健康素養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)社區(qū)2型糖尿病患者醫(yī)療不信任的影響研究

王夢(mèng)妍，王蕾，陳英耀，方紅，夏慶華，Russell L Rothman，徐望紅*

醫(yī)療不信任指患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任，是醫(yī)患關(guān)系的重要體現(xiàn)［1］。根據(jù)社會(huì)認(rèn)知理論，人類(lèi)的行為由環(huán)境（如榜樣作用、家人/同輩影響、社會(huì)支持、社會(huì)規(guī)范）和認(rèn)知因素（如自我效能、自我認(rèn)知）決定［2］。醫(yī)療不信任（認(rèn)知因素）可影響患者的行為（醫(yī)囑遵從度和服藥依從性）及臨床結(jié)局，適宜的干預(yù)可以通過(guò)提高患者的認(rèn)知（醫(yī)療不信任）改善患者行為和臨床結(jié)局。目前，國(guó)內(nèi)相關(guān)干預(yù)試驗(yàn)多采用自制量表或半定量研究評(píng)估醫(yī)患關(guān)系，缺乏規(guī)范性和可比性；干預(yù)措施常采用形式各異的健康教育，少有適于推廣的標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)包；現(xiàn)場(chǎng)多為醫(yī)院，而非社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)［3-4］。美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）發(fā)現(xiàn)，使用提高糖尿病教育伙伴關(guān)系（partnership to improve diabetes education，PRIDE）工具包指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)2型糖尿病（T2DM）患者開(kāi)展為期1年的健康素養(yǎng)干預(yù)，可降低患者糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，明顯提高患者治療滿(mǎn)意度［5］。本課題組前期開(kāi)展的一項(xiàng)RCT結(jié)果也顯示，基于漢化版PRIDE干預(yù)包的健康素養(yǎng)干預(yù)和步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效降低T2DM患者HbA1c水平［6-7］。T2DM是一種終生疾病，患者需長(zhǎng)期堅(jiān)持合理膳食、規(guī)律鍛煉、按時(shí)服藥，以控制血糖，預(yù)防并發(fā)癥［8］。有研究顯示，醫(yī)患關(guān)系感知良好的患者更易堅(jiān)持自我護(hù)理和改善生活方式，其服藥依從性和血糖達(dá)標(biāo)率更高［9-10］。因此，本研究提出如下假設(shè)：健康素養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)有助于提高患者的醫(yī)療信任程度，從而達(dá)到控制血糖水平的效果。為了驗(yàn)證假設(shè)，本研究擬基于課題組前期開(kāi)展的RCT，了解T2DM患者的醫(yī)療不信任現(xiàn)狀，評(píng)估健康素養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)改善醫(yī)療不信任的效果，從而為T(mén)2DM患者管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究是一項(xiàng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為“群”的整群RCT，試驗(yàn)已通過(guò)復(fù)旦大學(xué)倫理委員會(huì)審查（批準(zhǔn)號(hào)2013-06-0451），國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)RCT編號(hào)ISRCTN76130594。根據(jù)研究目的，設(shè)置了3個(gè)干預(yù)組（健康素養(yǎng)干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、綜合干預(yù)組）和1個(gè)對(duì)照組。2015年2月至2016年3月，采用多階段抽樣法選取樣本：（1）采用方便抽樣法，在上海市閔行區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)各選取4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為項(xiàng)目點(diǎn)，為避免沾染，將各區(qū)的4個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)分別隨機(jī)分入3個(gè)干預(yù)組和1個(gè)對(duì)照組；（2）采用方便抽樣法，在每個(gè)項(xiàng)目點(diǎn)選取3～5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，共抽取35家；（3）在各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的糖尿病管理系統(tǒng)中，分別招募符合條件的患者20～30例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為T(mén)2DM；（2）年齡為18～85歲；（3）最近一次HbA1c≥7.5%或空腹血糖≥10 mmol/L；（4）自愿參加本項(xiàng)目2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）視力不佳（采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)量視力低于0.1/4.0）；（2）患阿爾茨海默病或精神性疾病；（3）預(yù)期存活時(shí)間不足2年或臨床醫(yī)生不建議參加。最終納入T2DM患者800例，健康素養(yǎng)干預(yù)組、運(yùn)動(dòng)干預(yù)組、綜合干預(yù)組、對(duì)照組各包括來(lái)自2家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的200例患者。具體研究設(shè)計(jì)參見(jiàn)前期報(bào)道［6］。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法 四組患者均接受《中國(guó)糖尿病護(hù)理和教育指南》規(guī)定的常規(guī)護(hù)理［11］。在此基礎(chǔ)上，3個(gè)干預(yù)組分別實(shí)施基于PRIDE工具包的健康素養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、健康素養(yǎng)+運(yùn)動(dòng)干預(yù)（綜合干預(yù)）。（1）健康素養(yǎng)干預(yù)基于由24個(gè)健康教育模塊組成的PRIDE工具包實(shí)施，涵蓋了T2DM自我管理的所有內(nèi)容，如飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、藥物使用、足部護(hù)理等，采用圖片和簡(jiǎn)單易懂的文字，以便于低健康素養(yǎng)患者理解和執(zhí)行。健康素養(yǎng)干預(yù)包括兩項(xiàng)內(nèi)容：①干預(yù)前，由4～8位糖尿病預(yù)防、健康教育、臨床內(nèi)分泌及精神衛(wèi)生等領(lǐng)域的醫(yī)生對(duì)全科醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)集中培訓(xùn)5～6 h，學(xué)習(xí)內(nèi)容為PRIDE工具包的使用方法和醫(yī)患溝通技巧；②干預(yù)期間，醫(yī)務(wù)人員使用工具包在接診時(shí)面對(duì)面或通過(guò)電話(huà)指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)，每月至少3次，每次至少5～7 min，且至少學(xué)習(xí)兩個(gè)模塊，如胰島素筆使用和調(diào)整胰島素劑量方法，并設(shè)定管理目標(biāo)，如定期自我監(jiān)測(cè)血糖。每次學(xué)習(xí)后，請(qǐng)患者復(fù)述所學(xué)內(nèi)容，確保其已掌握，并由社區(qū)醫(yī)生記錄每次干預(yù)時(shí)間、學(xué)習(xí)內(nèi)容及依從程度。（2）運(yùn)動(dòng)干預(yù)要求患者在現(xiàn)有運(yùn)動(dòng)量基礎(chǔ)上每周額外步行3～5 d，前6個(gè)月每次30～40 min，后6個(gè)月每次60～70 min，記錄步行時(shí)間，并根據(jù)Borg表自我評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度［12］。

