經(jīng)口咽入路齒突囊腫清除術(shù)后切口感染裂開非手術(shù)治療1例報(bào)告

劉永生，夏古尚，土小龍，段祺輝，李 韜，吳海鶯，趙 智*，王迎松*

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，昆明 650101

2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，昆明 650101

經(jīng)口咽入路為治療齒突病變的常用手術(shù)入路，因解剖學(xué)和組織學(xué)特異性，經(jīng)口咽入路術(shù)后可因縫合張力過高、黏膜水腫嚴(yán)重、進(jìn)食時(shí)機(jī)把握不當(dāng)、切口感染等并發(fā)術(shù)后切口裂開。本院2020年9月收治1例齒突囊腫術(shù)后切口裂開患者，通過總結(jié)其診療過程分析并發(fā)癥的發(fā)生原因及診療措施，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，14歲，因齒突占位性病變伴齒突骨折于2020年9月入院就診?；颊呷朐呵?2 d因外傷致頭頸部疼痛伴頸部活動(dòng)受限，外院行頸椎X線檢查示齒突占位性病變伴骨折（圖1a），后于本院就診并收住院。入院查體：頭頸部外觀無(wú)明顯畸形、紅腫，肌肉未見明顯萎縮，頸部活動(dòng)受限以旋轉(zhuǎn)活動(dòng)為主，未見脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)異常體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血生化全套、腫瘤標(biāo)志物及結(jié)核相關(guān)檢驗(yàn)均無(wú)異常。影像學(xué)檢查：頸椎CT示齒突骨質(zhì)囊性病變并溶骨性骨質(zhì)破壞，連續(xù)性中斷，病變區(qū)密度低于周圍軟組織，伴齒突Ⅱ型骨折（圖1b）；頸椎MRI平掃及增強(qiáng)檢查示T1WI稍低信號(hào)，T2WI高信號(hào)，C2椎體齒突骨折并向前移位（圖1c、d），增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化，椎前筋膜增厚強(qiáng)化。初步診斷為齒突囊性病變伴病理性骨折，擬行手術(shù)治療。術(shù)前1周開始口咽腔護(hù)理準(zhǔn)備：①術(shù)前潔牙，術(shù)前1周起每日刷牙4次（晨起及三餐后），并于刷牙后使用安口舒+氯己啶漱口。②術(shù)前預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前1周起每日使用慶大霉素霧化，一日3次；術(shù)前3 d靜脈使用五水頭孢唑啉鈉，每日2次；口服云南白藥，每日3次。③術(shù)前檢查咽部情況，確認(rèn)雙側(cè)鼻咽及口咽部黏膜光滑，無(wú)異常分泌物，無(wú)炎性反應(yīng)表現(xiàn)。

圖1 術(shù)前影像學(xué)資料

完善術(shù)前準(zhǔn)備，患者全身麻醉，行后路寰樞椎釘棒內(nèi)固定術(shù)、經(jīng)口咽入路齒突病灶清除術(shù)并病灶內(nèi)植骨術(shù)，頭部安裝May-Feild顱骨牽引弓，翻身取俯臥位，連接頭架，做頸后正中切口，骨膜下剝離顯露C1后弓及C2，3棘突至雙側(cè)側(cè)塊，采用徒手置入法于C1～3雙側(cè)置入椎弓根螺釘，使用六方頭連接2根鈦棒并固定寰樞椎，透視確定螺釘位置準(zhǔn)確性和頸椎力線，固定完成后，充分制作植骨床，利用自體髂骨和同種異體骨進(jìn)行植骨融合，留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。翻身取仰臥頸中立位，多次碘伏消毒并沖洗鼻腔、口腔，以碘伏液浸泡口底，安裝口咽開口器，小紗條保護(hù)舌和上齒，以12號(hào)紅尿管經(jīng)雙側(cè)鼻孔穿出，套乳膠管后縫于懸雍垂，反向提拉起懸雍垂充分顯露咽后壁，做咽后壁中線縱向切口，骨膜下剝離顯露寰樞椎腹側(cè)及兩側(cè)寰樞椎間側(cè)塊關(guān)節(jié)，以高速球磨鉆將寰椎前結(jié)節(jié)下1/2切除后充分顯露齒突腹側(cè)，高速球磨鉆開槽及槍式咬骨擴(kuò)大后，顯露齒突占位性病變囊腔，囊腔內(nèi)未見確切瘤樣組織，囊壁為增生硬化骨樣組織，伴有嵴樣凸起突入囊腔，以刮匙清理囊腔，留取病理組織標(biāo)本送病理學(xué)檢查，充分止血，以高速球磨鉆去除C1/C2側(cè)塊關(guān)節(jié)2/3關(guān)節(jié)面，利用同種異體骨于C1/C2側(cè)塊關(guān)節(jié)內(nèi)植骨融合，反復(fù)沖洗口咽腔，行肌肉層及黏膜層緊密縫合，并注意控制縫合張力。

