枕頸融合術(shù)后呼吸/吞咽困難研究進(jìn)展

郭 令，夏古尚，趙 智，王迎松，解京明

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650101

枕頸融合術(shù)（OCF）是治療顱頸交界區(qū)不穩(wěn)和畸形的一種經(jīng)典術(shù)式［1-2］，廣泛適用于類風(fēng)濕病、創(chuàng)傷、腫瘤、結(jié)核及先天性畸形等造成的上頸椎不穩(wěn)患者，在復(fù)位、恢復(fù)和重建枕頸部穩(wěn)定性方面有著不可替代的優(yōu)勢(shì)［3-6］。呼吸/吞咽困難是OCF術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生與口咽間隙的機(jī)械性變窄，與枕頸過屈固定、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）、咽部水腫及寰樞椎半脫位（AAS）等密切相關(guān)，常需要行翻修手術(shù)［1，4，7-11］。呼吸困難為患者主觀上感覺空氣不足、呼吸費(fèi)力；客觀上表現(xiàn)為呼吸用力，可伴有呼吸頻率、深度及節(jié)律的改變［12］。拔管后的氣道阻塞是頸椎術(shù)后危及生命的并發(fā)癥之一，致使再次插管、氣管切開及拔管時(shí)間延長，可在短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致患者窒息死亡［1，13］。吞咽困難是指食物由口到胃的過程中受阻而產(chǎn)生的梗阻感，長期吞咽困難可導(dǎo)致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水，延長住院時(shí)間，增加死亡率［14-15］。本文對(duì)OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的發(fā)生機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素，及其預(yù)防、處理和預(yù)后作一綜述，以期為OCF的安全實(shí)施和并發(fā)癥的預(yù)防提供參考。

1 概況

吞咽困難是OCF術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為 9.5% ～ 26.6%［5，16-17］。Miyata等［18］報(bào)道的29 例患者OCF術(shù)后有4例出現(xiàn)吞咽困難；Meng等［19］報(bào)道21例患者OCF術(shù)中2例出現(xiàn)輕度吞咽困難；Wang等［14］的研究中，78例患者OCF術(shù)后19例發(fā)生吞咽困難；宋躍明團(tuán)隊(duì)［16］發(fā)表了該領(lǐng)域全球最大宗病例的單中心回顧性研究，共納入109例采用OCF治療的病例資料，術(shù)后29例發(fā)生吞咽困難。由于隨訪時(shí)患者不會(huì)主動(dòng)告知有吞咽困難或睡眠呼吸暫停綜合征，容易被忽視，外科醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)該并發(fā)癥的重視和認(rèn)識(shí)。呼吸困難是OCF術(shù)后更為嚴(yán)重的吞咽困難形式，口咽阻塞導(dǎo)致呼吸和吞咽同時(shí)受到干擾［18，20-21］。目前，國內(nèi)外對(duì)OCF術(shù)后呼吸困難僅有少量的病例報(bào)道，其發(fā)生率為3.4% ～ 14.0%［12，18，22］。劉富兵等［12］報(bào)道了26例采用OCF治療的患者，3例術(shù)后拔管后出現(xiàn)呼吸困難；Miyata等［18］報(bào)道的29例患者中1例OCF術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難；Wattenmaker等［22］報(bào)道了58例RA患者在普通氣管插管下行OCF，術(shù)后8例患者拔管后出現(xiàn)上氣道阻塞。

2 發(fā)生機(jī)制和相關(guān)危險(xiǎn)因素

到目前為止，對(duì)OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的發(fā)生機(jī)制仍存爭(zhēng)議，尚無明確定論，但主流觀點(diǎn)均認(rèn)為其與各種原因所致的繼發(fā)性咽腔狹窄密切相關(guān)。

