基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理實(shí)踐探索：以上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心建設(shè)為例

金花 ，易春濤 ，史玲 ，宋徽江 ，陳宇革 ，潘瑩 ，于德華 *

基層全科醫(yī)療水平影響著基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和效率、人民群眾的獲得感和滿意度，進(jìn)而影響到我國分級(jí)診療制度的推進(jìn)。自20世紀(jì)90年代全科醫(yī)學(xué)引入我國以來，無論是國家政策還是高校教育，都為基層全科醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造了前所未有的良好機(jī)遇。在各方力量共同推進(jìn)下，全科醫(yī)學(xué)近20年來在國內(nèi)獲得了長足的發(fā)展。然而，目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量究竟如何？基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的臨床診療行為是否規(guī)范？基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量有無保障？這些問題仍有待進(jìn)一步明晰。當(dāng)前，全國各省份衛(wèi)生行政部門已經(jīng)開始認(rèn)識(shí)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理的重要性，并已著手對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理的路徑展開探索。上海市在全國率先開展了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量管理工作，于2018年成立了上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心（簡稱“質(zhì)控中心”）。“質(zhì)控中心”通過創(chuàng)新、系統(tǒng)性地構(gòu)建上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，制定相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并全面、動(dòng)態(tài)地開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控督查，促進(jìn)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量水平及內(nèi)涵的提升。本文著重介紹3年來“質(zhì)控中心”在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控方面的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與成果，旨在為我國其他區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量管理工作的開展提供借鑒。

1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)現(xiàn)狀及問題分析

1.1 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)方法國家衛(wèi)生健康委員會(huì)連續(xù)2年組織開展了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動(dòng)，并且其發(fā)布的《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》（國衛(wèi)辦基層函〔2019〕287號(hào)）為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的評(píng)價(jià)提供了依據(jù)與準(zhǔn)繩?！渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南（2019年版）》提出應(yīng)從功能任務(wù)與資源配置、基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)管理、綜合管理4方面對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。其中，在基本醫(yī)療和業(yè)務(wù)管理部分，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)基層全科醫(yī)療的服務(wù)方式、服務(wù)內(nèi)容、執(zhí)業(yè)管理、規(guī)范診療制度等內(nèi)容進(jìn)行了界定。在省級(jí)層面，上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于開展2019年度上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合評(píng)價(jià)工作的通知》（滬衛(wèi)基層便函〔2020〕18號(hào)）要求，由上海市各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭組織專家組，對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展綜合評(píng)價(jià)工作。綜合評(píng)價(jià)的內(nèi)容主要包括功能任務(wù)、基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、業(yè)務(wù)管理、綜合管理5方面，評(píng)價(jià)的方式和方法包括評(píng)價(jià)指標(biāo)填報(bào)、技能測(cè)試、滿意度調(diào)查及附加評(píng)價(jià)。

上述評(píng)價(jià)由衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，是針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體服務(wù)能力進(jìn)行的評(píng)價(jià)活動(dòng)，其評(píng)價(jià)內(nèi)容包括全科臨床質(zhì)量，但上述評(píng)價(jià)所采用的指標(biāo)以結(jié)構(gòu)性、結(jié)果性指標(biāo)為主，且指標(biāo)體系中普遍缺乏醫(yī)生服務(wù)能力和診療規(guī)范性相關(guān)指標(biāo)。

