胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展

金若棠，韓鑫，孫忠權(quán)，丁元，王偉林

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州 310009，1.肝膽胰外科，2.浙江省肝膽胰腫瘤精準(zhǔn)診治研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，其起病隱匿、手術(shù)切除率低、總體預(yù)后極差，5 年總體生存率僅為10%[1]。在全球癌癥死亡率中排第7位[2]，且預(yù)計(jì)到2030 年，胰腺癌將成為僅次于肺癌的第2 大癌癥相關(guān)死亡原因[3]。目前，手術(shù)切除輔以全身化療是胰腺癌患者唯一能獲得長(zhǎng)期生存機(jī)會(huì)的治療方案。但由于胰腺癌起病隱匿，只有15%～20%的患者有手術(shù)機(jī)會(huì)，約50%的患者確診時(shí)已合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，30%患者因?yàn)槟[瘤局部進(jìn)展失去手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。轉(zhuǎn)移灶以肝臟轉(zhuǎn)移最常見[5]，且與不良的預(yù)后相關(guān)[6]。無(wú)論轉(zhuǎn)移灶的大小、數(shù)量，胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移都被認(rèn)為是手術(shù)的禁忌證，且目前沒(méi)有任何指南推薦對(duì)轉(zhuǎn)移性胰腺癌行手術(shù)治療。對(duì)于轉(zhuǎn)移性胰腺癌（M1）患者，目前的一線化療方案是AG方案（吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇）和FOLFIRINOX方案（亞葉酸、氟尿嘧啶、伊立替康和奧沙利鉑），其中位總體生存時(shí)間（overall survival，OS）分別達(dá)到了8.5個(gè)月和11.1個(gè)月[7-8]。但與可手術(shù)切除的患者相比（R0手術(shù)切除患者中位OS可達(dá)22個(gè)月[9]），仍有較大差距。目前有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)切除原發(fā)灶及肝臟轉(zhuǎn)移灶可提高患者總體生存期[10]。

“寡轉(zhuǎn)移”一詞最早由Hellman和Weichselbaum于1995年提出，他們認(rèn)為惡性腫瘤在純粹的局部病變和廣泛轉(zhuǎn)移的病變之間存在中間狀態(tài)即為寡轉(zhuǎn)移狀態(tài)，在此階段針對(duì)性的局部治療可能會(huì)使患者從中受益[11]。Damanakis團(tuán)隊(duì)[12]認(rèn)為寡轉(zhuǎn)移疾病的定義應(yīng)該區(qū)別于“有限轉(zhuǎn)移”，除了轉(zhuǎn)移灶局限單個(gè)器官、數(shù)量有限，還應(yīng)該包括生物學(xué)特征，他們回顧了128 例接受姑息性化療的Ⅳ期胰腺癌患者的預(yù)后數(shù)據(jù)，提出胰腺癌合并同時(shí)性肝臟寡轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)為：（1）轉(zhuǎn)移灶局限于肝臟且數(shù)目≤4個(gè)；（2）腫瘤標(biāo)志物CA199＜1 000 U/mL；（3）腫瘤經(jīng)一線化療方案治療后呈穩(wěn)定或緩解狀態(tài)。符合該標(biāo)準(zhǔn)的患者（10例）中位OS明顯長(zhǎng)于其他患者（118例）（19.4個(gè)月vs7.2個(gè)月，P=0.009）[12]。孫勇偉團(tuán)隊(duì)利用外顯子組以及轉(zhuǎn)錄組測(cè)序技術(shù)對(duì)未經(jīng)術(shù)前治療的配對(duì)胰腺癌原發(fā)灶和肝寡轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除標(biāo)本進(jìn)行了分子特征的解析，破譯了胰腺癌肝轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)灶的異質(zhì)性，證實(shí)了胰腺癌的轉(zhuǎn)移是一個(gè)多階段多步驟的過(guò)程，早期階段，胰腺癌細(xì)胞內(nèi)中KRAS的突變，3p21.1拷貝數(shù)的刪失以及上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）的激活促進(jìn)了腫瘤細(xì)胞從原發(fā)灶的散播，定植肝臟后，播散的腫瘤細(xì)胞重獲上皮表型，同時(shí)其能量代謝得以重塑獲得更強(qiáng)的氧化磷酸化、磷酸戊糖通路及有氧糖酵解，這些都為腫瘤細(xì)胞的定植生長(zhǎng)提供了必要的基礎(chǔ)。這種原發(fā)灶“高侵襲”、轉(zhuǎn)移灶“高增殖”的特性可能為臨床同期手術(shù)獲益提供理論基礎(chǔ)[13]。