1.2.2 數(shù)據(jù)收集方法 分別于基線(xiàn)時(shí)和干預(yù)實(shí)施3、6、12個(gè)月后及干預(yù)結(jié)束12個(gè)月后，采用統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷對(duì)患者開(kāi)展調(diào)查。主要內(nèi)容包括：（1）人口學(xué)特征，如性別、年齡、文化程度、家庭人均月收入。（2）糖尿病患病情況，如糖尿病病程、HbA1c、糖尿病并發(fā)癥、接受糖尿病健康教育情況，以HbA1c<7.0%為血糖控制良好［8］。（3）漢化版健康素養(yǎng)管理量表（Chinese version of Health Literacy Management Scale，c-HeLMS），用以評(píng)價(jià)患者的文字健康素養(yǎng)，包括信息獲取能力、交流互動(dòng)能力、改善健康意愿、經(jīng)濟(jì)支持意愿4個(gè)維度、24個(gè)條目，總分24～120分，以得分達(dá)問(wèn)卷總分的80%為具備文字健康素養(yǎng)，然后以具備健康素養(yǎng)組中位數(shù)將其分為較低組和較高組［13］。（4）漢化版糖尿病計(jì)算能力測(cè)試量表（Chinese version of the 5-item Diabetes Numeracy Test Scale，c-DNT-5），用以評(píng)價(jià)患者的算術(shù)能力，包括營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、口服藥量調(diào)整和胰島素注射劑量計(jì)算能力5個(gè)條目，要求患者填寫(xiě)計(jì)算結(jié)果。評(píng)估結(jié)果以正確率（0～100%）表示，正確率達(dá)問(wèn)卷的80%為具備計(jì)算能力健康素養(yǎng)，然后以具備計(jì)算能力組中位數(shù)將其分為較低組和較高組［14］。（5）漢化版醫(yī)療不信任指數(shù)表（Chinese version of Medial Mistrust Index，c-MMI），由課題組以規(guī)范化英漢對(duì)譯方式漢化，用以評(píng)價(jià)患者的醫(yī)療不信任情況，共17個(gè)條目，均采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，將非常不同意、不同意、同意、非常同意分別賦值為1、2、3、4分，得分越高表示不信任程度越高［15］。c-MMI是評(píng)估患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任程度的常用量表，已在多個(gè)人群中應(yīng)用，包括對(duì)糖尿病患者的評(píng)估［16］。c-MMI得分<30分（平均單個(gè)條目得分<2分）定義為信任，≥30分定義為不信任［16］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用R 3.6.3統(tǒng)計(jì)軟件和SAS 9.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理、邏輯校對(duì)及統(tǒng)計(jì)分析。群內(nèi)相關(guān)系數(shù)用于評(píng)估群內(nèi)聚集性，<0.250表明群間差異較?。?7］。Cronbach'sα系數(shù)用于c-MMI量表內(nèi)部一致性信度檢驗(yàn)（>0.800）；Kaiser-Meyer-Olkin檢驗(yàn)（KMO>0.800）、Bartlett's球形檢驗(yàn)（P<0.05）及探索性因子分析（因子載荷≥0.05）用于效度檢驗(yàn)［13，15］。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；采用廣義估計(jì)方程評(píng)估各干預(yù)措施在各隨訪時(shí)間點(diǎn)的效應(yīng)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多組間兩兩比較采用Benjamini-Hochberg法校正，以q<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組T2DM患者的基線(xiàn)資料 排除1例基線(xiàn)HbA1c數(shù)據(jù)缺失者和19例未填寫(xiě)c-MMI者，本研究共納入780例T2DM患者。干預(yù)實(shí)施3、6、12、24個(gè)月后，患者的醫(yī)療不信任隨訪應(yīng)答率分別為96.0%（749/780）、95.9%（748/780）、96.0%（749/780）、91.7%（715/780）?；€(xiàn)時(shí)，四組患者性別、糖尿病病程、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；年齡、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病并發(fā)癥情況、接受糖尿病健康教育情況、c-HeLMS得分、c-DNT-5正確率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。四組群內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.104（對(duì)照組）、0.019（健康素養(yǎng)干預(yù)組）、0.077（運(yùn)動(dòng)干預(yù)組）、-0.075（綜合干預(yù)組），均<0.250。