組織病理學(xué)檢查結(jié)果：肉眼所見標(biāo)本為灰白、灰褐色質(zhì)韌組織，鏡下示骨質(zhì)及成纖維組織，有絲分裂很少，未見腫瘤性病變；免疫組化染色（圖2）示 ：Ki-67（-），Desmin（-），S0X10（-），S10（-），CK廣（-），CD34（血管+），VIM（部分+），CD56（局灶+）。病理診斷：動(dòng)脈瘤樣骨囊腫。

圖2 組織病理學(xué)檢查（×40）

術(shù)后口咽腔護(hù)理：①術(shù)后6 h半坐位消腫，并使用碘仿紗條填塞口腔切口24 h；②術(shù)后24 h開始每日以40 mL生理鹽水+16 U慶大霉素噴喉部，1 ～ 2噴/次，白天每小時(shí)噴1次，夜間2 h噴1次，每次噴喉前以硅膠吸痰管輕柔吸痰；③術(shù)后3 d靜脈注射甲潑尼龍琥珀酸鈉（80 mg，每日1次）減少咽部水腫；④每日換藥；⑤鼓勵(lì)患者咽下口腔內(nèi)分泌物；⑥術(shù)后即靜脈給予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染（3 g，每8 h用藥1次）。

患者術(shù)后7 d出現(xiàn)低熱，體溫最高37.8℃，未見切口明顯裂開，切口表面假膜覆蓋，給予布地奈德霧化（每日3次），安口舒漱口（每日4次），康復(fù)新含服（每日4次）。術(shù)后16 d再次行內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)切口裂開，切緣表面假膜覆蓋并有大量膿性分泌物（圖3a、b），復(fù)查CT示切口裂開，裂口大小為2.59 cm×1.47 cm×2.08 cm（圖3c、d），考慮為咽后壁切口感染并裂開。查閱文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)針對(duì)此類并發(fā)癥的處理措施及預(yù)后相關(guān)報(bào)道，綜合討論后即日起患者禁食，并在耳鼻咽喉科協(xié)助下進(jìn)行換藥，直視下吸除切口內(nèi)膿性分泌物，并在患處使用外用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（每日2次）?？紤]患者口咽腔切口感染嚴(yán)重，后改用靜脈滴注亞胺培南西司他丁鈉（0.5 g，每8 h用藥1次）+萬(wàn)古霉素（0.5 g，每12 h用藥1次）聯(lián)合抗感染治療，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫和切口愈合情況。術(shù)后18 d切口全層裂開，大小同前，切緣及深部中量膿性分泌物，假膜已脫落，深部可見明顯骨組織，少許黏膜組織覆蓋，周圍組織明顯紅腫，觸碰有少許滲血，縫線未脫落（圖3e、f）。術(shù)后21 d患者仍有低熱，體溫最高37.5℃，肉眼觀察切口較前縮小，膿性分泌物減少，深部骨組織所覆蓋黏膜組織較前稍增多，周圍組織仍紅腫（圖3g）。術(shù)后30 d患者體溫降至正常范圍，切口明顯縮小，深度明顯變淺，深部未見裸露骨組織，切口少量淡黃色分泌物，周圍組織無(wú)紅腫，再次復(fù)查CT，裂口大小為1.92 cm×1.29 cm×0.79 cm，較前明顯縮?。▓D3h、i），遂停用亞胺培南西司他丁鈉。術(shù)后36 d患者體溫正常，肉眼觀察切緣消失，可見少許白色黏性分泌物，周圍組織無(wú)紅腫，遂停用萬(wàn)古霉素，并更改換藥次數(shù)為每日1次。術(shù)后45 d患者體溫正常，經(jīng)耳鼻咽喉科會(huì)診評(píng)估切口已臨床愈合，可出院，囑1個(gè)月內(nèi)流質(zhì)飲食，忌質(zhì)硬、熱燙飲食，定期隨訪。出院后1個(gè)月（術(shù)后75 d）可見切口完全愈合，口咽腔分泌物正常，縫線大部分脫落，周圍組織無(wú)紅腫（圖3j），矢狀位與橫斷面CT示裂開切口完全消失，無(wú)咽后壁死腔（圖3k、l）。

