老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者經(jīng)皮椎體成形術后發(fā)生延遲愈合的影響因素

王有為，干紅衛(wèi)

武穴市第一人民醫(yī)院骨一科，黃岡 435400

經(jīng)皮椎體成形術（PVP）作為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）的主要治療手段之一，不僅可有效恢復椎體高度、提高脊柱穩(wěn)定性，還具有操作簡便、術后恢復快、疼痛緩解快等優(yōu)點［1-2］。但有研究［3］顯示，仍有部分患者接受PVP治療后存在延遲愈合甚至不愈合的現(xiàn)象，極易導致椎體發(fā)生持續(xù)性塌陷或局部后凸畸形，殘留長時間的慢性腰痛，甚至需要接受二次手術治療，增加患者負擔和痛苦。特別是老年患者，因機體多系統(tǒng)功能衰退和細胞衰老，愈合能力下降，術后延遲愈合風險更高，不利于預后［4］。因此，盡早明確影響老年OVCF患者PVP術后發(fā)生延遲愈合的相關因素，并及時實施合理干預尤為重要。本研究重點分析老年OVCF患者PVP術后發(fā)生延遲愈合的影響因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得武穴市第一人民醫(yī)院倫理委員會審批備案。納入2019年1月—2020年12月接受PVP治療且術后未發(fā)生延遲愈合的62例老年OVCF患者作為未發(fā)生組，納入同期接受PVP治療且術后發(fā)生延遲愈合的62例老年OVCF患者作為發(fā)生組。

納入標準：①符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》［5］中OVCF相關診斷標準，且經(jīng)X線、CT等檢查確診；②年齡≥60歲；③椎體后壁完整；④就診資料、實驗室指標檢查結果、影像學資料等均完整。排除標準：①傷椎數(shù)量＞ 2個；②有既往手術史；③合并胸腰椎腫瘤；④對骨水泥過敏。PVP術后延遲愈合參照《外科學》中的相關標準［6］和實際情況（術后3個月患者下床活動時癥狀的緩解程度，如是否能夠負重，影像學復查骨折復位丟失情況及骨折愈合程度等）進行判定，如術后3個月X線片示骨折斷端沒有骨痂生長或僅有少量骨痂生長、輕度脫鈣、骨折斷端有明顯間隙且骨質(zhì)硬化、骨折線明顯，即可判定為骨折延遲愈合。

1.2 治療方法

所有患者均接受常規(guī)PVP治療，術后均接受常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。術后第1天，開始在床上進行被動下肢訓練，且在無明顯不適后，可開始在支具和腰圍保護下適量下床活動；術后3個月時，依據(jù)恢復情況解除支具或腰圍保護，恢復日常生活和工作，加強腰背部肌肉鍛煉。

1.3 資料收集

統(tǒng)計患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、骨折部位、骨折至入院時間、既往史（糖尿病、甲狀腺功能異常、高血壓、吸煙史、飲酒史）等一般情況。記錄患者手術入路、麻醉方式、骨水泥用量等手術情況，以及骨密度T值、有無椎體裂隙征、后凸畸形Cobb角改善度、傷椎高度恢復率等影像學指標。其中，體質(zhì)量根據(jù)BMI分為偏瘦（＜18.5 kg/m2）、正常（18.5 kg/m2≤BMI＜24 kg/m2）、超重（≥24 kg/m2）；Cobb角為傷椎上緣和下緣連線間的夾角，后凸Cobb角改善度=術前Cobb角-術后Cobb角；在X線片上測量傷椎最大塌陷部位高度作為傷椎高度，傷椎高度恢復率（%）=（術后3個月傷椎高度-術前傷椎高度）/（術后3個月上、下鄰近椎高度平均值-術前上、下鄰近椎高度平均值）×100%。