表1 四組T2DM患者的基線(xiàn)資料比較Table 1 Comparison of baseline data of four groups of T2DM patients

2.2 c-MMI量表的信度和效度檢驗(yàn) 在780例患者中，量表KMO值為0.87（>0.80），Bartlett's球形檢驗(yàn)提示量表有較好的結(jié)構(gòu)效度（χ2=4 578.672，P<0.05），可進(jìn)行因子分析。先采用主成分分析法提取公因子，再用正交旋轉(zhuǎn)的主軸迭代法進(jìn)行探索性因子分析，提取出兩個(gè)公因子。將載荷界值設(shè)置為0.50［14］，刪除兩個(gè)載荷<0.50的條目后，仍提取了兩個(gè)公因子，因子1和因子2分別解釋了23%和20%的方差，見(jiàn)表2。量表總體Cronbach'sα系數(shù)為0.826，兩個(gè)維度的系數(shù)分別為0.849和0.832（>0.80），表明量表的內(nèi)部一致性良好。

表2 c-MMI量表各條目因子載荷Table 2 Factor loadings for c-MMI scale

2.3 不同特征T2DM患者的基線(xiàn)c-MMI得分和醫(yī)療不信任率比較 基線(xiàn)時(shí)，780例T2DM患者c-MMI的中位得分為31（7）分，醫(yī)療不信任率為65.9%（514/780）。不同性別、年齡、文化程度、糖尿病病程、HbA1c患者的c-MMI得分和醫(yī)療不信任率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；不同家庭人均月收入、糖尿病并發(fā)癥情況、接受糖尿病健康教育情況、c-HeLMS得分、c-DNT-5正確率患者的c-MMI得分和醫(yī)療不信任率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同特征T2DM患者基線(xiàn)c-MMI得分及醫(yī)療不信任率比較Table 3 Comparison of c-MMI scores and medical mistrust rates by characteristics of T2DM patients

