張國(guó)亭應(yīng)用中醫(yī)藥序貫辨治乳蛾病經(jīng)驗(yàn)

司勝林

（南陽市中醫(yī)院，河南 南陽 473000）

乳蛾病為兒童常見的肺系疾病之一，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)“急性扁桃體炎”“急性化膿性扁桃體炎”“慢性扁桃體炎急性發(fā)作”等疾病，臨床較為常見。張國(guó)亭是南陽市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，長(zhǎng)期從事教學(xué)、臨床及科研工作，善用中醫(yī)藥辨治各科疾病，深受患者好評(píng)。其依據(jù)乳蛾病的臨床演變特征，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論，將該病辨為風(fēng)火犯肺證、熱毒熾盛證、陰虛痰瘀證，分別對(duì)應(yīng)西醫(yī)所論述急性化膿性扁桃體炎的急性期、成膿期、恢復(fù)期，針對(duì)該病臨床表現(xiàn)及演變特點(diǎn)，運(yùn)用中醫(yī)藥理論辨證施治，療效滿意。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張師辨治乳蛾病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以供參考。

1 乳蛾病病因病機(jī)

乳蛾為兒科常見病，以學(xué)齡前期及學(xué)齡期兒童常見。本病由邪氣客犯咽喉、喉核，致使喉核內(nèi)氣滯血壅甚者血敗肉腐而發(fā)病，因喉核紅腫、形似蠶蛾，故名乳蛾，又名喉蛾、雙蛾風(fēng)；發(fā)于一側(cè)的為單蛾，發(fā)于雙側(cè)者為雙蛾［1］，喉核潰爛者為爛乳蛾。該病以發(fā)熱或高熱，咽喉腫痛漸起，喉核漸變腫大、色澤漸轉(zhuǎn)深紅或黯紅直至喉核潰爛化膿、伴見吞咽不舒為主要臨床表現(xiàn)。因邪氣循經(jīng)犯咽結(jié)聚于咽喉或邪毒直接侵襲喉核，導(dǎo)致喉核部位氣滯血壅、肌膜灼傷、血敗肉腐而致病發(fā)［2］。

2 臨床經(jīng)驗(yàn)

2.1 對(duì)乳蛾病病因病機(jī)、治則治法的認(rèn)識(shí) 張師指出，乳蛾發(fā)病途徑分為三類：一是風(fēng)火（或暑熱，或濕熱，或燥熱，或風(fēng)寒之邪侵襲機(jī)體后從陽化熱；言風(fēng)火而不言風(fēng)熱者，以火為熱之極者）之邪自外經(jīng)口鼻侵入肺衛(wèi)，循經(jīng)上犯，結(jié)聚于肺之門戶咽喉；二是機(jī)體內(nèi)蘊(yùn)之熱毒直接上犯喉核；三是自外侵入之風(fēng)火誘動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)之熱毒共同結(jié)聚于咽喉。三種發(fā)病途徑致使咽喉部位氣滯血壅、喉核灼傷而發(fā)病，進(jìn)而造成津煎成痰、血敗成瘀、肉腐成膿、痰瘀互結(jié)、陰血耗傷等；風(fēng)火、熱毒為致病的邪氣因素，痰、瘀、膿為發(fā)病后生成的病理產(chǎn)物，陰血耗傷為邪正斗爭(zhēng)過程中機(jī)體正氣被損耗后出現(xiàn)的病理狀態(tài)。急性期以風(fēng)火侵襲肺衛(wèi)的衛(wèi)分證為主要病機(jī)，可涉及熱毒熾盛的氣分證；化膿期以熱毒熾盛、肉腐成膿、生痰致瘀的氣分證為主要病機(jī)，可涉及風(fēng)火留戀的衛(wèi)分證、陰血耗傷的營(yíng)分證；恢復(fù)期以陰液（氣陰）耗傷、痰瘀互結(jié)的營(yíng)分證、血分證為主要病機(jī)，可涉及熱毒留戀的氣分證。因此，在治療方面，急性期以疏散風(fēng)火為主，兼以清熱；化膿期以清熱解毒、消癰排膿為主，兼以疏散風(fēng)火或養(yǎng)陰解毒；恢復(fù)期以養(yǎng)陰清肺、化痰散瘀為主，兼以清解熱毒。通過針對(duì)性的辨證施治，可使乳蛾病由重轉(zhuǎn)輕、及時(shí)向愈。