2.1 枕頸過屈固定

國內(nèi)外研究［13，17-18，23］普遍認(rèn)為，OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難與枕頸過屈固定關(guān)系密切，枕頸過屈固定則主要通過顱頸參數(shù)變化來反映。Yoshida等［13］于2007年首次提出OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的發(fā)生原因是枕頸固定融合于屈曲狀態(tài)，使下頜骨后移，與樞椎之間的距離縮短，造成咽腔骨性容積減小，繼發(fā)咽腔狹窄引起呼吸困難，且該咽腔狹窄在將下頜骨向前牽拉后可改善。Miyata等［18］比較O-C2A（硬腭后緣到枕骨最低點(diǎn)的連線與C2下終板間的夾角）手術(shù)前后變化值及口咽部橫截面積變化值（CT）等指標(biāo)提出當(dāng)枕頸固定于屈曲位時(shí)，O-C2A減小超過10°甚至超過5°時(shí)，容易發(fā)生呼吸/吞咽困難。Meng等［1］的研究表明，O-C2A減少5°是術(shù)后是否發(fā)生吞咽困難的臨界值。Izeki等［24-25］在前期研究的基礎(chǔ)上，對(duì)呼吸/吞咽困難發(fā)生機(jī)制進(jìn)行了系統(tǒng)解釋，認(rèn)為O-C2A減小引起上頜骨旋轉(zhuǎn)并導(dǎo)致下頜骨后移，舌根隨之后移，使咽腔變?。灰环矫?，下頜骨后移的力量帶動(dòng)氣管插管也向后壓迫椎前軟組織；另一方面，口咽通氣道變小后使原來的氣管導(dǎo)管管徑相對(duì)變大，對(duì)椎前組織造成雙重壓迫，引起嚴(yán)重咽部水腫，導(dǎo)致呼吸/吞咽困難。Gonda等［26］聚焦于兒童患者，完成了對(duì)前期研究的補(bǔ)充，發(fā)現(xiàn)固定于枕頸過伸位的患兒均未發(fā)生呼吸/吞咽困難；23%原位固定或屈曲位固定的患兒發(fā)生呼吸/吞咽困難；此外，5歲以下患兒，無論枕頸部固定于何種位置，均未發(fā)生呼吸/吞咽困難，可能原因是幼兒下頜骨相對(duì)較小，口咽周圍軟組織具有更大的彈性以適應(yīng)枕頸融合術(shù)后的咽腔狹窄［7］。

但O-C2A減小不是導(dǎo)致呼吸/吞咽困難的唯一決定性因素，Ota等［27］通過測(cè)量健康人群中立位、過伸過屈位X線片發(fā)現(xiàn)，O-C2A與口咽氣道間隙存在較強(qiáng)的線性關(guān)系，O-C2A每下降10°則口咽氣道直徑減少37%。Izeki等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，AAS減壓術(shù)后，盡管患者術(shù)后O-C2A增加，也會(huì)出現(xiàn)口咽氣道狹窄，認(rèn)為O-C2A不能反映樞椎和顱骨相對(duì)運(yùn)動(dòng)。因此，Morizane等［9，11］提出以新參數(shù)——O-EA（硬腭后緣到枕骨最低點(diǎn)的連線與雙側(cè)外耳道中點(diǎn)到C2下終板中點(diǎn)的連線間的夾角）來預(yù)測(cè)術(shù)后呼吸/吞咽困難，指出該角度不僅能反映枕頸曲度變化，還能反映顱骨與椎體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)。在后續(xù)研究中，Chen等［10］提出，對(duì)于術(shù)前寰樞椎脫位患者，O-EA是枕頸融合術(shù)后吞咽困難發(fā)生的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，維持術(shù)后O-EA ＞ 100°可有效避免術(shù)后吞咽困難的發(fā)生。