2.4 四組患者不同時(shí)點(diǎn)的c-MMI得分及醫(yī)療不信任率

（1）四組患者c-MMI得分在隨訪期間整體呈下降趨勢(shì)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組得分持續(xù)下降，健康素養(yǎng)干預(yù)組和綜合干預(yù)組在隨訪3、6個(gè)月時(shí)下降，至12個(gè)月時(shí)有所上升，干預(yù)結(jié)束12個(gè)月后下降（表4、圖1）。（2）四組患者醫(yī)療不信任率在隨訪期間整體呈下降趨勢(shì)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組醫(yī)療不信任率持續(xù)下降，健康素養(yǎng)干預(yù)組在3、6個(gè)月下降后有所上升，綜合干預(yù)組在3個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任率反而增加，隨之開(kāi)始下降并在6個(gè)月時(shí)最低（表4、圖2）。

表4 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)四組T2DM患者的c-MMI得分和醫(yī)療不信任率Table 4 The c-MMI scores and medical distrust rate of four groups of T2DM patients at different follow-up time points

圖1 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)四組T2DM患者的c-MMI得分Figure 1 c-MMI scores of four groups of T2DM patients at different follow-up time

圖2 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)四組T2DM患者的醫(yī)療不信任率Figure 2 Medical mistrust rate of four groups of T2DM patients at different follow-up time

2.5 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)四組T2DM患者醫(yī)療不信任的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 基于廣義估計(jì)方程，調(diào)整混雜因素后，對(duì)照組在12、24個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)較基線(xiàn)下降，分別為基線(xiàn)時(shí)的50%和52%（P<0.05）；健康素養(yǎng)干預(yù)組在3、6個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)均為基線(xiàn)時(shí)的37%，且較對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降（P<0.05）；運(yùn)動(dòng)干預(yù)組在整個(gè)隨訪期間的醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)均低于基線(xiàn)時(shí)，且在6、12、24個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P<0.05）；綜合干預(yù)組在6、12、24個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)低于基線(xiàn)時(shí)，6個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 不同隨訪時(shí)間點(diǎn)四組T2DM患者醫(yī)療不信任相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)〔OR（95%CI）〕Table 5 Estimation of the relative risk of medical mistrust in the four groups of T2DM patients at different follow-up time points

3 討論

3.1 群內(nèi)相關(guān)系數(shù) 四組的群內(nèi)相關(guān)系數(shù)均較小，說(shuō)明各組不同群之間的差異較小，可認(rèn)為各組群內(nèi)聚集性對(duì)結(jié)果的影響較小，試驗(yàn)評(píng)估效果精度較高。

3.2 c-MMI量表信度和效度良好 c-MMI量表在本次研究對(duì)象中呈現(xiàn)出了良好的效度和信度，總體Cronbach'sα系數(shù)為0.826，各維度系數(shù)均>0.800。提取的兩個(gè)公因子共解釋43%的方差，與SHEPPARD等［18］在南美洲拉丁移民中的應(yīng)用效果相近，但弱于LAVEIST等［15］在非裔美國(guó)人中只保留1個(gè)包含7個(gè)條目的因子卻可解釋40%方差的應(yīng)用效果。該量表可用于評(píng)估我國(guó)患者角度的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不信任水平。

3.3 T2DM患者醫(yī)療不信任現(xiàn)狀及影響因素 本次研究對(duì)象的c-MMI中位得分為31分，醫(yī)療不信任率為65.9%。雖然醫(yī)療不信任率低于WHITE等［16］的研究結(jié)果（高度不信任率為87%），但醫(yī)患不信任現(xiàn)狀仍十分嚴(yán)峻，與孫剛等［19］的研究結(jié)果一致（信任度較低者占43%）。