1.2 我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)研究我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)研究可以分為兩類。一類是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究，如彭迎春等［1］于2004年運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建了適用于北京地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（指標(biāo)內(nèi)容涵蓋服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)滿意度、效果效益、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)4個(gè)方面），鐘寧等［2］運(yùn)用德爾菲法構(gòu)建了適用于上海地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科團(tuán)隊(duì)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)價(jià)體系（包括公共衛(wèi)生、醫(yī)療業(yè)務(wù)、醫(yī)保管理、護(hù)理與院感管理、行政管理5個(gè)一級(jí)指標(biāo)）。上述研究中的評(píng)價(jià)指標(biāo)以結(jié)果性指標(biāo)為主，且現(xiàn)有基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建研究多以理論性研究為主，缺乏實(shí)證研究。另一類是基本醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵評(píng)價(jià)工具研制或應(yīng)用研究，如李麗娜等［3］、匡莉等［4］通過編制中文版全科醫(yī)療核心特征功能患者體驗(yàn)量表，對(duì)患者體驗(yàn)的全科醫(yī)療核心特征功能（首診/第一線照護(hù)、服務(wù)可及性、醫(yī)患關(guān)系連續(xù)性、綜合性服務(wù)、協(xié)調(diào)性服務(wù)和以患者為中心的照護(hù)）水平進(jìn)行測(cè)量；來自本研究團(tuán)隊(duì)的SHI等［5］和JIN等［6］、來自LI Li研究團(tuán)隊(duì)的ZHONG等［7］和LIANG等［8］、張莉等［9］分別運(yùn)用美國約翰霍普金斯大學(xué)開發(fā)的基層醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)工具（PCAT）對(duì)上海市、廣東省、吉林省的基層醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)價(jià)。此類研究著重于通過評(píng)估患者在基層就醫(yī)的感受和體驗(yàn)，從側(cè)面評(píng)價(jià)基層全科醫(yī)療的過程質(zhì)量，但此類研究的客觀性不足，且未能對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生診療過程的規(guī)范化管理提供指導(dǎo)。

綜上，目前國內(nèi)尚缺乏統(tǒng)一的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量提升與改進(jìn)的指導(dǎo)與實(shí)踐研究較少。為加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量的管理，促進(jìn)基層全科醫(yī)療水平提升，“質(zhì)控中心”成立。

2 “質(zhì)控中心”實(shí)踐探索

2.1 “質(zhì)控中心”概況 “質(zhì)控中心”成立于2018年4月?！百|(zhì)控中心”構(gòu)建了上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控管理組織架構(gòu)體系，實(shí)行主任負(fù)責(zé)制，設(shè)主任1名、秘書6名、聯(lián)絡(luò)員16名。同時(shí)“質(zhì)控中心”組建了由20名來自全市各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)學(xué)專家組成的專家委員會(huì)。專家委員會(huì)下設(shè)醫(yī)學(xué)教育部、質(zhì)量督查部、綜合事務(wù)部，分別負(fù)責(zé)開展全科臨床質(zhì)控培訓(xùn)、質(zhì)控督查和反饋、質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系管理和質(zhì)控研究工作。經(jīng)各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)推薦、“質(zhì)控中心”審核后，遴選出69名專家組建了全科臨床質(zhì)控二級(jí)專家?guī)臁?9名專家中，平均年齡（47.04±4.81）歲，最小38歲，最大61歲；正高級(jí)職稱16名（23.2%），副高級(jí)職稱53名（76.8%）；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任17名（24.6%），副主任26名（37.7%），醫(yī)療管理骨干26名（37.7%）。

“質(zhì)控中心”的核心目標(biāo)是：推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量水平持續(xù)提高，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療安全［10］?！百|(zhì)控中心”主要承擔(dān)的工作任務(wù)包括：建立市、區(qū)兩級(jí)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控管理組織架構(gòu)，開展全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量狀況調(diào)研，制定全科臨床質(zhì)量管理考核評(píng)價(jià)制度與規(guī)范，建立并運(yùn)營全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控網(wǎng)站，對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量狀況進(jìn)行督查和指導(dǎo)，組織與開展全科臨床質(zhì)控相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以及開展全科臨床質(zhì)量管理相關(guān)研究，撰寫質(zhì)控通訊，組織、開展全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)審工作，籌辦全科臨床質(zhì)控年度會(huì)議等。

2.2 “質(zhì)控中心”工作開展情況

2.2.1 建立上海市市、區(qū)兩級(jí)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組織網(wǎng)絡(luò)和運(yùn)行體系 為推進(jìn)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量管理工作有序開展，加強(qiáng)與各區(qū)衛(wèi)生行政部門在全科醫(yī)學(xué)體系建設(shè)、全科臨床質(zhì)量促進(jìn)方面的工作聯(lián)系，并通過建立質(zhì)量管理長效機(jī)制不斷提升全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量水平，“質(zhì)控中心”在各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)的支持下，設(shè)立了區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組，組建了市、區(qū)兩級(jí)全科臨床質(zhì)控督查專家?guī)欤瑯?gòu)建了市、區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系。

