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    從腠理-三焦論治痤瘡

    2022-12-25 04:44:30程宏斌
    云南中醫(yī)中藥雜志 2022年10期
    關(guān)鍵詞:肌表腠理衛(wèi)氣

    蘇 婭,王 玨,程宏斌

    (1.成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610000;2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,四川 成都 610000)

    痤瘡是皮膚科發(fā)病率較高的疾病,目前發(fā)病機制尚不明確,皮脂腺過度分泌、細菌感染、免疫及炎癥等認(rèn)為是痤瘡的潛在機制。中醫(yī)認(rèn)為其發(fā)病機制較為復(fù)雜,通常實證與肺熱、風(fēng)熱、血熱、濕熱有關(guān),虛證與陰虛、脾虛、腎虛有關(guān)。然《內(nèi)經(jīng)》早就有論述“三焦與腠理相通”,故而筆者試從三焦理論探討?zhàn)畀彽陌l(fā)病機制及其治法方藥。

    1 三焦理論

    1.1 三焦為獨立的臟腑,與五臟六腑緊密聯(lián)系 “三焦”一詞起源于《內(nèi)經(jīng)》,由于《內(nèi)經(jīng)》在原文對其形態(tài)結(jié)構(gòu)描述模糊不清,使得后世醫(yī)家對其形態(tài)結(jié)構(gòu)爭論不休。唐孫思邈開創(chuàng)“部位三焦”學(xué)說,將三焦作為劃分人體結(jié)構(gòu)區(qū)域的概念,誠如《備急千金要方》所言:上焦主“心肺之病”,中焦主“脾胃之病”,下焦主“肝腎之病”。然而孫思邈在原文中并未直接提出五臟歸屬于三焦,只是提出三焦與五臟在病理相關(guān)。且雖然孫思邈在原書中提出三焦“有名而無形”,但具體論述了三焦的生理功能及病理表現(xiàn)。如果三焦只是作為劃分臟腑結(jié)構(gòu)的概念,那么直接將其歸屬于五臟,為何還要賦予它獨特的生理功能及其病理表現(xiàn)。由此可見,部位三焦并不能否認(rèn)三焦作為獨立臟器的存在[1]?!端貑枴氛撈錇橛行斡匈|(zhì),是一個實質(zhì)性器官,主“化糟粕,轉(zhuǎn)味而入出”屬“膀胱,為孤府”。宋陳無擇創(chuàng)立“三焦脂膜論”。張景岳《類經(jīng)》中記載到“三焦,一腔之大腑也?!爆F(xiàn)代亦有不少醫(yī)家從解剖學(xué)結(jié)構(gòu)探討三焦的實質(zhì),從而衍生出包膜論、胰腺學(xué)說、空間結(jié)構(gòu)、離子通道等觀點[2-4]。中醫(yī)學(xué)界對于三焦形質(zhì)之論爭論已久,至今尚無明確統(tǒng)一的概念,多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為三焦作為獨立的臟腑,廣泛存在于人體,是溝通人體上下內(nèi)外的通道。筆者認(rèn)為三焦作為六腑之一,應(yīng)有明確的形質(zhì),但因其分部廣泛,遍布全身,通過膜原等結(jié)構(gòu)與五臟六腑聯(lián)系緊密,從而導(dǎo)致上、中、下三部結(jié)構(gòu)相同,而生理功能各異而分為三部。上焦與心肺聯(lián)系,助其宣發(fā);中焦與脾胃關(guān)聯(lián),助其運化;下焦與腎臟聯(lián)絡(luò),助其排泄,如《內(nèi)經(jīng)》所言“上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆”。