研究還發(fā)現(xiàn)，患者的c-MMI得分和醫(yī)療不信任率因家庭人均月收入、糖尿病并發(fā)癥、糖尿病健康教育情況、文字健康素養(yǎng)、計(jì)算能力不同而存在差異，但不受性別、年齡、文化程度、糖尿病病程、HbA1c的影響。家庭人均月收入較高者的醫(yī)療不信任程度較低，與HUNT等［20］的研究結(jié)果一致，但與ARMSTRONG等［21］的研究結(jié)果相反。文字健康素養(yǎng)和算術(shù)能力較低、未接受過(guò)糖尿病健康教育的患者，醫(yī)療不信任程度較高?？赡苁且?yàn)榻】邓仞B(yǎng)水平較低者與醫(yī)生交流、互動(dòng)存在困難，從而產(chǎn)生醫(yī)療不信任。有糖尿病并發(fā)癥者的醫(yī)療不信任程度低于無(wú)并發(fā)癥者，這可能是因?yàn)槠鋵?duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的依賴(lài)性更高。然而該結(jié)果與既往研究發(fā)現(xiàn)的陰性結(jié)果不一致［22］?？梢?jiàn)，收入水平、病情嚴(yán)重程度、健康素養(yǎng)和健康教育可能是醫(yī)療不信任的影響因素，開(kāi)展健康素養(yǎng)干預(yù)或健康教育可能會(huì)改善患者的醫(yī)療不信任狀況。

3.4 健康素養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)可有效降低醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)既往研究表明，對(duì)醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)患交流技巧培訓(xùn)及對(duì)患者進(jìn)行健康教育，可有效改善醫(yī)患關(guān)系，提高治療效果，而治療效果可影響患者對(duì)醫(yī)方的信任程度［23-25］。本次健康素養(yǎng)干預(yù)除干預(yù)組醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)患交流技巧培訓(xùn)外，還利用PRIDE工具包，用簡(jiǎn)單的非專(zhuān)業(yè)語(yǔ)言當(dāng)面或電話(huà)指導(dǎo)患者掌握糖尿病管理知識(shí)。這種密切交流不僅可使患者更容易理解和執(zhí)行醫(yī)囑，進(jìn)而獲得更好的治療效果，而且使患者更能感受到醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷，提高患者的醫(yī)療信任。步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)則是在醫(yī)生監(jiān)督下實(shí)施，雖具強(qiáng)制性，但也增加了醫(yī)患交流機(jī)會(huì)，可能直接或間接影響患者的醫(yī)療不信任。既往研究也提供了一定的證據(jù)：HEISLER等［26］對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作者進(jìn)行交流培訓(xùn)，有效改善了T2DM患者與醫(yī)生的關(guān)系；GROHMANN等［27］開(kāi)展的定性研究結(jié)果顯示，對(duì)新發(fā)T2DM患者進(jìn)行為期1年的一對(duì)一個(gè)性化健康教育，可以改善醫(yī)患關(guān)系，患者自述與醫(yī)務(wù)人員之間的關(guān)系更加穩(wěn)固、和諧。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，健康素養(yǎng)組在3、6個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，然而對(duì)照組在12、24個(gè)月時(shí)風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低，健康素養(yǎng)組與其相比無(wú)明顯差異，提示健康素養(yǎng)干預(yù)對(duì)降低患者醫(yī)療不信任僅具短期效果。該結(jié)果與美國(guó)一項(xiàng)研究類(lèi)似，該研究使用PRIDE工具包對(duì)血糖控制不佳的T2DM患者進(jìn)行健康教育，干預(yù)12個(gè)月時(shí)患者治療滿(mǎn)意度較基線(xiàn)升高，但與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異［5］。運(yùn)動(dòng)干預(yù)則表現(xiàn)為長(zhǎng)期效應(yīng)，運(yùn)動(dòng)組在6、12、24個(gè)月時(shí)醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)較對(duì)照組明顯降低，這可能與運(yùn)動(dòng)干預(yù)的控糖效果有關(guān)。課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)干預(yù)組HbA1c和高密度脂蛋白水平的明顯改善發(fā)生在干預(yù)6個(gè)月時(shí)，并持續(xù)到干預(yù)后1年［6］。綜合干預(yù)組接受的干預(yù)措施最多，但其醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)僅在6個(gè)月時(shí)低于對(duì)照組，這可能與該組患者接受的干預(yù)過(guò)多，依從性低，干預(yù)效果較差有關(guān)。

