肉瘤樣肝細(xì)胞癌誤診為肝膿腫一例

舒強(qiáng)，劉小玲，黃廷玉，王瑜，牟廷剛，謝飛

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江市第一人民醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000，1.肝膽外科，2.病理科；3.內(nèi)江市中醫(yī)醫(yī)院院感科，四川 內(nèi)江 641000）

肉瘤樣肝細(xì)胞癌（sarcomatoid hepatocellular carcinoma，SHC）是一種罕見的肝細(xì)胞癌，屬于肝細(xì)胞癌的特殊類型，包含肝細(xì)胞癌和肉瘤兩種成分[1]。SHC發(fā)病率低，具有侵襲性，預(yù)后差，5年生存率低[2]。國內(nèi)外關(guān)于SHC的報道少見，臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足，術(shù)前極易誤診，沒有及時合理的手術(shù)處理將導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展迅速，錯失手術(shù)機(jī)會。重慶醫(yī)科大學(xué)附屬內(nèi)江市第一人民醫(yī)院近期收治1 例術(shù)前誤診為肝膿腫的SHC患者，現(xiàn)報道如下。

病例

患者男性，65 歲，因“上腹脹痛3 月余，加重2天”于2021年7月26日入院。既往否認(rèn)慢性肝炎病史，無酗酒史。曾于2021年4月15日在我院門診完善肝臟超聲造影（圖1）示：肝Ⅵ段動脈期呈不均勻性厚環(huán)狀高增強(qiáng)，中間可見無強(qiáng)化區(qū)，約3.4 cm×3.5 cm，無強(qiáng)化區(qū)內(nèi)部可見條帶狀高增強(qiáng)；門脈期增強(qiáng)區(qū)域未見廓清呈等增強(qiáng)，病灶周圍組織強(qiáng)化減弱；實(shí)質(zhì)期增強(qiáng)區(qū)域未見廓清呈等增強(qiáng)，病灶周圍組織明顯強(qiáng)化，提示肝膿腫可能性大?；颊呖诜魃承强垢腥局委煟鲜霭Y狀好轉(zhuǎn)。2021年5月6日及6月6日我院行腹部彩超示：肝膿腫體積稍微縮小。兩次復(fù)查均建議患者行肝穿刺活檢進(jìn)一步明確診斷，患者拒絕，繼續(xù)口服莫西沙星抗感染治療觀察。自患病以來體重下降約5 kg。入院查體：體溫37.5 ℃，腹平坦，右上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝區(qū)叩痛，移動性濁音陰性。完善上中腹部增強(qiáng)CT（圖2）示：肝Ⅵ段動脈期呈混合密度病灶，約3.5 cm×2.7 cm×4.8 cm，邊緣呈輕度不規(guī)則強(qiáng)化，病灶內(nèi)未見明顯強(qiáng)化，鄰近肝包膜形態(tài)稍欠規(guī)則；門脈期顯示實(shí)質(zhì)組織強(qiáng)化減弱；靜脈期邊緣明顯強(qiáng)化，提示肝腫瘤可能性大。上中腹部增強(qiáng)MRI（圖3）示：肝Ⅵ段長T1長T2異常信號腫塊占位，約3.8 cm×4.8 cm×2.5 cm，動脈期呈不規(guī)則邊緣樣強(qiáng)化，中央囊性壞死無強(qiáng)化；門靜脈期不規(guī)則邊緣強(qiáng)化減弱；靜脈期周圍組織明顯強(qiáng)化，提示肝膿腫可能性大。實(shí)驗室檢查：WBC 15.29×109/mL，ESR 23 mm/h，ALT 13 U/L，AST 19 U/L，TBiL 14.9 mmol/L。腫瘤標(biāo)志物檢查：CA153 89.60 U/mL升高，余AFP、CEA、CA125、SCC、NSE均正常。血液培養(yǎng)結(jié)果無菌。HBsAg、HBeAb、HBcAb及HBV DNA陽性。術(shù)前診斷：肝占位性病變：肝腫瘤？肝膿腫？

