基于“至虛有盛候”理論探析老年性便秘的診治思路*

秦小秋，張京蘭

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430061；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430014)

老年性便秘是指60歲以上的老年人排便周期超過48小時(shí)，大便干燥，排出艱難，或大便不硬卻艱澀不暢的一種病癥[1]。老年人基礎(chǔ)疾病較多，病情復(fù)雜，其便秘的發(fā)生大多與體質(zhì)和基礎(chǔ)疾病有關(guān)，且發(fā)病率也隨著年齡的增長(zhǎng)越來越高，有調(diào)查結(jié)果顯示，我國60歲以上老年人便秘的發(fā)生率達(dá)15%～20%[2]，80歲以上達(dá)20%～34%，久病長(zhǎng)期臥床者則高達(dá)80%[3]。

祖國醫(yī)學(xué)在治療老年性便秘方面，各家有其獨(dú)到之處，也取得了階段性進(jìn)展，但也不乏一味攻伐或一味進(jìn)補(bǔ)，犯虛虛實(shí)實(shí)之戒現(xiàn)象的出現(xiàn)。由于老年性便秘有虛、實(shí)、虛實(shí)夾雜之分，加之老年人體虛、多病、久病纏身、病情復(fù)雜，所以臨床上治療時(shí)常因不辨虛實(shí)而失治誤治致使病情貽誤，故本文強(qiáng)調(diào)“至虛有盛候”理論，并以此探析老年性便秘的診治思路。

1 至虛有盛候理論

《景岳全書》中有相關(guān)論述：“……至虛之病，反見盛勢(shì)……如病起七情或饑飽勞倦，或酒色所傷，或先天不足及其既病，則每多身熱便秘、戴陽脹滿，虛狂假斑等癥，似為有余之病，而其因?qū)嵱刹蛔?。”即本是虛性疾病，卻出現(xiàn)了一派盛實(shí)的現(xiàn)象，這種看似是邪氣有余的外在表現(xiàn)，實(shí)則是因?yàn)檎龤獠蛔阋鸬恼嫣摷賹?shí)證。《顧式醫(yī)鏡》中談到了“至虛有盛候”的診療：“心下痞痛，按之則止，色悴聲短，脈來無力，虛也；甚則脹極而不食，氣不舒，便不利，是至虛有盛候，若誤瀉之，是謂虛虛[4]?！奔丛\療疾病時(shí)應(yīng)四診合參，辨清虛實(shí)真假，必要時(shí)可舍癥從脈，不能只著眼于表象，被假象所迷惑，貿(mào)然投用攻伐之品，使病情更加嚴(yán)重，使患者更加虛弱。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)辨證論治的基本原則。

“至虛”是指人體正氣極度虛弱的狀態(tài)；“盛候”是邪氣有余的外在表現(xiàn)；“至虛有盛候”指當(dāng)人體正氣處于極度衰弱的情況下出現(xiàn)了實(shí)證表現(xiàn)的現(xiàn)象。筆者認(rèn)為其有兩方面的含義，一是指真虛假實(shí)，即虛性疾病表現(xiàn)出盛實(shí)的證候，實(shí)是標(biāo)，虛才是本，疾病的本性以虛為主。如久病耗損之人，氣血虧虛，不能推動(dòng)和濡養(yǎng)腸道，出現(xiàn)腹?jié)M便結(jié)的征象，這類患者如若當(dāng)成實(shí)證處理，豈不是虛實(shí)真假不分，使患者雪上加霜。二是指因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜?！端貑?通評(píng)虛實(shí)論》有言“精氣奪則虛”[5]，虛是指正氣虛，即人體五臟六腑功能衰退，氣、血、精、津液不足、陰陽虛損以及抗病能力低下的狀態(tài)。意思是機(jī)體正氣衰退或損傷無力與邪氣抗?fàn)?，則表現(xiàn)為虛象。而老年人由于身體機(jī)能老化或者久病耗損致虛，陰陽俱衰，臟腑功能衰退，氣血、精、津液的生成減少、輸布受阻，則易產(chǎn)生痰濁、瘀血等實(shí)性病理產(chǎn)物。同時(shí)，隨著生理機(jī)能益衰，病理產(chǎn)物長(zhǎng)期堆積益盛，使得虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜甚至實(shí)性占主導(dǎo)地位的病理狀態(tài)。

