中醫(yī)護(hù)理門診就診5 403例次，實(shí)施后中醫(yī)護(hù)理門診就診10 673例次，就診患者例次較實(shí)施前有較大提升。11項(xiàng)常見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施數(shù)量前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。中醫(yī)護(hù)理門診就診疾病以失眠、頭痛、頸肩腰腿痛、耳鳴等病癥居多，占65%，這些病癥中醫(yī)特色護(hù)理實(shí)施效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）?；颊邔?duì)護(hù)士執(zhí)行中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、中醫(yī)護(hù)理門診環(huán)境、護(hù)士健康教育等多維度進(jìn)行滿意度評(píng)分，實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

3.1 多部門聯(lián)動(dòng)管理模式是中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展的重要保障

本研究結(jié)果顯示多部門聯(lián)動(dòng)管理模式能提升患者滿意度，就診人次提升明顯。醫(yī)療行業(yè)的特殊性需要建立多部門協(xié)作管理機(jī)制，才能提高患者滿意度和管理效率，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審將三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展多部門合作作為標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。多部門聯(lián)動(dòng)管理模式是以患者需求為導(dǎo)向的臨床團(tuán)隊(duì)合作服務(wù)模式，在臨床診療過(guò)程中以患者安全和護(hù)理質(zhì)量為重點(diǎn)，整合資源，共同提升醫(yī)院服務(wù)水平。多部門共同參與患者的醫(yī)療過(guò)程，無(wú)縫隙鏈接患者就診過(guò)程，能提高中醫(yī)護(hù)理療效，提升護(hù)理質(zhì)量[12-13]。本研究完善多部門運(yùn)行機(jī)制，從患者醫(yī)院就診至院外隨訪，對(duì)就診患者開(kāi)展全程追蹤式管理，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等多部門共同參與患者的就診及治療過(guò)程，保障患者安全，降低不良事件發(fā)生，提升中醫(yī)護(hù)理門診?？瀑|(zhì)量。項(xiàng)目小組針對(duì)前期存在的就診環(huán)境狹小、網(wǎng)絡(luò)信息落后、質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制不完善等問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)感，提高患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)知度。

3.2 創(chuàng)新性中醫(yī)特色方案在病癥中的應(yīng)用促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理療效提升

本研究結(jié)果顯示實(shí)施前后11項(xiàng)常見(jiàn)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），中醫(yī)護(hù)理實(shí)施效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），常見(jiàn)病癥中醫(yī)特色療法能有效改善患者癥狀，提高患者舒適度。傳統(tǒng)的中醫(yī)護(hù)理門診模式往往基于臨床經(jīng)驗(yàn)和局部癥狀，以護(hù)士為主導(dǎo)對(duì)患者進(jìn)行辨證后實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，缺乏整體性診療方案，導(dǎo)致癥狀改善效果不明顯。本研究不同于既往經(jīng)驗(yàn)探索模式為主的開(kāi)診模式，結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀及專家論證結(jié)果，制定具備科學(xué)性、嚴(yán)謹(jǐn)性、安全性的中醫(yī)護(hù)理特色方案。中醫(yī)護(hù)理特色方案在病癥中應(yīng)用能有效解決中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展中存在的問(wèn)題，提高療效。基于文獻(xiàn)回顧，在中醫(yī)理論基礎(chǔ)上，兩次專家論證后形成13個(gè)常見(jiàn)病癥的中醫(yī)特色方案用于臨床實(shí)踐。13個(gè)病癥特色護(hù)理方案與專科門診診間系統(tǒng)對(duì)接，能自動(dòng)獲取中醫(yī)技術(shù)醫(yī)囑，保證了各種特色診療、傳統(tǒng)醫(yī)藥、健康保健相結(jié)合，為患者提供一體化、個(gè)性化的一站式中醫(yī)護(hù)理保健服務(wù)。通過(guò)病癥中醫(yī)特色護(hù)理方案的開(kāi)展，中醫(yī)護(hù)理技術(shù)實(shí)施量明顯提升，提高了非藥物治療比例，降低了藥物治療占比。