目前，胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移的治療難點(diǎn)主要在于如何篩選手術(shù)獲益人群，以及對(duì)于不可手術(shù)切除的患者，其他局部治療措施（如射頻消融、立體定向放療、肝動(dòng)脈灌注化療）能否為患者帶來(lái)臨床獲益。本文將圍繞手術(shù)切除及其他局部治療措施兩方面進(jìn)行綜述，為胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移的治療方案提供參考。

1 手術(shù)治療

R0 切除是提高胰腺導(dǎo)管癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）生存率的決定因素之一[14]，目前已有報(bào)道對(duì)伴有肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌行根治性手術(shù)的嘗試。Crippa等[15]對(duì)6 項(xiàng)研究共計(jì)204 例接受手術(shù)治療的胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行系統(tǒng)分析顯示，直接胰腺/肝臟切除術(shù)患者的中位OS為7.6～14.5個(gè)月，術(shù)前化療后再行手術(shù)治療患者的中位OS為34～56個(gè)月，表明手術(shù)切除對(duì)于肝寡轉(zhuǎn)移胰腺癌患者是安全的，術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)可提高患者的生存期。并且，他們認(rèn)為直接手術(shù)并不能為患者提供顯著的生存獲益，患有肝臟寡轉(zhuǎn)移的胰腺癌患者應(yīng)該接受初始化療。

1.1 胰腺癌同時(shí)性肝寡轉(zhuǎn)移的手術(shù)指征

胰腺癌同時(shí)性肝寡轉(zhuǎn)移患者的手術(shù)指征目前尚無(wú)統(tǒng)一定論。楊尹默等[16]回顧近年文獻(xiàn)，提出具有以下指征的患者有望從手術(shù)治療中獲益：（1）肝臟寡轉(zhuǎn)移，即轉(zhuǎn)移癌局限于肝臟，轉(zhuǎn)移癌負(fù)荷極低可通過(guò)手術(shù)完全切除；（2）經(jīng)全身系統(tǒng)治療后，血清腫瘤標(biāo)志物顯著下降、原發(fā)灶與轉(zhuǎn)移灶顯著縮?。唬?）系統(tǒng)治療期間無(wú)新發(fā)病灶出現(xiàn)；（4）患者體能狀態(tài)良好可耐受手術(shù)。但是，對(duì)于臨床實(shí)踐，上述指征較寬泛，缺乏量化標(biāo)準(zhǔn)，例如轉(zhuǎn)移灶的具體大小、數(shù)目、術(shù)前放化療方案的選擇、化療周期、治療有效性的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)均尚不明確。目前，手術(shù)與否的決策仍主要基于術(shù)者的主觀評(píng)價(jià)及患者意愿[16]。

目前缺少關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的研究，患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是否會(huì)影響手術(shù)治療的預(yù)后，尤其是遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（如腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）與患者的不良預(yù)后相關(guān)[17]。我們建議后續(xù)研究中可將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況納入，可根據(jù)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和區(qū)域外（遠(yuǎn)處）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行分層分析。

傅德良教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：血清CA125 有助于判斷胰腺癌肝臟寡轉(zhuǎn)移患者的腫瘤轉(zhuǎn)移負(fù)荷，利于術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，CA125小于62 U/mL時(shí)，患者可從手術(shù)治療中獲益，CA125大于62 U/mL的患者，不推薦手術(shù)治療，術(shù)后CA125水平升高，常提示患者預(yù)后不良[18]。此外，大量研究發(fā)現(xiàn)，血小板與腫瘤生長(zhǎng)、侵襲和轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，王瑞濤教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)血小板容積（mean platelet volume，MPV）可預(yù)測(cè)胰腺癌同時(shí)性肝臟轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后，且MPV升高與不良預(yù)后相關(guān)[19]。對(duì)于這些臨床指標(biāo)是否應(yīng)納入手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，仍需后續(xù)的臨床試驗(yàn)證明。

虞先濬團(tuán)隊(duì)正在開展一項(xiàng)轉(zhuǎn)化化療后同時(shí)切除原發(fā)腫瘤和肝轉(zhuǎn)移灶的多中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）東部腫瘤協(xié)作組（Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG）評(píng)分為0或1；（2）肝臟轉(zhuǎn)移灶≤3個(gè)；（3）轉(zhuǎn)化治療后達(dá)到疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）或部分緩解（partial response，PR）；（4）原發(fā)腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移灶可切除；（5）未發(fā)現(xiàn)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶；（6）CA199下降＞50%且絕對(duì)值＜500 U/mL[20]。