    1.2 三焦生理病理 《難經(jīng)》言三焦為“有原氣之別使“主“通行三氣”,而“經(jīng)歷于五臟六腑”。三焦主持諸氣,人體之氣在體內(nèi)流通、宣發(fā)、輸布以及轉(zhuǎn)化,皆通過三焦敷布于臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸。人體之氣以三焦為通路,經(jīng)歷下焦化生為元氣以鼓舞諸臟腑活動,經(jīng)歷中焦化生為脾胃之氣,繼而化生為營衛(wèi)之氣,一則入血脈,化為血,一則宣散于肌表;經(jīng)歷上焦化生為宗氣,以行呼吸、貫心脈,誠如張錫純提出“人之一身,皆氣之所撐懸也。此氣在下焦為元氣,在中焦為中氣,在上焦為大氣?!薄鹅`樞》曰:“三焦者,中瀆之府也,水道出焉”?!峨y經(jīng)》云:“三焦者,水谷之通路”。三焦作為機體水液運行的通路,雖然全身水液代謝是靠上焦心肺宣散津液,中焦脾胃消化吸收輸布津液,下焦腎臟排泄尿液等多臟腑協(xié)同而完成,但是水液的升降出入,必須依賴于三焦才能實現(xiàn)。

    三焦內(nèi)連臟腑,外通肌表,既是外邪侵襲機體的入口,又是體內(nèi)氣機、津液運行的通道,還是痰濕等病理產(chǎn)物停滯的場所。外邪侵襲、內(nèi)傷致病、氣津失調(diào)任何一因素均可影響三焦通利,三焦郁滯則氣津運行失常,生痰生濕留滯三焦,進一步加重臟腑功能障礙,由因致果,果生因,循環(huán)無端,終致三焦郁滯,氣津失調(diào),則“水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲,為病多端”。

    2 從“三焦郁滯”探討?zhàn)畀彽牟C

    2.1 痤瘡從“三焦”論的理論依據(jù) 《靈樞》記載“三焦膀胱者,腠理膀胱其應(yīng)?!毖悦麟砝砼c三焦之間有存在密切聯(lián)系。仲景言“腠理”即三焦通會元真之處。劉舟[5]從兩者結(jié)構(gòu)、生理功能對比發(fā)現(xiàn)腠理是機體各個組織的間隙和紋理,歸屬于三焦的一部分。由此可知,皮膚腠理亦屬于三焦。另一方面三焦與衛(wèi)氣相關(guān),衛(wèi)氣生成于三焦,運行于三焦。衛(wèi)氣司腠理開合,三焦通過影響衛(wèi)氣生成、運行,從而調(diào)控皮膚腠理開合?!兜は姆ā费浴坝兄T于內(nèi)者,必形諸于外”,三焦作為臟腑-肌表溝通的橋梁,臟腑失調(diào)或肌表受邪,三焦樞機首當(dāng)其沖;而三焦樞機不利,除了引起相關(guān)臟腑功能失常,亦會影響皮膚腠理開合失司,導(dǎo)致皮膚病的形成。

    2.2 三焦郁滯,腠理閉塞,氣津失調(diào)以致“郁乃痤” 關(guān)于痤瘡的病因病機,《素問》早有記載“寒薄為渣,郁乃痤”,王冰注釋曰“寒水制之,熱怫內(nèi)余,郁于皮里”則為痤;“膚腠理居寒,脂液遂凝,穡于玄府”而生痤瘡,此皆為“陽氣內(nèi)郁”所致。“郁”為痤瘡發(fā)病的關(guān)鍵,而形成“郁”原因不僅僅《內(nèi)經(jīng)》所述寒濕侵襲,還有情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)、臟腑失調(diào)等形成氣郁、痰郁、火郁、食郁等,而形成郁的基礎(chǔ)在于“三焦樞機不利”。內(nèi)外合邪以致三焦樞機不利,循行于肌表的衛(wèi)氣則壅滯不通,衛(wèi)氣司開合失常,腠理隨之閉塞,以致陽氣內(nèi)郁?!皻庥杏啾闶腔稹保枤庑罘e于體內(nèi),因腠理密閉,而不得外散,郁而化火。與此同時,三焦作為體內(nèi)運行氣液的運行通道,一旦壅滯阻塞,則氣津運行障礙,以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物的堆積,從而產(chǎn)生痰、濕等病理產(chǎn)物。三焦郁滯,以致腠理閉塞,氣津失調(diào),生成濕、痰、火三者病理產(chǎn)物,三者可單獨或相兼致病,郁于肌表,發(fā)為痤瘡,即為“郁乃痤”。