以上即為至虛有盛候之理，而臨床上老年性便秘的發(fā)生則多與該觀點(diǎn)相契合。

2 老年人生理病理特點(diǎn)

生長(zhǎng)發(fā)育衰老是人體生命活動(dòng)的自然進(jìn)程。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體陰陽、臟腑功能、氣血、精、津液也發(fā)生著由不足—旺盛—漸衰的變化，而老年階段的退化較為明顯?！端貑枴?陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。《內(nèi)經(jīng)·上古天真論篇》又曰：“男子不過盡八八，女子不過盡七七，而天地之精氣皆竭矣”。由此可見，老年人先天之本衰退、后天之本化源不足的趨勢(shì)更為明顯[6]。陰陽皆衰，臟腑功能隨之下降，機(jī)體抗病能力也隨之減弱，如《靈樞·天年》曰：“六十歲，心氣始衰，苦憂悲，血?dú)庑付瑁屎门P……百歲，五藏皆虛，神氣皆去，形骸獨(dú)居而終矣?！迸K腑功能日漸低下，則氣血化生乏源，生理功能不能維持，如《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》篇指出：“老壯不同氣……老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相薄，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精夜不寐?！边@些都充分說明了老年人陰陽俱虛、臟腑功能衰退、氣血不足的基本生理特點(diǎn)。

老年人的生理特點(diǎn)決定了其以“虛”為主的病理特點(diǎn)：本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，虛實(shí)夾雜，真虛假實(shí)；多臟受損為本，積滯、痰飲、瘀血為標(biāo)[7]。老年患者雖以虛證多見，但在疾病過程中由于病情進(jìn)展變化，也可出現(xiàn)實(shí)證的表現(xiàn)，即所謂“因虛致實(shí)”，如脾虛運(yùn)化失司，水濕聚而成痰，肝氣疏泄不及致氣虛血瘀等，使得老年疾病出現(xiàn)虛實(shí)夾雜的病理變化。多個(gè)地區(qū)老年人群體質(zhì)調(diào)查結(jié)果顯示：老年人體質(zhì)以“氣虛質(zhì)”、“陰虛質(zhì)”、“陽虛質(zhì)”等“虛”性體質(zhì)為主，多兼夾“血瘀”、“痰濕”和“氣郁”等[8-10]。再如，脾虛之人由于氣血虛弱，運(yùn)化無力，卻出現(xiàn)脘腹脹滿疼痛、大便秘結(jié)等似乎為實(shí)的征象，若仔細(xì)觀察可發(fā)現(xiàn)，腹部脹滿時(shí)有減輕，腹雖痛但喜按，不像實(shí)證般常滿不減，腹痛拒按，此即老年人真虛假實(shí)的病理特點(diǎn)。

3 老年性便秘發(fā)病特點(diǎn)

臨床上患者體質(zhì)、生活習(xí)慣、飲食起居、居住環(huán)境等不同，則便秘發(fā)生的病因病機(jī)也不相同。《內(nèi)經(jīng)》中曰：“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”、“魄門亦為五臟使”認(rèn)為老年便秘的病機(jī)是大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)病的根本原因是五臟六腑生理功能退化，其中，以肺脾腎三臟最為明顯?！吨嗅t(yī)老年病學(xué)》[1]則認(rèn)為是由于氣血陰陽虛損、精血津液耗傷使腸失于濡潤，推動(dòng)無力；或飲食、邪熱、情志等導(dǎo)致熱郁、氣滯、血瘀、寒凝等實(shí)邪留滯腸腑，壅塞不通，總的來說就是虛實(shí)兩端。但筆者認(rèn)為根據(jù)老年人體質(zhì)和生理病理特點(diǎn)，還是以虛為主。另一方面，病后體虛之人陰陽未平、氣血未復(fù)，也容易引致便秘發(fā)生，而老年人群因多病久病纏身，是病后便秘的高發(fā)人群?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)》中就曾提到關(guān)于這兩個(gè)方面的論述：“凡屬老人、虛人、陰臟人及產(chǎn)后、病后……多有病為燥結(jié)者，蓋次非氣血之虧，即津液之耗?！钡珶o論是自然的機(jī)體功能下降還是久病耗傷所致，老年性便秘都屬于本虛標(biāo)實(shí)的病證。