圖1 術(shù)前超聲造影

圖2 術(shù)前增強(qiáng)CT

圖3 術(shù)前增強(qiáng)MRI

完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2021年8月6日在全麻下行腹腔鏡下肝右后葉部分切除術(shù)。術(shù)中探查見：腹腔內(nèi)無腹水，無轉(zhuǎn)移灶及腫大淋巴結(jié)，肝臟顏色質(zhì)地正常，肝右后葉可見腫物，約5.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，突出肝表面，包膜完整，腫塊顏色灰白。遂行肝右后葉部分切除術(shù)，手術(shù)成功，順利恢復(fù)，術(shù)后第2天進(jìn)食，第3天下床康復(fù)訓(xùn)練，第7天安全出院。

術(shù)后病理（圖4）：肉瘤樣組織部分呈實(shí)性，伴部分壞死，與周圍上皮樣肝細(xì)胞癌相移行，侵犯周圍肝實(shí)質(zhì)；肉瘤樣區(qū)域由長、短梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核細(xì)長，核仁明顯，染色質(zhì)粗糙，核異型性明顯，可見大量核分裂象。免疫組化：AE1/AE3（+）（圖5A），HSP70（+）（圖5B），Vimentin（+）（圖5C），CD34（+）（彌漫毛細(xì)血管化）（圖5D）。診斷：肉瘤樣肝細(xì)胞癌，微血管侵犯（MVI=M1），脈管內(nèi)見癌栓形成，伴衛(wèi)星結(jié)節(jié)，腫瘤被膜侵犯，未突破被膜，切緣未見腫瘤。出院后患者未行靶向及免疫治療。2022年2月10日復(fù)查上中腹部增強(qiáng)CT（圖6）示：肝右葉復(fù)發(fā)病灶伴腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

圖4 術(shù)后病理結(jié)果（HE，×20）

圖5 術(shù)后免疫組化染色結(jié)果（SP，×100）

圖6 術(shù)后CT復(fù)查

討論

SHC的病因：SHC目前尚無明確的直接病因。有研究表明，HCC患者經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞、射頻消融或經(jīng)皮乙醇注射等治療后可繼發(fā)形成SHC[2]。Yu等[3]研究提示SHC的形成與乙型肝炎和丙型肝炎感染有關(guān)。Tandan等[4]提出非手術(shù)治療的HCC繼發(fā)性肉瘤樣變化的假說，即SHC源于慢性細(xì)胞損傷的治療中產(chǎn)生選擇性克隆肉瘤樣的潛力。SHC和其他肝臟混合上皮-間質(zhì)瘤/肉瘤樣腫瘤的組織發(fā)生存在不確定性。一些研究表明，上皮樣腫瘤通過化生性[5]或腫瘤性[6]轉(zhuǎn)化成肉瘤樣腫瘤。Murata等[6]在具有肉瘤樣特征的肝細(xì)胞膽管癌的上皮細(xì)胞和肉瘤樣細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)了TP53基因突變。Fayyazi等[7]提出了原始的惡性全能干細(xì)胞的克隆擴(kuò)增，并同時向上皮性腫瘤和間質(zhì)性肉瘤兩個不同方向分化。本例患者既往否認(rèn)肝炎病史，AFP正常，發(fā)病前未經(jīng)過任何治療，更傾向于惡性全能干細(xì)胞直接分化的可能。

SHC的臨床特點(diǎn)：本病男女均可發(fā)生，好發(fā)于中老年患者，表現(xiàn)為右上腹腹痛，持續(xù)發(fā)熱伴或不伴寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉及體重減輕，無明顯特異性癥狀及體征。實(shí)驗室檢測提示炎癥反應(yīng)表現(xiàn)，如白細(xì)胞增多、血沉增多、C反應(yīng)蛋白增多，這可能是由腫瘤壞死繼發(fā)炎癥感染有關(guān)。多數(shù)患者腫瘤標(biāo)志物正常，小部分患者AFP、CEA和CA125等腫瘤標(biāo)志物水平可輕度升高。