O-C2A、O-EA的測(cè)量均基于C2椎體下終板，由于部分患者C2椎體骨形態(tài)異常，X線片上很難確定C2椎體下緣，故上述2項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量可能存在誤差。為此，許多新的顱頸參數(shù)不斷被提出以解決測(cè)量誤差問題。Nagashima等［28］提出了Oc-Ax（枕外隆突到枕骨鱗部下緣的連線與C2椎體后縱切線間的夾角），Kaneyama等［17，20］提出了PIA（硬腭后緣到枕骨最低點(diǎn)的連線與頸椎矢狀曲度頂點(diǎn)到C1前結(jié)節(jié)中點(diǎn)的連線間的夾角），Long等［29］提出新的顱椎角CVT/NSLa（齒突后上緣到C4椎體后下緣的連線與額鼻縫前點(diǎn)到垂體窩中點(diǎn)的連線間的夾角）作為預(yù)測(cè)指標(biāo)。宋躍明團(tuán)隊(duì)［16，30］提出術(shù)后O-C2A減小≥5°、O-EA≤100°、Oc-Ax≤65°時(shí)均存在發(fā)生吞咽/呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)，其中以O(shè)-C2A減小≥5°時(shí)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)最大，并驗(yàn)證了PIA≥90°可有效避免OCF術(shù)后吞咽困難的發(fā)生［5，31］。顱頸參數(shù)作為預(yù)測(cè)OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難發(fā)生的重要指標(biāo)，一直是研究的熱點(diǎn)。目前，O-C2A仍是確定枕頸融合最佳固定角度時(shí)最簡(jiǎn)單實(shí)用的參數(shù)，其他新參數(shù)的實(shí)用性仍在進(jìn)一步的探索中。

2.2 RA

RA是一種病因未明的以炎性滑膜炎為主的慢性自身免疫性疾病，常累及頸椎及咽喉。RA累及頸椎形成頸椎畸形和頸部短縮，引起頸椎前方結(jié)構(gòu)的解剖位置改變，造成咽喉及氣道移位，加之頸椎活動(dòng)受限，導(dǎo)致氣管插管困難；同時(shí)RA可引起環(huán)杓關(guān)節(jié)炎及顳下頜關(guān)節(jié)破壞，導(dǎo)致下頜骨移位、喉肌萎縮、咽腔變窄等，形成困難氣道［3，11，32-36］。Yoshida等［13］于2007年首次提出RA也是OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的主要危險(xiǎn)因素之一。Miyata等［18］和Wattenmaker等［22］報(bào)道RA是頸椎后路手術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在RA患者中往往存在喉嚨偏斜、顳下頜關(guān)節(jié)破壞、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎、下頜畸形等，導(dǎo)致氣道損傷，增加了OCF術(shù)后發(fā)生吞咽/呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)。Gong等［29］提出，患有枕頸病變的RA患者睡眠呼吸暫停的發(fā)生率達(dá)79%，OCF術(shù)后可能會(huì)加重該情況［36］。RA所致的上頸椎不穩(wěn)是OCF最常見適應(yīng)證之一，且其術(shù)后發(fā)生呼吸/吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)較其他患者更高，RA患者行OCF要更加警惕術(shù)后吞咽/呼吸困難的發(fā)生。

2.3 咽部水腫

咽部水腫是頸椎術(shù)后發(fā)生上氣道阻塞的常見原因［7，33］。Yoshida等［13］提出，頸椎后路手術(shù)時(shí)間較長，患者長時(shí)間俯臥位接受手術(shù)會(huì)增加咽部水腫的風(fēng)險(xiǎn)。Morita等［31］認(rèn)為是頸椎術(shù)后持續(xù)的咽部水腫造成氣道梗阻，導(dǎo)致了呼吸困難。Miyata等［18］認(rèn)為，在OCF術(shù)后短期內(nèi)，咽部水腫是導(dǎo)致術(shù)后吞咽/呼吸困難的重要因素，尤其在RA患者中，氣管位置改變，氣管插管困難，更容易發(fā)生咽部損傷和咽部水腫。Zhang等［37］的報(bào)道稱咽部水腫導(dǎo)致的氣道水腫阻塞、聲帶麻痹、痰液滯留等是頸椎術(shù)后急診再插管的原因。脊柱后路手術(shù)的時(shí)間較長，患者長期俯臥位接受手術(shù)操作會(huì)使咽部水腫，增加術(shù)后吞咽/呼吸困難的風(fēng)險(xiǎn)，OCF手術(shù)時(shí)應(yīng)盡量減少氣管插管造成的咽部損傷，并警惕咽部水腫的出現(xiàn)。