3.3 同質(zhì)化準(zhǔn)入資質(zhì)是中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展的關(guān)鍵

中醫(yī)護(hù)理門診對(duì)護(hù)士的綜合能力要求較高，需要通過(guò)中醫(yī)整體觀和辨證施護(hù)，為患者提供辨證指導(dǎo)、情志宣教、膳食指導(dǎo)等專業(yè)服務(wù)，并開(kāi)展多項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理治療項(xiàng)目[14]。因此，出診護(hù)士的專業(yè)能力是保證中醫(yī)護(hù)理門診服務(wù)質(zhì)量的前提，對(duì)患者安全起著重要作用[15]。充分利用中醫(yī)護(hù)理領(lǐng)域的高級(jí)人才和專家資源，能促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。多數(shù)醫(yī)院任用通過(guò)省級(jí)衛(wèi)生行政部門培訓(xùn)取得相關(guān)?？普J(rèn)證證書的護(hù)士開(kāi)診[16]。本研究制定了嚴(yán)格的準(zhǔn)入條件，從工作年限、職稱、專科證書獲得等多維度衡量，最后選定28名中醫(yī)護(hù)理骨干。系統(tǒng)的理論培訓(xùn)是提高出診護(hù)士專業(yè)能力的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。所有出診護(hù)士必須完成培訓(xùn)，考核通過(guò)后取得出診資格，方能出診。本研究護(hù)理門診開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)達(dá)10余種，涉及?？萍膊∮?3個(gè)，基于?？撇“Y特點(diǎn)，各項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)的?？铺厥庑裕瑢?duì)出診護(hù)士具有一定的挑戰(zhàn)性。為了保證?？浦嗅t(yī)特色療法實(shí)施的有效性和安全性，本研究組建醫(yī)-護(hù)-感控多部門師資團(tuán)隊(duì)給予全方位的培訓(xùn)，提升了出診護(hù)士?？凭C合能力。

3.4 中醫(yī)護(hù)理門診發(fā)展的思考

我國(guó)中醫(yī)護(hù)理門診尚處于探索階段，目前還存在護(hù)士無(wú)非藥物處方權(quán)、中醫(yī)護(hù)理項(xiàng)目醫(yī)保收費(fèi)不完善、患者對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的認(rèn)知不夠、不同等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的配置存在一定的差異、中醫(yī)護(hù)理門診出診護(hù)士的資質(zhì)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問(wèn)題，這些困難限制了中醫(yī)護(hù)理門診的發(fā)展。希望國(guó)家政策上給予支持，出臺(tái)相關(guān)文件，建立完善的法律法規(guī)制度，形成成熟的管理方案，在保證安全的基礎(chǔ)上開(kāi)放出診護(hù)士的部分非藥物處方權(quán)，提升中醫(yī)護(hù)理工作的靈活性和專業(yè)自主性。同時(shí)規(guī)范技術(shù)服務(wù)收費(fèi)，有效發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的優(yōu)勢(shì)作用，促進(jìn)人類的健康。

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)工作量給予中醫(yī)護(hù)理門診合理配備一定數(shù)量的出診人員，保證中醫(yī)護(hù)理門診的正常運(yùn)行。加強(qiáng)對(duì)出診護(hù)士的資質(zhì)有標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)入條件并進(jìn)行規(guī)范認(rèn)證，具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)護(hù)理骨干參與護(hù)理門診是保證中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量和發(fā)展的必備條件。不斷加強(qiáng)護(hù)理門診的宣傳，對(duì)中醫(yī)護(hù)理門診的重視，在人力、物力和財(cái)力等多方面給予支持和傾向。為不斷提升中醫(yī)護(hù)理門診質(zhì)量，需要規(guī)范化、科學(xué)化管理，加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，固定護(hù)理門診人員，并制定相應(yīng)的管理制度、標(biāo)準(zhǔn)和流程，有效推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理門診工作。