2.2 中醫(yī)藥序貫辨治

2.2.1 風(fēng)火犯肺證 本證相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作期，以風(fēng)火之邪外襲或風(fēng)寒之邪外襲肺衛(wèi)蘊(yùn)熱之體而從陽化熱，再加上小兒多食肥甘等而致積熱內(nèi)蘊(yùn)，“火熱陽邪，其性炎上”，咽喉為肺胃之門戶，風(fēng)火之邪侵入，咽喉首當(dāng)其沖。復(fù)加小兒“純陽”之體、“發(fā)病容易，傳變迅速”“臟腑嬌嫩””易虛易實(shí)”的生理病理特點(diǎn)，邪氣外襲易從火化，隨之邪熱結(jié)聚咽喉而發(fā)為本病。此正如《瘍科心得集》中所述的“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾”［3］。癥見：咽痛、咽干不適，口渴，發(fā)熱漸起、惡寒或不惡寒，扁桃體發(fā)紅充血，可伴見鼻塞、流涕、頭痛、咳嗽，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈浮數(shù)；治療以疏散風(fēng)火、清熱利咽為法，方選銀翹散合散蛾湯［4］572，或選清咽解毒湯［5］化裁治療。基礎(chǔ)方（本文藥量為10 kg 體重患兒所需用量，臨證可據(jù)體重差異調(diào)整用量）：金銀花10 g，連翹10 g，竹葉10 g，炒牛蒡子5 g，荊芥5 g，薄荷2 g，蘆根10 g，桔梗2 g，甘草2 g，蟬蛻2.5 g，僵蠶2.5 g，山豆根5 g。風(fēng)邪偏盛加防風(fēng)5 g，菊花5 g；流涕明顯加炒蒼耳子2～4 g，蔥白適量（0.5～1根）；發(fā)熱明顯加大蘆根用量至20 g，可另加浮萍5 g、黃芩5 g；咳嗽頻繁加前胡5 g；部分現(xiàn)脾胃虛寒之征、服藥易嘔患兒加生姜2 g、陳皮2 g。本證病程較短，治療顯效則風(fēng)火疏、蘊(yùn)熱散而病解，治療效差則病情可在1～2 d時(shí)間內(nèi)急速演變?yōu)闊岫緹胧⒆C［6］。

2.2.2 熱毒熾盛證 本證相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作的釀膿期、成膿期，系風(fēng)火犯肺證失治、誤治或治療失敗急速演變而來。熱毒之邪熾盛，灼于咽喉，“火邪易致瘡瘍腫毒”，致乳蛾紅腫熱痛，熱毒自衛(wèi)氣內(nèi)侵營(yíng)血致氣血壅滯、郁而化熱、熱盛肉腐、成膿；正如《醫(yī)宗金鑒》“外科心法要訣——癰疽總論歌”中所論“癰疽原是火毒生，經(jīng)絡(luò)阻隔氣血凝”［7］。癥見：咽部熱痛較劇伴見咽部腫脹感（痛脹可連及耳根，腫脹明顯者可導(dǎo)致吞咽困難），扁桃體紅腫、有黃白色膿點(diǎn)或滿布膿片，咽峽紅腫，頜下腫痛，高熱反復(fù)或高熱持續(xù)難退，多伴有咳嗽、口臭、腹脹、便秘，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔白厚或黃厚膩，脈洪數(shù)；治療以清熱解毒、消癰排膿為法，方選五味消毒飲、白虎湯合桔梗甘草湯化裁治療?；A(chǔ)方：金銀花10 g，菊花10 g，蒲公英10 g，紫花地丁10 g，天葵子10 g，石膏20 g，知母5 g，桔梗2～4 g，甘草2～4 g?？杉尤朦S芩10 g、連翹10 g、焦梔子10 g 增強(qiáng)清熱解毒之功；高熱持續(xù)不退加蘆根20 g、羚羊角5 g（可以6 倍量山羊角或足量市售羚羊角口服液代替）；咳嗽有痰加浙貝母5～10 g；大便干結(jié)加大黃3～10 g，后下；部分現(xiàn)脾胃虛寒之征、服藥易嘔患兒加干姜2～10 g、陳皮2～10 g以溫中止嘔、寒熱同治。本證治療顯效則可在2～3 d內(nèi)熱清毒散、氣血流通而痛腫減輕、體溫漸平，遂轉(zhuǎn)入恢復(fù)期，治療效差或失敗則病情在1～3 d 內(nèi)演變?yōu)楹戆b［8］（咽周膿腫）之熱毒熾盛證。