全部患者均于術前1 d采集清晨空腹靜脈血6 mL，分裝至3支試管。收集患者術前1 d晨起第1次尿液5 mL。①骨鈣素氨基端中分子片段（N-MID）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）的檢測：取一試管血液，以3 000 r/min的速率（離心半徑為10 cm）離心10 min，離心完畢后取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定N-MID水平（廣州菲康生物技術有限公司），雙抗體酶聯(lián)免疫吸附法測定IGF-1水平（上海瀾瑞科技有限公司）。②腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的檢測：取一試管血液，以2 000 r/min的速率（離心半徑為12.5 cm）離心30 min，離心完畢后取上清液待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α（上海晶抗生物工程有限公司）。③血液流變學相關指標：取一試管血液，使用全自動血液流變測試儀（西化儀，BH-YDA-IVA，北京）檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度及紅細胞壓積等血液流變學相關指標。④脫氧吡啶酚（DPD）的檢測：使用ACS 180系列全自動化學發(fā)光免疫分析儀（拜耳，中國）測定尿液中DPD水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；呈偏態(tài)分布的以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。老年OVCF患者PVP術后發(fā)生延遲愈合的影響因素采用logistic回歸分析。

2 結 果

發(fā)生組的存在椎體裂隙征比例和傷椎高度恢復率高于未發(fā)生組，骨密度T值低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表1）。發(fā)生組患者DPD水平高于未發(fā)生組，IGF-1低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。將上述分析結果中差異有統(tǒng)計學意義的分類變量（椎體裂隙征：1=有；0=無）及連續(xù)變量作為自變量，將延遲愈合的發(fā)生情況作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），經(jīng)二元回歸分析后，將P值放寬至P＜ 0.2，將符合條件的因素同時納入作為自變量進行多元logistic回歸分析，結果顯示，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復率高、骨密度T值低、DPD水平高、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP術后發(fā)生延遲愈合的危險因素（表3）。

表1 患者一般資料和影像學指標Tab.1 General data and imaging indexes of patients n=62

表2 實驗室指標Tab.2 Laboratory indicators n=62，M（P25，P75）

表3 影響因素多元logistic回歸分析Tab.3 Multiple logistic regression analysis of influencing factors

3 討 論

目前，PVP已廣泛應用于OVCF的治療，具有創(chuàng)傷小、治療效果好及術后并發(fā)癥少等優(yōu)點［7］。但有研究［8］顯示，仍有部分OVCF患者術后存在延遲愈合現(xiàn)象，不僅導致患者生活難以自理，還可能遺留疼痛、功能受限等后遺癥，增加預后不良風險。老年OVCF患者因機體衰退、新陳代謝減慢，修復能力和再生能力相對較弱，愈合能力下降，術后延遲愈合風險更高。本研究發(fā)現(xiàn)，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復率高、DPD水平高、骨密度T值低、IGF-1水平低均是老年OVCF患者PVP術后發(fā)生延遲愈合的危險因素。

有研究［9］指出，椎體裂隙征是引起OVCF患者非手術治療后持續(xù)性腰背痛和傷椎塌陷的主要原因。因椎體裂隙征的存在，骨水泥注入時會減少壓力，導致椎體裂隙內(nèi)存在大量骨水泥，并形成團塊型分布，增加周圍松質(zhì)骨應力，也使骨水泥與周圍松質(zhì)骨難以形成穩(wěn)定的機械交聯(lián)，骨與骨水泥界面極易產(chǎn)生持續(xù)性微動，進而增加微小骨折的發(fā)生風險，影響骨正常愈合進程［10-11］。韓曉東等［12］指出，PVP術后椎體前緣高度恢復率與鄰近椎體骨折密切相關。當傷椎高度恢復過多時，可能導致椎旁軟組織張力增加，繼而增加傷椎與鄰近椎體的應力和椎體不穩(wěn)定性，增加術后再骨折風險，延遲骨折愈合的進程。此外，為了更好地恢復傷椎高度，術中可能會使用球囊過度撐開，這易對周圍松質(zhì)骨產(chǎn)生擠壓作用，阻礙骨水泥的彌散，使骨水泥難以有效填充骨缺損，后期易發(fā)生椎體塌陷，使延遲愈合發(fā)生風險大幅增加［13］。對此，建議臨床醫(yī)護人員術前仔細分析老年OVCF患者的影像學資料，適量注入骨水泥，盡量避免出現(xiàn)過多注入骨水泥或椎體過度撐開所致傷椎高度過度恢復的現(xiàn)象，且術后指導患者定期接受康復鍛煉，適當臥床休息，并可使用腰圍固定傷椎部位，降低PVP術后延遲愈合風險。骨密度T值常用于評估骨質(zhì)疏松程度，T值越低，骨質(zhì)疏松越嚴重［14］。隨著骨質(zhì)疏松病情發(fā)展，骨量持續(xù)性降低，當受到外界壓力或負重作用下，極易出現(xiàn)骨小梁斷裂，形成微骨折，而骨小梁持續(xù)性斷裂即可能會引起骨折愈合延遲［15］。對此，建議老年OVCF患者術前多補充蛋類、肉類等富含蛋白質(zhì)的食物，適當補充維生素，術后可予以鈣劑，以減少骨質(zhì)流失，提高骨密度。