3.5 本研究的意義與局限性 首先，本研究采用c-MMI評(píng)估患者的醫(yī)療不信任程度，可為后續(xù)開(kāi)展相關(guān)研究提供評(píng)估工具；其次，本研究中健康素養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)干預(yù)均采用標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，尤其針對(duì)低健康素養(yǎng)者設(shè)計(jì)了漢化版PRIDE工具包，便于推廣和應(yīng)用；最后，本研究基于一項(xiàng)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為“群”的大樣本整群RCT，避免了同一社區(qū)患者的沾染，真實(shí)地展現(xiàn)了干預(yù)效果，結(jié)果可信。同時(shí)，本研究也存在一定的局限性。首先，試驗(yàn)采用整群隨機(jī)分組方法，各組患者在個(gè)體層面上某些基線(xiàn)特征存在差異，混雜因素的效應(yīng)難以控制；其次，量表?xiàng)l目均為主觀問(wèn)題，評(píng)分受個(gè)體主觀因素的影響較大；最后，雖有社區(qū)醫(yī)生對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行監(jiān)督干預(yù)，使其具有一定的依從性，但各干預(yù)對(duì)象將所學(xué)知識(shí)應(yīng)用于自我管理中的程度無(wú)法評(píng)判，無(wú)法進(jìn)行符合方案集分析。

綜上所述，基于PRIDE工具包的健康素養(yǎng)干預(yù)和監(jiān)督下步行運(yùn)動(dòng)干預(yù)均增強(qiáng)了社區(qū)醫(yī)生和患者間的接觸和溝通程度，進(jìn)而有效改善了醫(yī)患關(guān)系，降低了T2DM患者醫(yī)療不信任風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果為改善患者的醫(yī)療不信任提供了有效干預(yù)措施。

提高糖尿病患者教育伙伴（PRIDE）工具包簡(jiǎn)介：

PRIDE工具包共24個(gè)模塊，涵蓋糖尿病自我管理的所有內(nèi)容，如糖尿病一般信息、血糖監(jiān)測(cè)、營(yíng)養(yǎng)、口服降糖藥、胰島素和百泌達(dá)、生活方式管理和行為改變、足部保健、心血管危險(xiǎn)因素、壓力和抑郁處理、口腔健康、女性健康和男性健康等。所有模塊以圖片和大字體簡(jiǎn)單語(yǔ)言編寫(xiě)，頁(yè)面留有大量空白，簡(jiǎn)潔易懂。需計(jì)算的相關(guān)材料用色彩深淺表示數(shù)字大小，使用彩色標(biāo)記胰島素筆或注射器，幫助患者計(jì)算胰島素注射量。使用表格和句子簡(jiǎn)化用藥說(shuō)明書(shū)及相關(guān)指令，使其不需很高的數(shù)學(xué)技能；對(duì)于需數(shù)學(xué)技能的項(xiàng)目，則提供訓(xùn)練使患者能熟練計(jì)算。

例如，在糖尿病患者足部保健部分，以簡(jiǎn)單的文字和圖片指導(dǎo)患者足部保健：任何時(shí)候都應(yīng)該穿鞋子（或拖鞋），不能赤腳；涂抹潤(rùn)膚霜保持皮膚滋潤(rùn)，不讓腳變得干燥或破裂；用溫水洗腳而非熱水；穿寬松、舒適的鞋子，而非裂開(kāi)或緊的鞋子；穿連褲襪或短襪，不穿緊的或長(zhǎng)到膝蓋的襪子；每天檢查腳部是否有開(kāi)放性潰瘍、割傷或顏色改變；保持腳部，尤其是腳趾間干燥（必要時(shí)可用爽身粉）；用垂直方式剪腳趾甲；如果感覺(jué)腳趾疼痛或麻木，請(qǐng)醫(yī)生檢查（可能是神經(jīng)受損）；不用藥或釬腳刀治療雞眼；不用加熱墊、熱水袋（瓶）等。

作者貢獻(xiàn)：Russell L Rothman、徐望紅進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；陳英耀、方紅、夏慶華進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；方紅、夏慶華進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；王夢(mèng)妍、王蕾進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；王夢(mèng)妍進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫(xiě)；王夢(mèng)妍、徐望紅進(jìn)行論文修訂；陳英耀、徐望紅負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；徐望紅對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。