現(xiàn)在臨床上也有不少大家的論述與此不謀而合，柯曉教授博覽眾家之所長(zhǎng)，結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)以及當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境和飲食習(xí)慣，認(rèn)為脾虛為功能性便秘的根本原因[11]，脾虛氣血津液生成不足，腸道干澀，大便燥結(jié)不下；脾氣虛，推動(dòng)無力，糟粕停滯，難以排出。名老中醫(yī)秦振華主任、張東岳教授提出老年性便秘病機(jī)在于脾腎不足，氣血津液虧虛，津虧燥熱，燥屎內(nèi)結(jié)，陽虛寒凝，瘀血阻滯，致使大便不通[12-13]。國醫(yī)大師朱良春教授認(rèn)為中氣大傷是便秘發(fā)生的關(guān)鍵，多見于老年人和失治誤治之人[14]，中氣受傷之后，化血、津液不足致腸道失潤以及無力推動(dòng)使腸道不通等發(fā)為便秘。以上均說明了老年性便秘屬本虛標(biāo)實(shí)范疇。

4 老年性便秘的診治思路

《醫(yī)學(xué)正宗》有云：“至虛有盛候，反瀉含冤；大實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾。辨之不可不精，治之不可不審?！崩夏晷员忝貙佟氨咎摌?biāo)實(shí)”范疇，治療應(yīng)識(shí)真因，辨真象，追根溯源，治病求本。同時(shí)，重視基礎(chǔ)疾病的治療。筆者認(rèn)為老年便秘的治療應(yīng)分三種情況進(jìn)行：一是以正虛為主；二是虛實(shí)兩端夾雜，邪正交爭(zhēng)階段；三是以邪實(shí)為主。不可見便秘不問病因不審證就行攻中瀉下的治法，也不可因?yàn)槔夏耆梭w質(zhì)虛弱就一味的通投補(bǔ)益之品，使虛者愈虛，實(shí)者愈實(shí)，犯“誤補(bǔ)益疾，反瀉含冤”的原則錯(cuò)誤。

4.1 以補(bǔ)通塞 “以補(bǔ)通塞”即以補(bǔ)益固澀的方法治療閉塞不通的病證，也即“塞因塞用”之反治法。該法適用于以正虛為主的階段，此時(shí)以虛為主，邪實(shí)尚不多，治療以扶正為要，正復(fù)則邪去。如氣虛便秘用黃芪湯或補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)中益氣、升清降濁；陽虛可用濟(jì)川煎加減溫陽通便；陰虛便秘用增液湯加減增液行舟；血虛便秘用潤腸丸加減養(yǎng)血潤腸通便。甘愛萍教授應(yīng)用其自制益氣養(yǎng)陰便暢湯(生黃芪20 g，生白術(shù)30 g，枳實(shí)10 g，生地15 g，玄參15 g，麥冬15 g，郁李仁15 g，瓜蔞仁15 g，杏仁10 g，當(dāng)歸10 g)隨證加減治療氣陰兩虛型老年便秘，其總有效率96.6%[15]。

4.2 攻補(bǔ)兼施 該法適用于虛實(shí)夾雜，邪正交爭(zhēng)階段，此時(shí)以正虛邪實(shí)也多為主，該時(shí)期治療應(yīng)攻補(bǔ)并重，標(biāo)本兼顧，即重視恢復(fù)正氣的同時(shí)兼顧標(biāo)實(shí)的治療，祛邪的同時(shí)也要注意正氣的調(diào)護(hù)，扶正祛邪同施。如應(yīng)用新加黃龍湯補(bǔ)氣益陰，養(yǎng)血通便攻補(bǔ)兼施以治療正虛便秘。郝丹丹等[16]以新加黃龍湯加味(大黃3 g，芒硝、黃芪、白術(shù)、生地、麥冬、玄參當(dāng)歸各10 g，生姜3 g，生甘草3 g)為實(shí)驗(yàn)組，麻仁軟膠囊為對(duì)照組治療老年功能性便秘，實(shí)驗(yàn)組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。又如陽虛寒積用溫脾湯溫補(bǔ)脾陽，攻下冷積。王德鋼等[17]用溫腎潤腸湯(當(dāng)歸、牛膝、何首烏、肉蓯蓉各20 g，桃仁、杏仁各15 g，甘草10 g，火麻仁20 g，黃芪、山藥、陳皮、厚樸各10 g)溫陽行氣、增水行舟、補(bǔ)瀉兼施治療脾腎陽虛寒積內(nèi)停型老年便秘，其總有效率93.06%，療效明顯優(yōu)于應(yīng)用麻仁軟膠囊的對(duì)照組。