2.2.1.1 完善組織架構(gòu) 在“質(zhì)控中心”與各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)密切合作下，由各區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)牽頭，在轄區(qū)內(nèi)成立由區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)分管領(lǐng)導(dǎo)、職能管理部門、區(qū)內(nèi)專家組成的區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組。同時(shí)，在每個(gè)區(qū)設(shè)置聯(lián)絡(luò)員，以便于市、區(qū)兩級(jí)全科臨床質(zhì)控部門間的溝通和聯(lián)絡(luò)。為了強(qiáng)化和推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)控工作，目前上海市16個(gè)區(qū)均已成立全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組?！百|(zhì)控中心”市、區(qū)兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織架構(gòu)見圖1。

圖1 上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制中心市、區(qū)兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織架構(gòu)Figure 1 Organizational structure of quality control network at municipal and district levels of Shanghai General Practice Clinical Quality Control

2.2.1.2 建立市、區(qū)兩級(jí)質(zhì)量管理制度 為進(jìn)一步規(guī)范市、區(qū)兩級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系的運(yùn)行，“質(zhì)控中心”聯(lián)合各區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組，制訂了市、區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)的全科臨床質(zhì)控培訓(xùn)制度、督查制度等系列管理制度?！百|(zhì)控中心”對(duì)各區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組的全科臨床質(zhì)控培訓(xùn)、督查工作給予支持、指導(dǎo)和幫助?！百|(zhì)控中心”對(duì)各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量督查情況進(jìn)行反饋后，各區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組對(duì)“質(zhì)控中心”的反饋意見進(jìn)行深入分析，并制定、落實(shí)整改措施，及時(shí)開展轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控培訓(xùn)工作、全科臨床質(zhì)量提升指導(dǎo)工作，督促重點(diǎn)單位開展全科臨床質(zhì)量自查自檢，舉辦全科臨床質(zhì)量管理專題交流活動(dòng)。

2.2.1.3 搭建信息化聯(lián)絡(luò)溝通平臺(tái) “質(zhì)控中心”建立了市、區(qū)聯(lián)動(dòng)聯(lián)絡(luò)員微信群，通過線上和線下相結(jié)合的方式，加強(qiáng)及時(shí)、有效溝通，保證信息、報(bào)表的報(bào)送、共享渠道暢通；定期組織召開市、區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)質(zhì)控工作會(huì)議，對(duì)上一階段的工作進(jìn)行總結(jié)，對(duì)當(dāng)前及下一階段的重點(diǎn)工作進(jìn)行部署和研究；定期組織全科臨床質(zhì)控督查培訓(xùn)，以確保各區(qū)之間開展同質(zhì)化的全科臨床質(zhì)控督查工作。

2.2.2 制定全科臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)

2.2.2.1 開展上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療發(fā)展情況調(diào)研 在正式開展全科臨床質(zhì)控督查工作前，采用問卷調(diào)查法，分別對(duì)上海市全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及全市半數(shù)全科醫(yī)生（各級(jí)職稱的全科醫(yī)生均納入半數(shù)）進(jìn)行調(diào)研，了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心運(yùn)行狀況。行政管理調(diào)查問卷內(nèi)容包括：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本信息、業(yè)務(wù)培訓(xùn)開展情況、質(zhì)控實(shí)施情況、慢性病管理及雙向轉(zhuǎn)診工作開展現(xiàn)狀、“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約現(xiàn)狀、人才培養(yǎng)及教學(xué)和科研情況。全科醫(yī)生調(diào)查問卷內(nèi)容包括：基本信息、門診診療服務(wù)行為、未分化疾病診療情況、慢性病管理及家庭病床服務(wù)提供情況、雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施情況、“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約現(xiàn)況、繼續(xù)教育需求。根據(jù)此次調(diào)研結(jié)果，“質(zhì)控中心”全面了解了全市不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)科設(shè)置情況，全科醫(yī)生人力資源、服務(wù)能力、全科醫(yī)療質(zhì)控現(xiàn)狀，以及學(xué)科的發(fā)展概況［11-13］。