1.2 胰腺癌同時(shí)性肝寡轉(zhuǎn)移的術(shù)前化療

Crippa等[15]認(rèn)為術(shù)前化療的潛在優(yōu)勢(shì)包括：（1）治療肝臟或其他部位的微轉(zhuǎn)移病灶；（2）原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶可能縮??；（3）篩選不能從手術(shù)中獲益的侵襲性轉(zhuǎn)移癌患者。

對(duì)于術(shù)前化療方案的選擇，目前的一線化療方案為AG方案（吉西他濱+白蛋白結(jié)合型紫杉醇）和FOLFIRINOX方案（亞葉酸、氟尿嘧啶、伊立替康和奧沙利鉑），Simoni等[21]檢索2 087 例胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)接受手術(shù)的患者最常見（73%）的初始化療方案是FOLFIRINOX。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OLFIRINOX方案的客觀緩解率（objective response rate，ORR）可達(dá)30%，高于吉西他濱加白蛋白結(jié)合型紫杉醇（AG）的ORR（約20%）[22]。因此，F(xiàn)OLFIRINOX方案可能是術(shù)前化療的首選方案。但由于其毒性（3 至4 級(jí)不良事件發(fā)生率為75.9%），對(duì)于70 歲以上身體狀況不佳且東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)（performance status，PS）為2級(jí)以上的患者，或?qū)OLFIRINOX中使用的藥物有任何禁忌證的患者，可以選擇吉西他濱為基礎(chǔ)的化療方案[22]。

血清腫瘤標(biāo)志物水平是評(píng)估術(shù)前系統(tǒng)治療的客觀指標(biāo)，CA199在胰腺癌的系統(tǒng)治療療效評(píng)價(jià)中尤為重要。CA199 達(dá)到什么標(biāo)準(zhǔn)可以手術(shù)，目前暫無(wú)統(tǒng)一定論。Crippa團(tuán)隊(duì)認(rèn)為CA199 下降＞90%，可以考慮手術(shù)[23]，而Wright團(tuán)隊(duì)則認(rèn)為CA199下降＞50%和CA199下降＞90%的患者術(shù)后總體生存時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[24]。

系統(tǒng)治療效果的影像學(xué)評(píng)價(jià)也缺乏統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，目前主要使用實(shí)體瘤的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（RECIST 1.1）。Frigerio等[25]認(rèn)為僅在肝轉(zhuǎn)移完全緩解的患者中考慮手術(shù)切除，Crippa等[23]認(rèn)為在轉(zhuǎn)移灶完全或大部分緩解的情況下進(jìn)行切除，而Tanaka等[26]認(rèn)為化療后轉(zhuǎn)移灶≤6 個(gè)，CT檢查腫瘤無(wú)進(jìn)展，技術(shù)上可切除的患者即符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。楊尹默團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：鑒于胰腺癌間質(zhì)組織極為豐富的特殊性，目前廣泛采用的以腫瘤大小判斷放化療效果的實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不足以體現(xiàn)胰腺癌及其轉(zhuǎn)移灶的治療效果及其腫瘤生物學(xué)行為。近年來(lái)功能影像組學(xué)發(fā)展迅速，液體活組織檢查等新技術(shù)亦有助于療效評(píng)估并預(yù)測(cè)可切除性，但仍缺乏數(shù)據(jù)積累[16]。

綜上，我們認(rèn)為，對(duì)于經(jīng)系統(tǒng)治療后達(dá)到PR或CR，血清腫瘤標(biāo)志物（CA199）下降＞50%的患者，可以認(rèn)為術(shù)前化療有效，有望從手術(shù)治療中獲益。

1.3 胰腺癌同時(shí)性肝寡轉(zhuǎn)移的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方式

Truty教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行6 個(gè)周期以上的化療可改善患者預(yù)后[27]，楊尹默教授團(tuán)隊(duì)建議術(shù)前系統(tǒng)治療后4～8周行手術(shù)，因化療后間隔時(shí)間較長(zhǎng)易導(dǎo)致腫瘤局部纖維化，加大手術(shù)難度與風(fēng)險(xiǎn)[16]。

Hackert教授團(tuán)隊(duì)研究提示：胰腺癌合并肝臟寡轉(zhuǎn)移同期或分期手術(shù)對(duì)患者預(yù)后無(wú)顯著影響[28]。楊尹默教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為，就目前有限的研究結(jié)果而言，胰腺癌合并同時(shí)性肝臟寡轉(zhuǎn)移提倡行同期肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)，術(shù)前應(yīng)審慎評(píng)估手術(shù)創(chuàng)傷及病人系統(tǒng)治療后對(duì)聯(lián)合臟器切除手術(shù)的耐受性；基于損傷控制原則，提倡行肝轉(zhuǎn)移灶局部切除術(shù)[16]。