4.3 以下(通)為補(bǔ) 該法適用于疾病后期，當(dāng)五臟氣血陰陽至虛之時(shí)，瘀濁、痰濕、郁熱等病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕虏∫蛩囟紦?jù)病機(jī)主導(dǎo)地位，此時(shí)應(yīng)以攻下為主，同時(shí)強(qiáng)調(diào)中病即止，以免再次損傷正氣，出現(xiàn)治療性傷害。旨在運(yùn)用下法治療實(shí)邪的同時(shí)，有調(diào)理補(bǔ)虛的作用。張子和[18]在《儒門事親》中指出：“《內(nèi)經(jīng)》一書，惟以氣血流通為貴，世俗庸工，惟以閉塞為貴，只知下之為瀉，又乞知《內(nèi)經(jīng)》之所謂下者，乃所謂補(bǔ)也?！倍耙韵聻檠a(bǔ)”治法是張仲景以臟腑相關(guān)為基礎(chǔ)提出的“下法治臟補(bǔ)虛”理論的體現(xiàn)。其中包括以通補(bǔ)虛、下中補(bǔ)虛、下時(shí)顧虛等方面[19]。

4.3.1 以通補(bǔ)虛 “以通補(bǔ)虛”是指應(yīng)用通下的方法使邪從魄門出，達(dá)到補(bǔ)虛的效果，無論是對(duì)于壅塞不通的腸胃本身還是體內(nèi)實(shí)邪反犯的氣血津液來說都是一種得以補(bǔ)益的方法，使得胃腸的通降能力、腸腑的陰津得以救護(hù)，氣機(jī)升降有序，氣血流行暢通，五臟安和。如內(nèi)熱積滯較盛時(shí)運(yùn)用大承氣湯類通腑瀉熱、除積導(dǎo)滯。

4.3.2 下中補(bǔ)虛 “下中補(bǔ)虛”是指運(yùn)用下法祛邪時(shí)注意機(jī)體正氣的顧護(hù)，佐以扶正補(bǔ)虛藥物。如腸燥津虧則用麻子仁丸滋陰攻下；寒積內(nèi)停損傷陽氣用大黃附子湯溫陽散結(jié)。這里的下中補(bǔ)虛與前文的攻補(bǔ)兼施法側(cè)重點(diǎn)不同。

4.3.3 下時(shí)顧虛 “下時(shí)顧虛”是指在應(yīng)用通下之法時(shí)要有一定的度量，不能攻伐太過，克傷正氣，使正氣愈虛。如大承氣湯后注“得下，余勿服”、小承氣湯后注“若更衣者，勿服之”等都提示著我們應(yīng)該中病即止。

劉鐵軍教授[20]基于“六腑以通為用”理論，根據(jù)“以下為補(bǔ)”的思想，應(yīng)用少量大黃輔以一貫煎再加少量益氣之品，治療因脾胃病日久郁熱傷陰，腸道因失潤而致的大便干結(jié)，臨床上屢獲奇效。姚杰良等[21]的“八法皆通”論強(qiáng)調(diào)凡諸病者，癥見不通，治宜以通為先也強(qiáng)調(diào)了以通為補(bǔ)治法的應(yīng)用。