2.2.2.2 構(gòu)建全科臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)指標(biāo)體系在前期調(diào)研和文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上，結(jié)合上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心管理規(guī)范，“質(zhì)控中心”以系統(tǒng)論為指導(dǎo)，以“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”評(píng)估模型為依據(jù)，從資源配置、過程質(zhì)量管理和結(jié)果質(zhì)量3個(gè)層面確定了評(píng)價(jià)框架；通過德爾菲法，建立了包括7個(gè)一級(jí)指標(biāo)（分別為從業(yè)基本條件、全科人員配備與崗位職責(zé)、全科醫(yī)療質(zhì)量管理、全科醫(yī)生疾病診療能力、全科醫(yī)生慢病管理與處置能力、全科醫(yī)生教育與培養(yǎng)、全科醫(yī)學(xué)教學(xué)與科研）、16 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)督查體系。在此基礎(chǔ)上，采用層次分析法確定了三級(jí)指標(biāo)的權(quán)重。督查指標(biāo)中，既包含了與基本標(biāo)準(zhǔn)和制度規(guī)范建立有關(guān)的結(jié)構(gòu)性指標(biāo)，又包含了可用以體現(xiàn)質(zhì)量內(nèi)涵和醫(yī)療服務(wù)能力的指標(biāo)，如全科醫(yī)生診療能力、慢性病管理能力。同時(shí)設(shè)置了可用于促進(jìn)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展的導(dǎo)向性指標(biāo)作為加分項(xiàng)，旨在通過全科臨床質(zhì)控督查，在一定程度上推動(dòng)學(xué)科的發(fā)展。根據(jù)城、郊全科醫(yī)療水平差異，對(duì)部分督查指標(biāo)進(jìn)行了“差異化”設(shè)置。另外，督查標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)置并非是一成不變的，而是根據(jù)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量發(fā)展和改進(jìn)的實(shí)際情況及上級(jí)管理部門對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的布置、要求，“質(zhì)控中心”每年組織專家對(duì)督查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的修訂和優(yōu)化，從而切實(shí)通過“以評(píng)促建”，引導(dǎo)和促進(jìn)本市全科臨床質(zhì)量持續(xù)提升。上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)督查體系的建立為《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)版）》和《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查評(píng)分表》的制定提供了依據(jù)。

2.2.3 組織與開展全科臨床質(zhì)量控制相關(guān)培訓(xùn) 為確保全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查工作優(yōu)質(zhì)、有效開展，“質(zhì)控中心”分別對(duì)質(zhì)控督查專家、迎檢單位進(jìn)行培訓(xùn)。通過對(duì)全科臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行解讀（每年開展1次），對(duì)督查方法進(jìn)行介紹，使質(zhì)控督查專家、迎檢單位對(duì)全科臨床質(zhì)控督查的標(biāo)準(zhǔn)和方法有一致、正確的理解和認(rèn)識(shí)，進(jìn)而促進(jìn)督查同質(zhì)化這一目標(biāo)的達(dá)成。全科臨床質(zhì)控督查結(jié)束后，“質(zhì)控中心”與各區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組聯(lián)動(dòng)，共同對(duì)各區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)開展精準(zhǔn)培訓(xùn)。

在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)上，“質(zhì)控中心”于2020年2月組織專家制定了《新型冠狀病毒肺炎防控期間上海市全科醫(yī)學(xué)質(zhì)控工作的指導(dǎo)性意見》，并參與撰寫了長三角地區(qū)新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）疫情防控期間全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控工作的指導(dǎo)性意見，旨在為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展新冠肺炎疫情防控工作提供依據(jù)。同時(shí)，“質(zhì)控中心”通過組織專家對(duì)新冠肺炎疫情防控期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱哨點(diǎn)診室建設(shè)工作、全科規(guī)范化診療工作、全科醫(yī)生心理疏導(dǎo)工作等進(jìn)行培訓(xùn)、指導(dǎo)，為保障新冠肺炎疫情防控期間基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量提供了有力支撐。

圍繞全科臨床質(zhì)控主題，3年來，“質(zhì)控中心”通過線上、線下相結(jié)合的方式，累計(jì)開展培訓(xùn)13次，培訓(xùn)人員7 659人次，實(shí)現(xiàn)了培訓(xùn)的全覆蓋（覆蓋全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）。