然而，有研究顯示：高達(dá)12%的隱匿性肝轉(zhuǎn)移僅在剖腹探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，這通常是由于術(shù)前影像識(shí)別＜5 mm的肝和腹膜轉(zhuǎn)移灶的能力有限[29]。對(duì)于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移，是將肝轉(zhuǎn)移灶留在原位還是將預(yù)期的胰腺切除術(shù)與同步肝切除術(shù)一起進(jìn)行，仍然存在爭(zhēng)議。楊尹默教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為：肝臟寡轉(zhuǎn)移灶也應(yīng)爭(zhēng)取在術(shù)前診斷，給予系統(tǒng)治療。對(duì)于術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的肝轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中經(jīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)為寡轉(zhuǎn)移，有R0切除可能，患者術(shù)前狀態(tài)良好且肝功能可耐受手術(shù)，可嘗試同期手術(shù)治療，特別是對(duì)于胰體尾癌患者，手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，更值得嘗試[16]。

1.4 胰腺癌異時(shí)性肝寡轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療

Schwarz教授團(tuán)隊(duì)揭示：胰腺癌術(shù)后發(fā)生肝臟寡轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療可提高生存時(shí)間，中位OS為36.8 個(gè)月，中位無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間為14.9 個(gè)月[30]。Nicola教授團(tuán)隊(duì)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后至發(fā)生肝轉(zhuǎn)移的時(shí)間可間接反映腫瘤生物學(xué)行為，與患者預(yù)后水平密切相關(guān)，間隔時(shí)間越長(zhǎng)，從手術(shù)治療中潛在獲益率越高[31]。Mitsuka教授團(tuán)隊(duì)總結(jié)2005年至2015年間17例胰腺癌術(shù)后肝臟復(fù)發(fā)的患者，其中9例接受肝切除術(shù)，8例行姑息性化療，結(jié)果切除組肝復(fù)發(fā)后的中位OS（31個(gè)月vs7個(gè)月，P=0.0008），中位無(wú)病間隔（21個(gè)月vs3個(gè)月，P=0.02）[32]均明顯長(zhǎng)于非切除組。提出了胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）僅發(fā)生肝轉(zhuǎn)移；（2）轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目≤3個(gè)；（3）觀察3個(gè)月無(wú)新發(fā)轉(zhuǎn)移灶；（4）胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移切除后再發(fā)肝轉(zhuǎn)移，要求前一次手術(shù)后的無(wú)復(fù)發(fā)時(shí)間≥12個(gè)月[32]。

2 其他局部治療措施

2.1 射頻消融（radiofrequency ablation，RFA）

射頻消融（RFA）已成為許多不可切除和轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤的一種安全有效的局部治療方式，在伴有肝轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌中，RFA的5年生存率與肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除相似[33]。但其在治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移中的效果尚不清楚。最早，Park教授團(tuán)隊(duì)回顧了34例在胰腺切除術(shù)后或術(shù)中進(jìn)行肝轉(zhuǎn)移灶射頻消融的患者，其中位OS達(dá)到了18 個(gè)月，肝轉(zhuǎn)移后14 個(gè)月，他們發(fā)現(xiàn)單個(gè)直徑＜2 cm的肝轉(zhuǎn)移和原發(fā)灶良好或中度分化是延長(zhǎng)患者生存期的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提出了射頻消融治療標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝轉(zhuǎn)移灶≤3 cm；（2）轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目≤5個(gè)；（3）無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶[34]。陳顥教授團(tuán)隊(duì)回顧了102 例接受肝轉(zhuǎn)移灶RFA的同期肝轉(zhuǎn)移胰腺癌患者，中位OS達(dá)到11.4個(gè)月，且并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)?shù)蚚33]。Yan等[35]回顧了104例胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移患者，74 例行轉(zhuǎn)移灶射頻消融聯(lián)合化療，30 例單純化療，發(fā)現(xiàn)消融聯(lián)合化療組較單純化療組的中位OS更長(zhǎng)（10.8個(gè)月vs5.8個(gè)月），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lee等[36]回顧了60名接受轉(zhuǎn)移灶射頻消融的胰腺癌異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者，納入標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)移灶少于5個(gè)、最大腫瘤直徑≤5 cm、疾病局限于肝臟或穩(wěn)定的肝外轉(zhuǎn)移，RFA組的中位OS（12.0個(gè)月vs9.1個(gè)月，P=0.094）和無(wú)進(jìn)展生存期（5.0個(gè)月vs3.3個(gè)月，P=0.068）高于單純化療組。Jennifer Y.Wo教授團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)胰腺癌寡轉(zhuǎn)移射頻消融治療的療效與CA199水平、化療反應(yīng)性和ECOG水平密切相關(guān)，并建立了射頻消融治療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，推動(dòng)其向標(biāo)準(zhǔn)化治療更進(jìn)一步[37]。楊尹默教授團(tuán)隊(duì)認(rèn)為對(duì)于胰腺癌術(shù)后難以耐受肝切除術(shù)，或者肝轉(zhuǎn)移灶長(zhǎng)徑≤2 cm，可考慮RFA治療[16]。然而，仍需要更多大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證這一臨床決策。