2.4 AAS

盡管術(shù)中維持了O-C2A角度，OCF術(shù)中AAS復(fù)位時(shí)口咽間隙減少仍可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸/吞咽困難［16，38-39］。Izeki等［23-24］提出了AAS復(fù)位將對(duì)氣道造成影響的假設(shè)，并證實(shí)此類患者行OCF時(shí)，在維持O-C2A的前提下，仍發(fā)生AAS復(fù)位導(dǎo)致的下頜骨與樞椎距離的縮短，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生呼吸/吞咽困難。尤其在RA合并AAS的患者中，由于伴有椎體的前移，口咽間隙減少更明顯。Hong等［8］報(bào)道了1例AAS患者OCF術(shù)后發(fā)生吞咽障礙的情況。綜上，AAS復(fù)位時(shí)可導(dǎo)致口咽間隙減小，是OCF術(shù)后導(dǎo)致呼吸/吞咽困難的危險(xiǎn)因素之一。

2.5 其他

OCF不僅對(duì)上頸椎的生理曲度有影響，其對(duì)下頸椎的生理曲度也有嚴(yán)重影響［2，38-39］，Tian等［40］提出O-C2A對(duì)頸椎術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率沒有顯著影響，C2～7Cobb角的改變可能在呼吸/吞咽困難的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。Kaneyama等［17，20］曾提出OCF術(shù)后吞咽困難是中頸椎前突（PTA）直接壓迫口咽腔所致，上頸椎過度屈曲或中頸椎過度伸展都被認(rèn)為是OCF術(shù)后發(fā)生吞咽困難的危險(xiǎn)因素。同時(shí)，OCF術(shù)后急性氣道阻塞是使用人重組骨形態(tài)發(fā)生蛋白（rhBMP）的并發(fā)癥［41］；舌下神經(jīng)麻痹也是OCF術(shù)后發(fā)生吞咽困難的潛在原因［42］；Miura等［43］曾報(bào)道因肌肉萎縮采用OCF治療，術(shù)后發(fā)生吞咽困難的病例。同樣，與頸椎前路手術(shù)類似，插管困難、舌后墜、椎體融合節(jié)段數(shù)目增加、手術(shù)時(shí)間延長等都可能是OCF術(shù)后發(fā)生吞咽/呼吸困難的危險(xiǎn)因素［14，37，44］。對(duì)于OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的這些潛在危險(xiǎn)因素仍需要進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。

3 預(yù)防、處理及預(yù)后

對(duì)于合并RA以及睡眠呼吸暫停綜合征需行OCF的患者，術(shù)前可行喉鏡檢查和食管造影來明確有無喉咽異常，對(duì)于異常者應(yīng)慎重選擇OCF［18］。行OCF時(shí)應(yīng)避免頸椎處于過屈位，術(shù)中可采用C形臂X線機(jī)透視檢查顱頸固定角度，應(yīng)注意保證O-C2A減?。?5°，并在最終固定前矯正上頸椎固定角度［1，7］。對(duì)于OCF術(shù)后吞咽困難者應(yīng)通過禁食防止誤吸。對(duì)于OCF術(shù)后氣道阻塞的高?；颊?，如咽部水腫、頸椎受累的RA和頸椎過度屈曲固定的患者，在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)可留有氣管導(dǎo)管交換器，以防必要時(shí)重新插管，重度咽部水腫的患者建議術(shù)后維持?jǐn)?shù)天插管。近年來，已有3D打印、機(jī)器人導(dǎo)航等技術(shù)運(yùn)用于OCF術(shù)中，以預(yù)防呼吸/吞咽困難的報(bào)道［32］，主要是在導(dǎo)航模板輔助下置入枕骨螺釘和椎弓根螺釘，在3D打印螺桿系統(tǒng)輔助下預(yù)彎適當(dāng)長度的螺桿并完成置入，根據(jù)O-C2A 3D參考模型來調(diào)整O-C2A，完成固定、融合，手術(shù)成功率得到大大提高。

OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的癥狀可能是一過性的，亦可能是永久性的，即使是輕微癥狀，也會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，需要改變生活方式，如直立睡眠、夜間使用呼吸機(jī)等保證呼吸；改變飲食攝入量、放置胃管保證足夠的營養(yǎng)并防止誤吸等［7，15，26］?；颊咝g(shù)后發(fā)生重度氣道阻塞危及生命時(shí)，須緊急環(huán)甲膜穿刺或行氣管切開術(shù)立即緩解呼吸困難癥狀，防止窒息死亡，氣管切開可立即緩解呼吸困難，但是無法改善吞咽困難［4］。OCF術(shù)后患者一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的吞咽/呼吸困難，須聯(lián)合麻醉科及耳鼻喉科醫(yī)師共同診治，行喉鏡檢查或食管造影、CT來明確有無口咽的機(jī)械性狹窄，復(fù)查X線明確枕頸是否過屈固定［18］。需要強(qiáng)調(diào)的是，一旦發(fā)現(xiàn)OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的患者固定的O-C2A小于術(shù)前中立位時(shí)的O-C2A應(yīng)立即行翻修手術(shù)，通過調(diào)整連桿角度、固定節(jié)段加壓短縮或直接移除顱骨部分的固定［6，13］，將O-C2A矯正到術(shù)前中立位或略過伸［7，33，42，45］。

枕頸過屈固定所致的呼吸/吞咽困難，在不改變O-C2A的情況下，癥狀不會(huì)隨著時(shí)間的推移而改善，自然恢復(fù)的可能性較小，預(yù)后較差［4，24］。在行翻修手術(shù)調(diào)整O-C2A后，呼吸困難癥狀會(huì)即刻緩解，同時(shí)可改善吞咽困難，但吞咽困難往往會(huì)遺留［7，13］。對(duì)于非枕頸過屈固定所引起的輕度呼吸/吞咽困難，非手術(shù)治療可緩解部分癥狀，完全恢復(fù)則需要極長時(shí)間。

4 結(jié)語與展望

綜上所述，OCF術(shù)后呼吸/吞咽困難的發(fā)生率并不低，且危害嚴(yán)重。其發(fā)生機(jī)制至今尚不完全清楚，主要與各種原因所致的繼發(fā)性咽腔狹窄相關(guān)，目前文獻(xiàn)報(bào)道的相關(guān)危險(xiǎn)因素主要包括枕頸過屈固定、RA、咽部水腫、AAS等。脊柱外科醫(yī)師行OCF時(shí)應(yīng)警惕該并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是合并高危因素的患者；術(shù)中在固定前應(yīng)使用C形臂X線機(jī)檢查O-C2A角度，避免過屈固定，以降低術(shù)后呼吸/吞咽困難的發(fā)生率；OCF術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)有枕頸過屈固定引起的呼吸/吞咽困難，應(yīng)及時(shí)手術(shù)調(diào)整O-C2A角度。未來尚需多中心、大樣本、長期隨訪的研究明確呼吸/吞咽困難的具體發(fā)生機(jī)制、潛在危險(xiǎn)因素及長期預(yù)后，從而提出更加有效的預(yù)防治療方案來提高手術(shù)療效。