SHC的病理特點(diǎn)：SHC表現(xiàn)為腫瘤由肝癌細(xì)胞及肉瘤細(xì)胞構(gòu)成，肉瘤樣成分由長、短梭形細(xì)胞組成，細(xì)胞核細(xì)長，核仁明顯，胞漿嗜酸性[8]。界定SHC需梭形細(xì)胞肉瘤成分＞50%的腫瘤體積；否則，宜稱之為肝細(xì)胞癌肉瘤樣變[9]。SHC在免疫組化上會特異性表達(dá)腫瘤上皮標(biāo)志物（CK19，CK8/18，EMA）、AE1/AE3、HSP70和Vimentin[8，10-11]。

SHC的診斷：本病主要依靠影像學(xué)、病理及免疫組化進(jìn)行診斷。影像學(xué)特征表現(xiàn)為腫瘤外周強(qiáng)化和中央壞死。SHC的中央壞死和出血是由快速增殖且低分化的腫瘤細(xì)胞組成，血管供應(yīng)滿足不了腫瘤細(xì)胞的增殖生長[2]。中央壞死周圍的組織由炎性細(xì)胞構(gòu)成，增加了該區(qū)域的動脈灌注。因此，SHC通常表現(xiàn)為周圍強(qiáng)化和中央壞死的大腫塊，實(shí)性部分可強(qiáng)化，有或無腫瘤包膜及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移[2]。增強(qiáng)CT和增強(qiáng)MRI掃描顯示密度不均的實(shí)性囊性腫塊，由于中央壞死而沒有強(qiáng)化，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化[10]。

SHC的鑒別診斷：（1）肝膿腫：臨床特征為右上腹腹痛、寒顫高熱。實(shí)驗室檢查為白細(xì)胞增多，血沉增多，C反應(yīng)蛋白增多，腫瘤標(biāo)志物無升高。影像學(xué)檢查CT表現(xiàn)肝內(nèi)低密度腫塊，MRI表現(xiàn)T1WI低信號T2WI高信號腫塊、增強(qiáng)檢查病灶邊緣呈環(huán)狀明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)出現(xiàn)小氣泡、液平。（2）肝細(xì)胞肝癌：血供豐富，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”，多伴有肝炎，肝硬化病史及腫瘤標(biāo)志物的升高。（3）肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌：好發(fā)于肝左葉，病灶內(nèi)常見擴(kuò)張膽管，T2WI多為不均勻的高信號，無纖維包膜形成。

SHC的治療：由于SHC的罕見性，目前對SHC的管理還沒有達(dá)成共識，手術(shù)切除與肝移植仍是主要的治療手段。目前的研究報道發(fā)現(xiàn)靶向治療、免疫治療和化療有利于改善SHC患者的預(yù)后。Zhang等[12]在關(guān)于SHC腫瘤基因靶點(diǎn)治療的研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞周期基因CDK4/6是潛在的治療基因靶點(diǎn)。Luo等[8]將31例手術(shù)切除并病理確診為SHC患者的標(biāo)本進(jìn)行免疫組化染色，發(fā)現(xiàn)SHC細(xì)胞中PD-L1 升高，有助于在腫瘤微環(huán)境中發(fā)揮免疫抑制作用。Shu等[13]報道抗PD-1抗體用于治療晚期SHC，患者持續(xù)完全緩解8個月，因此，免疫治療可作為晚期SHC患者的一種治療選擇。

SHC的誤診原因分析：SHC易誤診為肝膿腫，兩者從臨床體征、實(shí)驗室檢測及影像學(xué)檢查上都有共同的表現(xiàn)。其次，SHC臨床少見，且缺乏特異的臨床特征及診斷標(biāo)志物，很容易誤診。臨床醫(yī)師對SHC缺乏認(rèn)識，過于依賴影像學(xué)報告，且術(shù)前未行肝穿刺活檢進(jìn)行病理學(xué)診斷，這也是誤診的原因之一。

綜上所述，SHC是一種罕見的肝臟惡性腫瘤，發(fā)病率低，侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，僅憑臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查難以確診，加上對其認(rèn)識不足，極易造成誤診。