    3 從調(diào)治三焦論治痤瘡

    三焦通過膜原等組織結(jié)構(gòu)與五臟六腑緊密聯(lián)系,其上中下三部生理、病理皆與五臟相關(guān)。上焦與心肺相連主宣發(fā),其病多郁熱;中焦與脾胃相連主運化,其病多濕熱,下焦與腎臟相連主納藏,其病多虛熱,以此確立調(diào)治三焦的治法為上焦開宣以透郁熱,中焦通利以行濕熱,下焦補虛以降虛火。

    3.1 上焦郁滯,郁火內(nèi)生,宣而發(fā)之 《內(nèi)經(jīng)》“肺主皮毛”,“心部于表”,心肺與體表均有關(guān)系,心肺的病變皆可以反應(yīng)于皮毛。《內(nèi)經(jīng)》“諸痛癢瘡,皆屬于心”,瘡瘍的發(fā)病與心火相關(guān)。張景岳承襲此觀點,注曰“心屬火,其化熱,故瘡瘍皆屬于心也?!?。正常生理情況下,心布散陽氣于體表,以維持肌表正常生理功能,從而防止外邪侵襲[6],如《類經(jīng)》所言“心火主陽在上,故其氣在表”。各種病理因素導(dǎo)致心火過于亢盛,心火循經(jīng)影響皮部氣機,以致腠理閉塞,肌表陽熱內(nèi)郁,熏蒸氣血,血敗肉腐郁于體表發(fā)為紅色丘疹?!锻饪拼蟪伞罚骸梆畀徶Y,乃肺熱而風(fēng)吹之”,痤瘡亦與肺經(jīng)郁熱相關(guān)?!秲?nèi)經(jīng)》云“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也”肺居上焦,宣發(fā)氣津濡養(yǎng)皮毛,皮膚腠理開合以調(diào)節(jié)肺的呼吸。肺臟疾病可累及皮毛,皮毛受邪亦可傳變于肺。外感六淫之邪,腠理開合失常,內(nèi)傳于肺,肺氣郁閉,衛(wèi)陽郁久化熱,熱邪閉郁肌表,發(fā)為痤瘡。

    《內(nèi)經(jīng)》言“火郁發(fā)之”,歷代醫(yī)家對“發(fā)”均有自己獨到的見解,王冰、喻嘉言均則提出“發(fā)謂汗之”外能開散“腠理郁閉”,內(nèi)使“郁熱”順其性而外出。張景岳則強調(diào)因勢利導(dǎo)則為發(fā)。趙紹琴則提出“發(fā)”包括多種治法,不僅僅局限汗法,“祛其雍塞,展布氣機”即為發(fā)。升降散源于《備急千金要方》,隨著歷代醫(yī)家不斷臨床實踐,升降散的應(yīng)用范圍不斷地擴大,目前被認(rèn)為是“火郁發(fā)之”的代表方劑[7]。方中僵蠶、蟬蛻二者,氣輕浮而升清陽,味辛散而解郁熱;姜黃辛香透達,有行氣活血之功;大黃瀉下以降濁陰,苦寒以清郁熱,全方以升清降濁﹑散風(fēng)清熱,為“開窗散熱”之要方。導(dǎo)師常用升降散治療上焦火郁所致皮膚病,不僅僅局限于痤瘡,其火盛者可配伍黃芩、黃連、白頭翁、梔子等清熱解毒之品;其郁閉甚可配伍桂枝、薄荷、石膏、柴胡等開宣之品;病變偏于肺臟時,配伍桔梗、杏仁等恢復(fù)肺臟之宣降;病變偏于心火亢盛時,可配伍導(dǎo)赤散清心利小便。