圖3 術(shù)后切口情況

2 討 論

經(jīng)口咽入路手術(shù)治療寰樞椎病變已有近一個(gè)世紀(jì)的歷史，因解剖學(xué)和組織學(xué)特異性，口咽腔切口的縫合要求較高，術(shù)后切口的護(hù)理亦至關(guān)重要，術(shù)后因黏膜嚴(yán)重水腫、進(jìn)食時(shí)機(jī)把握不當(dāng)、管路對(duì)切口刺激過大、切口感染等均可能導(dǎo)致切口裂開，輕微者僅黏膜膜層裂開，嚴(yán)重者可能全層裂開至后方組織。有研究［1］報(bào)道，早期受醫(yī)療條件、認(rèn)知水平等的限制，術(shù)后切口感染導(dǎo)致的切口裂開發(fā)生率達(dá)50%，隨著對(duì)該入路認(rèn)識(shí)的深入及抗生素的合理應(yīng)用，術(shù)后切口裂開的情況得到良好控制。Macki等［2］認(rèn)為，經(jīng)口咽入路與頸椎后路手術(shù)相比，術(shù)后1個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)顯著差異。張宇等［3］的研究顯示，經(jīng)3 d以上的口咽腔清潔準(zhǔn)備與術(shù)前消毒，其切口可達(dá)到手術(shù)所需的相對(duì)無(wú)菌狀態(tài)，可以判定為Ⅰ類手術(shù)切口。經(jīng)本研究組查閱相關(guān)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口咽入路較為常見的并發(fā)癥是呼吸道并發(fā)癥、腦脊液漏、神經(jīng)損傷等，術(shù)后切口裂開的報(bào)道較少［4-5］。

口咽腔為不規(guī)則非清潔腔隙，存有各種致病菌和非致病菌，與之相通的各竇術(shù)前無(wú)法徹底消毒，為術(shù)中及術(shù)后切口感染留下隱患，因此，圍手術(shù)期口咽腔的清潔護(hù)理顯得尤為重要。經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，雖在藥物選擇上存在差異，但對(duì)口咽腔的清潔處理操作基本一致，包括術(shù)前禁止吸煙，禁食質(zhì)硬、過燙、過冷食物，使用抗生素每日漱口、潔牙、刷牙，術(shù)前及術(shù)后靜脈使用抗生素，術(shù)后使用慶大霉素每日多次噴喉，交替藥物漱口等，采取上述措施，術(shù)后基本未出現(xiàn)切口感染、裂開［6-7］。在文獻(xiàn)支持及既往研究基礎(chǔ)上，本例患者選擇了圍手術(shù)期口咽腔清潔護(hù)理方案，并且術(shù)中嚴(yán)格控制時(shí)長(zhǎng)，縫合時(shí)消除張力，術(shù)后早期要求患者坐立位加速消除黏膜水腫，靜脈應(yīng)用廣譜強(qiáng)力抗生素，但術(shù)后16 d仍出現(xiàn)了切口感染、裂開?；颊呶葱袣夤芮虚_，早期通過口鼻咽腔通氣，切口感染、裂開是否與切口和空氣接觸有關(guān)？是否與切口前方鼻腸管道刺激相關(guān)？是否與原發(fā)病灶動(dòng)脈瘤樣骨囊腫相關(guān)（影響切口愈合）？或有其他隱匿因素？關(guān)于上述可能性，本研究組未能查閱到相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。近10年，切口感染、裂開報(bào)道較少，少數(shù)報(bào)道中僅出現(xiàn)個(gè)例，且并未報(bào)道針對(duì)切口裂開的具體處理措施。有學(xué)者［8］認(rèn)為，切口裂開在任何時(shí)候都需要重新操作和閉合，方法包括生物蛋白膠填充、下肢或上肢肌瓣轉(zhuǎn)移等。經(jīng)過綜合考慮，結(jié)合口咽腔黏膜生長(zhǎng)快等特點(diǎn)，本研究組選擇了非手術(shù)治療方案，在經(jīng)過29 d的嚴(yán)格換藥與密切觀察后，患者裂開切口得到良好愈合，并在之后的1個(gè)月隨訪中完全愈合。

有文獻(xiàn)［9］報(bào)道，通過口咽腔入路術(shù)前準(zhǔn)備工作，其切口雖可認(rèn)定為Ⅰ類切口，但仍存在術(shù)中及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，且多為混合感染，在咽喉部手術(shù)后切口感染的病例中，咽后壁出現(xiàn)耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌菌株（MRSA），而此菌株術(shù)前并不存在。在本例患者的診療過程中并未行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，未獲取準(zhǔn)確的藥敏結(jié)果即使用強(qiáng)效廣譜抗生素，原因是人類口咽腔存在多種致病菌，綜合考慮該患者切口感染為混合感染，并極有可能存在MRSA感染，經(jīng)感染科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診后，同意給予患者使用強(qiáng)效廣譜抗生素。

目前，經(jīng)口咽入路為比較成熟的手術(shù)入路，術(shù)后極少發(fā)生切口感染、裂開，但仍存在發(fā)生的可能性。本例患者選擇非手術(shù)治療，療效滿意，但還需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，希望能為處理此類術(shù)后并發(fā)癥提供思路。而該治療方案對(duì)不同個(gè)體的有效性需進(jìn)一步研究證實(shí)，以及針對(duì)此術(shù)后并發(fā)癥的其他有效處理措施亦需更多的研究支持。