我們注意到RFA的適應(yīng)證很廣，其治療標(biāo)準(zhǔn)甚至比手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)更寬松，部分患者同時(shí)滿足RFA及手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)，RFA對(duì)比手術(shù)切除是否更有優(yōu)勢(shì)？目前缺乏相關(guān)的對(duì)照試驗(yàn)。我們認(rèn)為肝寡轉(zhuǎn)移性胰腺癌轉(zhuǎn)移灶的射頻消融與手術(shù)切除療效的對(duì)比也是今后研究的一個(gè)方向。

2.2 立體定向放療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）

立體定向放射治療（SBRT）是一種非熱消融方法，近年來(lái)，SBRT已成為胰腺癌的常用的局部治療方法，褚曉源教授團(tuán)隊(duì)比較了SBRT聯(lián)合化療與單獨(dú)化療的胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移患者的治療效果，結(jié)果顯示SBRT聯(lián)合化療可安全、有效地控制疾病局部進(jìn)展，緩解患者局部癥狀，但是兩組的OS并沒(méi)有明顯差異，亞組分析顯示SBRT對(duì)原發(fā)腫瘤位于胰頭或體能狀態(tài)良好的患者生存期有所改善[38]。目前，針對(duì)SBRT治療胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移患者的研究正在不斷開展：例如比較化療聯(lián)合SBRT與單獨(dú)化療治療胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移的二期隨機(jī)試驗(yàn)（NCT04975516），隨機(jī)、開放、多中心的Ⅲ期臨床研究（NCT04498767）關(guān)注SBRT聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療方案對(duì)罕見低轉(zhuǎn)移性癌癥患者總體生存的影響，此研究包括了除胰腺癌之外的其他多種癌癥種類。希望這些臨床試驗(yàn)?zāi)転镾BRT在胰腺癌肝寡轉(zhuǎn)移的應(yīng)用提供高質(zhì)量的證據(jù)。

2.3 肝動(dòng)脈灌注化療

肝動(dòng)脈灌注化療相比于傳統(tǒng)的全身化療，能提供更高的腫瘤藥物暴露[39]。目前已廣泛用于肝細(xì)胞肝癌中。目前研究已證明，肝動(dòng)脈灌注化療聯(lián)合全身化療可延長(zhǎng)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的生存期[40]。石亮榮教授團(tuán)隊(duì)提出了氟尿嘧啶肝動(dòng)脈灌注聯(lián)合全身化療用于治療胰腺癌肝轉(zhuǎn)移，ORR達(dá)66.1%，中位OS為14.3個(gè)月，提示肝動(dòng)脈灌注化療可為術(shù)前轉(zhuǎn)化治療提供有效治療策略[39]。

3 小結(jié)

轉(zhuǎn)移性胰腺癌歷來(lái)被認(rèn)為是一種預(yù)后極差的疾病，即使采用最有效的聯(lián)合化療，其生存期也不足一年。然而，在經(jīng)過(guò)精心篩選的胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移患者中，術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)治療給這類患者帶來(lái)了相比單純姑息性化療更高的生存獲益。對(duì)于潛在獲益人群的篩選，仍是目前研究的重點(diǎn)及難點(diǎn)。相信隨著越來(lái)越多的大樣本、前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的開展，在未來(lái)，術(shù)前化療聯(lián)合手術(shù)切除將成為胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移患者的標(biāo)準(zhǔn)治療之一。此外，射頻消融治療也延長(zhǎng)了胰腺癌伴肝臟寡轉(zhuǎn)移患者的生存期，其與手術(shù)治療的療效對(duì)比將是今后的一個(gè)研究方向。立體定向放療的療效并不確切，雖然能有效地緩解患者局部癥狀，但是患者OS并沒(méi)有明顯改善，仍需要進(jìn)一步的研究。肝動(dòng)脈灌注化療表現(xiàn)出了較高的客觀緩解率，有望為術(shù)前轉(zhuǎn)化治療提供新的治療策略。