    3.2 中焦郁滯,濕熱互結(jié),通而行之 “膏梁之變,足生大丁”,過食肥甘厚味亦為痤瘡的重要病因?!秲?nèi)經(jīng)》云“飲食自倍,脾胃乃傷”過食肥甘厚味,脾胃負擔(dān)過重,中焦轉(zhuǎn)化不及,水谷不能轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)而成糟粕停滯體內(nèi),最終轉(zhuǎn)化而濕濁留滯中焦,加上脾失運化,腠理疏松,外感濕熱之邪,即“太陰內(nèi)傷,濕飲停聚”與“外感時令之濕”,內(nèi)外相引,故病濕熱。脾主四肢肌肉,濕熱外犯于表,熏蒸皮膚氣血,脂凝成痤,或足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過頭面及胸部,此皆為痤瘡好發(fā)部位,濕熱循經(jīng)上犯,陽熱郁于肌表發(fā)為痤瘡。濕熱蘊結(jié)中焦,當(dāng)分辨濕熱輕重。偏于胃者,胃為陽明燥土,邪易熱化表現(xiàn)為濕重?zé)彷p;偏于脾者,脾為太陰濕土,邪易從濕化表現(xiàn)為濕重?zé)彷p。濕熱相合,如油裹面,“徒清熱則濕不去,徒祛濕則熱愈熾”,治宜“分消走泄”。導(dǎo)師臨床常以甘露消毒丹為基礎(chǔ)方加減治療,方中豆蔻、薄荷、石菖蒲、藿香芳香化濕以宣上,滑石、茵陳、黃芩清熱利濕以滲下,連翹、射干、貝母清熱解毒,透邪散結(jié)。若偏于太陰脾濕,減輕方中清熱之品,配伍茯苓、薏苡仁、草果、蒼術(shù)等祛濕,同時可酌加蘇梗、厚樸、陳皮等恢復(fù)脾臟之運化;若偏于陽明胃熱,則可配伍黃連、黃柏、梔子、白花蛇舌草等清熱之藥。

    3.3 下焦郁滯,虛火上炎,引而下之 《類經(jīng)》中記載“衛(wèi)氣者……其氣自膀胱與腎由下而出。衛(wèi)氣生成于下焦,腎臟通過影響衛(wèi)氣的生成,進而調(diào)控皮膚腠理開合。“腎為陰陽水火之宅”,元氣根藏于腎中,為腎中之先天之精所化,以三焦為通道化生五臟陰陽?!瓣柍S杏?,陰常不足”即人體處于陽氣偏亢,陰津不足的生理狀態(tài),以及現(xiàn)代人經(jīng)常熬夜,導(dǎo)致腎陰虧損,腎陽相對亢盛,易傷腎陰,水虧不能治火,腎水不足則不能滋養(yǎng)其它臟腑之陰,容易造成各臟腑陽氣偏盛,從而引起肺熱、心火等,與此同時腎陰不足,陽熱亢盛,衛(wèi)陽怫郁,腠理閉塞,兩熱相合可令“面生皰瘡”。除此之外,痤瘡亦可見陽虛之證?,F(xiàn)代人多嗜食生冷飲食,耗傷腎陽,陽氣無力推動腎陰上滋心陰,以致心火獨亢,陽氣外浮于表,加之腎陽不足,衛(wèi)氣虧虛,抵御外邪能力下降,風(fēng)寒濕郁于肌表,兩邪相合而化熱,以致肌表氣血紊亂,發(fā)為痤瘡。下焦陰陽虧虛,陰不制陽,陽不固陰,陽氣浮越于表,當(dāng)以引火歸原,使虛火不升。導(dǎo)師臨床常選用腎氣丸加減,方中配伍附子、肉桂辛熱之品,引火下行,地黃、山藥、山茱萸補腎填精,茯苓滲濕泄?jié)?,澤瀉、丹皮降相火以制虛陽浮動。偏于陰虛者,酌加玉竹、北沙參、女貞子等滋陰藥;偏于陽虛者選用干姜、鹿角膠等溫補之品。

    4 小結(jié)

    綜上所述,“三焦郁滯”在痤瘡的發(fā)病發(fā)揮著舉足輕重的作用。從三焦論治痤瘡具有重要的臨床指導(dǎo)意義,三焦通利,氣津運行有道,則郁結(jié)可散,痤瘡自消。最后筆者文獻研究時發(fā)現(xiàn)“三焦”理論不僅在皮膚病的辨證論治具有重要作用,還可廣泛指導(dǎo)如水腫、腦病、失眠、結(jié)節(jié)等其他疾病,值得臨床深入研究。

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