2.2.4 組織與開展全科臨床質(zhì)控督查 “質(zhì)控中心”每年開展2輪全科臨床質(zhì)控督查，其中至少有一輪為針對(duì)全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)施的“全覆蓋式”全科臨床質(zhì)控督查。將全市16個(gè)行政區(qū)根據(jù)地理位置分為東、西、南、北、中南、中北六大片區(qū)，在遵循“同行政區(qū)專家回避”的原則下，采用“分片區(qū)、咬蛇尾式交叉互查”的方式開展全科臨床質(zhì)控督查工作，如西片區(qū)包括普陀區(qū)、青浦區(qū)、嘉定區(qū)3個(gè)區(qū)，在督查過程中，由普陀區(qū)、青浦區(qū)專家對(duì)嘉定區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科臨床質(zhì)量狀況進(jìn)行督查，由普陀區(qū)、嘉定區(qū)專家對(duì)青浦區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科臨床質(zhì)量狀況進(jìn)行督查，由青浦區(qū)、嘉定區(qū)專家對(duì)普陀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科臨床質(zhì)量狀況進(jìn)行督查。全科臨床質(zhì)控督查的方式包括實(shí)地檢查、資料查閱、現(xiàn)場考核。督查專家對(duì)照“質(zhì)控中心”制定的《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查標(biāo)準(zhǔn)（基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)版）》《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控督查評(píng)分表》進(jìn)行逐條逐項(xiàng)檢查、核實(shí)，并逐項(xiàng)打分。

全科臨床質(zhì)控督查結(jié)束后，“質(zhì)控中心”對(duì)督查結(jié)果進(jìn)行匯總分析，向上海市醫(yī)療質(zhì)量控制管理事務(wù)中心、16個(gè)區(qū)的衛(wèi)生健康委員會(huì)和受檢單位報(bào)送書面督查結(jié)果和反饋意見；每年度組織全科臨床質(zhì)控督查總結(jié)會(huì)議，評(píng)選優(yōu)秀質(zhì)控單位和督查專家，并邀請(qǐng)其分享質(zhì)量管理和督查經(jīng)驗(yàn)；對(duì)全科臨床質(zhì)量管理中存在較大問題和缺陷的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的整改落實(shí)情況進(jìn)行“回頭看”，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控督查工作開展情況以質(zhì)控通訊的形式進(jìn)行報(bào)道和推廣。

2.2.5 開展全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控與改進(jìn)研究 “質(zhì)控中心”組織開展了全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控與改進(jìn)研究。經(jīng)各單位自由申報(bào)、“質(zhì)控中心”組織專家進(jìn)行初篩后，確定進(jìn)入現(xiàn)場評(píng)審環(huán)節(jié)的項(xiàng)目。最終，10項(xiàng)課題成功立項(xiàng)，項(xiàng)目涵蓋社區(qū)臨床質(zhì)量改進(jìn)、用藥安全、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量、疾病篩查等多個(gè)領(lǐng)域。

3 討論

經(jīng)過3年的建設(shè)與運(yùn)行，“質(zhì)控中心”建設(shè)初見成效。目前，已形成運(yùn)行良好的市、區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)了全科臨床質(zhì)控督查與培訓(xùn)的全覆蓋，促進(jìn)了全市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量管理及督查的同質(zhì)化，推動(dòng)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量及內(nèi)涵的提升。通過總結(jié)“質(zhì)控中心”建設(shè)與運(yùn)行模式的特點(diǎn)，可為我國其他區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量管理工作的開展提供借鑒和啟示。

3.1 構(gòu)建完善、合理的全科臨床質(zhì)量管理組織體系，保障全科臨床質(zhì)控工作有效開展 構(gòu)建合理、完善的全科臨床質(zhì)量管理組織體系是做好全科臨床質(zhì)量管理工作的前提［14］。合理、完善的全科臨床質(zhì)量管理組織體系不僅要包括多層次（省、市、區(qū)）的質(zhì)量管理部門和網(wǎng)絡(luò)，以充分發(fā)揮上傳下達(dá)、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督考核的作用，加快政策的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，還需要將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供主體——基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入?yún)^(qū)域性醫(yī)療質(zhì)量管理體系。