在骨吸收過程中，破骨細胞降解Ⅰ型膠原后可釋放DPD至血液循環(huán)中，最后通過腎臟代謝排出體外，因此，臨床常采用尿液中的DPD水平評估機體骨吸收情況。朱超等［16］的研究表明，DPD水平與患者椎體的愈合程度有關，這一觀點也得到了本研究的證實。DPD與骨代謝有關，其水平越高，破骨細胞活性越強，成骨細胞活性受到抑制，骨形成較難，而骨吸收增強，從而極易引起愈合延遲［17］。IGF-1是一種活性蛋白多肽物質(zhì)，IGF-1可促進細胞因子生成，繼而促使膠原蛋白形成，增加軟骨細胞的分裂增殖，促進軟骨生長［18］。當IGF-1水平過低時，成骨細胞減少，成骨細胞合成分泌的血管內(nèi)皮生長因子減少，新生血管形成減少，骨折部位的血管網(wǎng)絡建立緩慢，降低骨折缺損區(qū)的新陳代謝，從而引起骨折延遲愈合［19］。對此，建議術前密切監(jiān)測老年OVCF患者的IGF-1和DPD水平，在遵醫(yī)囑的情況下，可適當補充鈣、鋅等微量元素并予以雙膦酸鹽治療，降低骨折延遲愈合風險。

N-MID是骨形成標志物，靈敏度高、穩(wěn)定性好，可有效反饋骨形成情況，有研究［20］指出，N-MID可能與骨折延遲愈合存在一定的關系。骨折伴隨感染時可發(fā)生明顯的延遲愈合情況，核因子-κB（NF-κB）、TNF-α等引起的持續(xù)性炎性反應可刺激破骨細胞引起骨吸收，并影響形成過程中的成骨細胞分化［21］。有研究［22］指出，血液流變學可影響骨折斷端的血液循環(huán)，導致患者骨折部位的血液循環(huán)不暢，形成較多湍流，影響骨折愈合。但本研究結果顯示，N-MID、TNF-α及血液流變學指標均與骨延遲愈合無關，這可能與不同研究中骨折嚴重程度、納入和排除標準等不同有關，有待進一步明確。此外，本研究納入分析的因素尚不全面，可能還有其他重要的因素未被納入，加上樣本量較小，可能導致研究結果出現(xiàn)一定的偏倚，此為本研究局限，未來還需開展更多的研究進行探索和分析。

綜上所述，存在椎體裂隙征、傷椎高度恢復率高、DPD水平高、骨密度T值低和IGF-1水平低均會增加老年OVCF患者PVP術后發(fā)生延遲愈合的風險，臨床應重視伴有上述因素老年OVCF患者的早期干預，如調(diào)整生活方式、添加骨健康補充劑及藥物干預抗骨質(zhì)疏松治療等，以降低術后延遲愈合和再次骨折風險，改善患者預后。