無論是以補(bǔ)為主、攻補(bǔ)兼施還是以下為補(bǔ)，在以上三種治法的基礎(chǔ)上都應(yīng)兼顧氣血陰陽、顧護(hù)脾胃?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸?jǐn)察陰陽所在而調(diào)之，以平為期”。陰陽為一身之本，陰平陽秘，精神乃治，只有保持陰陽的平衡，才能維持人體功能正常運(yùn)行?！鹅`樞·五味篇》云：“五臟六腑皆稟氣于胃”，脾胃為后天之本，胃氣有無關(guān)系著人體的健康與否及生命的存亡。老年人諸臟皆虛，脾胃尤虛，其居中焦，受他臟之累，亦受百藥之毒。因而治療時(shí)應(yīng)重視胃氣，顧護(hù)脾胃，胃氣不傷則化源不竭[22]。除此之外，對(duì)于多病久病的患者要積極治療原發(fā)病，綜合調(diào)理，孫思邈曾在《備急千金要方·秘澀》中指出：“有人因時(shí)疾，瘥后得閉澀不通，遂致夭命，大不可輕之，所以備述，雖非死病，凡人不明藥餌者，拱手待斃，深可痛哉，單復(fù)諸方以虞倉猝耳。”由此可見，對(duì)于病后便秘的治療也應(yīng)該予以重視。中醫(yī)講究異病而同治，即使有原發(fā)病，但只要辨明基礎(chǔ)病和便秘之間的關(guān)系，以及二者的共同證型，立法處方也就不難了。

5 日常調(diào)護(hù)

《丹溪心法》云：“是故已病而后治，所以為醫(yī)家之法；未病而先治，所以明攝生之理。”由于便秘長(zhǎng)期影響著老年人的生活質(zhì)量，增加其心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重者還可能并發(fā)心腦血管疾患，甚至危害生命，所以，除了治療外，適當(dāng)?shù)慕】到逃约叭粘５膫€(gè)人護(hù)理也是必不可少的。搭配合理的膳食結(jié)構(gòu)、養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣、積極參加體育鍛煉、保持樂觀的心態(tài)等方法都能夠有效預(yù)防便秘的發(fā)生，同時(shí)，對(duì)于已經(jīng)患病的老年人來說也不失為一種緩解癥狀的可行之法。如張春華[23]對(duì)50例便秘患者實(shí)施畫報(bào)、講課、幻燈形式做健康宣教及心理護(hù)理，觀察患者的滿意情況及有效率，結(jié)果有48例患者未發(fā)生便秘，這說明日常調(diào)理很有必要。

6 小結(jié)

老年性便秘的根本原因是患者年老體弱、臟腑功能減弱，氣血津液虧虛。大腸傳導(dǎo)功能衰退為主要病機(jī)，與肺脾腎關(guān)系密切，臨床上多虛實(shí)夾雜，以虛為主，兼夾氣滯、瘀血、痰濕等。治療時(shí)應(yīng)當(dāng)在辨證論治的基礎(chǔ)上分期進(jìn)行，標(biāo)本氣血陰陽同調(diào)。若辨證及治療不當(dāng)則會(huì)犯“誤補(bǔ)益疾，反瀉含冤”的原則錯(cuò)誤。做到扶正祛邪，通補(bǔ)兼施或疏益并進(jìn)，不可見便秘一味攻伐潤下，使正氣更虛；也不可拘泥于年老體虛而一味的進(jìn)補(bǔ)，導(dǎo)致邪氣更著，遺患無窮。同時(shí)，重視基礎(chǔ)疾病的治療以及防治并發(fā)癥。

目前臨床治療老年性便秘存在以下問題：(1)西醫(yī)以瀉藥、灌腸、栓劑、助胃腸蠕動(dòng)力藥物以及生物制劑等對(duì)癥治療或者手術(shù)為主，雖然見效快，能夠暫時(shí)緩解癥狀，但治標(biāo)不治本，易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期應(yīng)用則容易形成藥物依賴，甚至加重病情。(2)中醫(yī)治療有針刺療法、艾灸、中藥湯劑、推拿等手段，雖療效顯著，但患者對(duì)這些療法的知曉率不高，治療的依從性不佳。(3)重視藥物治療，忽略了心理疏導(dǎo)、日常護(hù)理。(4)老年人由于長(zhǎng)期忍受病痛的折磨，心靈的打擊，更愿意選擇西醫(yī)速效的方式來緩解癥狀，使得中醫(yī)藥治療老年便秘的應(yīng)用受到限制。(5)濫用瀉藥現(xiàn)象泛濫等等。因此，作為中醫(yī)人，在臨床上有必要對(duì)老年人進(jìn)行中醫(yī)健康宣教，推廣和充分發(fā)揮中醫(yī)藥療法的優(yōu)勢(shì)之處，辨證論治，讓更多的患者受益。