根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的特點(diǎn)和醫(yī)療質(zhì)量管理的影響因素，經(jīng)過3年探索，“質(zhì)控中心”目前已構(gòu)建并完善了市、區(qū)兩級(jí)聯(lián)動(dòng)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)體系?！百|(zhì)控中心”和全市16個(gè)區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組在全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)控督查與培訓(xùn)等方面展開了密切合作。在工作開展過程中，一方面，在市、區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)的支持下，通過成立工作部門、配備相關(guān)人員、建立健全工作制度、形成常態(tài)化工作機(jī)制，保障全科臨床質(zhì)控工作的有序運(yùn)行和聯(lián)動(dòng)機(jī)制的高效、平穩(wěn)運(yùn)轉(zhuǎn)；另一方面，“質(zhì)控中心”與區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組緊密圍繞全科臨床質(zhì)控工作加強(qiáng)聯(lián)動(dòng)，通過充分發(fā)揮區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組的能動(dòng)性，進(jìn)而使區(qū)全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)控組成為“質(zhì)控中心”與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的“橋梁”和“紐帶”，從而實(shí)現(xiàn)了上海市全科醫(yī)學(xué)臨床質(zhì)量控制“橫向到邊、縱向到底”的全覆蓋。

3.2 科學(xué)構(gòu)建評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，形成全科臨床質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn) 國外全科醫(yī)學(xué)發(fā)展較早，目前國外已有較為成熟的全科臨床質(zhì)量管理體系和標(biāo)準(zhǔn)［15-16］。我國目前尚未形成統(tǒng)一、系統(tǒng)、規(guī)范的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，多將全科臨床質(zhì)量作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合評(píng)價(jià)內(nèi)容的一部分，關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究也比較少。近年來，國內(nèi)也開展了一些有益的研究，以探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1-2］，但研究多缺乏系統(tǒng)性，且以理論研究偏多，缺乏科學(xué)的實(shí)證研究。因此，適合我國全科發(fā)展的臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵的臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、合理的臨床質(zhì)量評(píng)價(jià)體系仍需進(jìn)一步研究探討。

隨著我國基層醫(yī)療衛(wèi)生改革、分級(jí)診療制度的不斷推進(jìn)，社區(qū)居民對(duì)全科醫(yī)療服務(wù)的需求也在不斷提升。因此，“質(zhì)控中心”在構(gòu)建督查標(biāo)準(zhǔn)的過程中，充分調(diào)研了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科團(tuán)隊(duì)運(yùn)行狀況。結(jié)果提示，上海市城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在人員配置、全科診療水平、雙向轉(zhuǎn)診工作開展情況及學(xué)科發(fā)展情況上存在較大差異［11-13］。對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量的管理，既需要有統(tǒng)一、規(guī)范的評(píng)價(jià)維度和方法，以保證評(píng)價(jià)工具、評(píng)價(jià)結(jié)論的一致性和廣泛適用性，又需要結(jié)合不同區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和全科醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，以制定適用于本地區(qū)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)［17］。因此，“質(zhì)控中心”對(duì)于不同區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)生人員配備、全科醫(yī)療服務(wù)開展內(nèi)容的考核，既突出不同的考核重點(diǎn)，又合理設(shè)置了差異化考核指標(biāo)及權(quán)重。同時(shí)，根據(jù)上海市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生的發(fā)展意見，“質(zhì)控中心”每年對(duì)督查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的修訂。

3.3 全面、動(dòng)態(tài)開展全科臨床質(zhì)控督查，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量規(guī)范性提升 質(zhì)控是質(zhì)量管理的核心環(huán)節(jié)。根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量形成的特點(diǎn)，以及醫(yī)療質(zhì)量管理的層次，就基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控而言，不僅要堅(jiān)持多層級(jí)（省、市、區(qū)級(jí)）質(zhì)控，還需要在內(nèi)容上全面涵蓋基礎(chǔ)質(zhì)控、環(huán)節(jié)（流程）質(zhì)控、終末質(zhì)控。同時(shí)，可將“計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理”（PDCA）循環(huán)管理法運(yùn)用于全科臨床質(zhì)控中，進(jìn)而促進(jìn)全科臨床質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，使全科臨床質(zhì)量呈螺旋式上升。

“質(zhì)控中心”基于全面、動(dòng)態(tài)兩個(gè)維度：一方面連續(xù)兩年開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)控督查工作，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心軟硬件配置等醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量、全科醫(yī)生診療能力和全科醫(yī)療服務(wù)管理等醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量、全科醫(yī)療終末質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行了全面了解；另一方面，在此基礎(chǔ)上，對(duì)質(zhì)控督查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析和反饋，并督促社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整改落實(shí)到位，從而動(dòng)態(tài)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科臨床質(zhì)量管理水平提升。

經(jīng)過連續(xù)兩年對(duì)上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“全覆蓋式”全科臨床質(zhì)控督查，上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心軟硬件配置持續(xù)提升，全科醫(yī)療各項(xiàng)管理制度得以規(guī)范建立，對(duì)全科醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)重視度進(jìn)一步提高，科研、教學(xué)能力明顯提升。同時(shí)上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心加大了人才培養(yǎng)力度，優(yōu)化了人才發(fā)展環(huán)境，進(jìn)而有助于反哺全科臨床質(zhì)量的提升。通過對(duì)全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果進(jìn)行反饋與分析，開展全科臨床質(zhì)量管理交流研討活動(dòng)，目前上海市已初步形成了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的長效機(jī)制。

3.4 加強(qiáng)督查質(zhì)量監(jiān)管，促進(jìn)同質(zhì)化督查 保證全科臨床質(zhì)量考評(píng)工作的客觀性和公正性，是做好全科臨床質(zhì)量管理工作的前提和根本，也是促進(jìn)全科臨床質(zhì)量有效提升的有力保障。對(duì)于全科臨床質(zhì)控督查而言，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣，督查工作量大、面廣、點(diǎn)多，參與督查的專家在數(shù)量上也較多。因此，在督查過程中，實(shí)行同質(zhì)化督查，以保障督查的質(zhì)量尤為重要。首先，通過“分片區(qū)、咬蛇尾式交叉互查”的方式，一方面打破了由“上級(jí)”考核“下級(jí)”的傳統(tǒng)考核制度，盡可能地避免“光環(huán)效應(yīng)”“居中趨勢(shì)”“考核盲點(diǎn)”等現(xiàn)象的發(fā)生；另一方面促進(jìn)了督查機(jī)制的同質(zhì)化。在保證督查專家交通出行相對(duì)便利的同時(shí)，避免督查專家對(duì)自身所在區(qū)域內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行全科臨床質(zhì)控督查，以保障全科臨床質(zhì)控督查結(jié)果公平、公正。其次，通過在督查前、中、后組織開展多層次、多形式的督查專家培訓(xùn)工作，進(jìn)一步保障全科臨床質(zhì)控督查的質(zhì)量。在過去3年中，培訓(xùn)的形式已從最初的理論培訓(xùn)逐步過渡到示范性模擬督查，以努力減少督查專家主觀評(píng)價(jià)偏倚；通過逐年對(duì)督查細(xì)則進(jìn)行完善，客觀上促進(jìn)了同質(zhì)化督查，但目前仍缺乏對(duì)督查專家主觀評(píng)價(jià)偏倚進(jìn)行評(píng)估與測(cè)量的有力工具。

本研究存在以下不足之處：在深入開展基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控工作的同時(shí)，需完善全科臨床質(zhì)量管理相關(guān)理論研究，進(jìn)而促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)量管理體系的科學(xué)化發(fā)展；同時(shí)在實(shí)踐中，針對(duì)督查同質(zhì)化水平仍有待進(jìn)一步提高這一挑戰(zhàn)，須完善相應(yīng)的考核機(jī)制與方法，從而保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科臨床質(zhì)控督查工作的質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：金花、易春濤、于德華負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；金花、陳宇革、潘瑩負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料收集與整理；金花負(fù)責(zé)論文撰寫；易春濤、史玲、宋徽江負(fù)責(zé)論文修訂；于德華負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。