2.2.3 陰虛痰瘀證 本證相當(dāng)于西醫(yī)急性扁桃體炎或慢性扁桃體炎急性發(fā)作的恢復(fù)期，系熱毒熾盛證治療有效后演變而來。本證因熱毒熾盛、氣血壅滯、肉腐成膿過程中導(dǎo)致陰津或（和）肺脾之氣耗傷，痰瘀互結(jié)于乳蛾而成；或臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)不暢，痰濁內(nèi)生，邪毒滯留，氣滯血瘀，脈絡(luò)閉阻，痰瘀互結(jié)，易與熱毒交結(jié)，留戀咽喉而成。癥見：乳蛾痛脹緩解、紅腫消退但膿跡未凈或不脫，熱勢(shì)已退，咳嗽有痰或頻頻清嗓子，舌紅、苔白或少苔，脈細(xì)數(shù)。治療以養(yǎng)陰清肺、化痰散瘀為法，方選養(yǎng)陰清肺湯化裁治療?；A(chǔ)方：生地黃5 g，玄參5 g，麥冬5 g，赤芍5 g，牡丹皮5 g，浙貝母5～10 g，薄荷2 g，甘草2 g。咽痛留戀可加連翹10 g，黃芩10 g，炒牛蒡子5 g；口渴明顯可加天花粉5 g；痰多加前胡5 g；頜下蕈核腫硬可加牡蠣15 g，夏枯草5 g，澤漆15 g；乏力少氣可加南沙參5 g，太子參5 g；納差口淡可加雞內(nèi)金2 g，砂仁2 g；大便稀溏可加炒山藥10 g，煨肉豆蔻2～5 g。本證治療顯效則可在2～4 d 之內(nèi)使痰瘀去而乳蛾膿跡剝脫并變小，氣陰復(fù)而乳蛾暗紫顏色漸恢復(fù)為鮮活之紅色，治療效差則病情可演變?yōu)殛幪撔皯僮C。

2.3 用藥特點(diǎn)

2.3.1 選藥用藥特點(diǎn) ①藥選寒涼。以本病多為風(fēng)火之邪侵襲肺衛(wèi)蘊(yùn)熱之體，再加上小兒多食肥甘且不自止而致積熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)加小兒“純陽”之體，使得本病呈現(xiàn)出一派風(fēng)火熱毒之相，故而在選藥上多選性味寒涼之品。②藥性清浮。咽喉為肺之門戶，位于上焦，“治上焦如羽，非輕不舉”“風(fēng)為陽邪、易襲陽位”“火熱陽邪，其性炎上”，故而在選用寒涼之藥治療本病的同時(shí)，尤其是風(fēng)火犯肺的急性期，應(yīng)注意選擇輕清上浮之藥，如金銀花、菊花、連翹、竹葉、薄荷、蟬蛻、僵蠶等，以期藥物迅速在上焦發(fā)揮作用。③藥量宜重?！帮L(fēng)性善行而數(shù)變”“火邪易致瘡瘍腫毒”，本病重癥患者的病情進(jìn)展迅速，可在1～2 d 內(nèi)迅速導(dǎo)致血敗肉腐成膿，因而治療上應(yīng)及時(shí)、速效，以直折病勢(shì)、截?cái)嗖∏檫M(jìn)展。為達(dá)到此治療目的，宜應(yīng)用較大劑量藥物甚至超大劑量藥物，以霸治法［4］241強(qiáng)迫病情按照預(yù)期效果改善，這一點(diǎn)在釀膿期的熱毒熾盛證階段尤為重要。需要指出的是，藥性輕清上浮與藥用重量并不矛盾——傳統(tǒng)上認(rèn)為治療上焦疾病不僅藥性宜輕清、藥量也應(yīng)小、服用次數(shù)宜頻，以期藥物能在上焦更好地發(fā)揮作用，但張師在臨床上經(jīng)反復(fù)實(shí)踐后證明，治療乳蛾時(shí)若藥量不夠足的話，無以迅速遏制病情進(jìn)展，難以達(dá)到預(yù)期治療效果。④藥味宜甘。兒童服藥較成人困難，若藥物過于苦澀則往往導(dǎo)致患兒不配合用藥、配合用藥卻難以下咽或咽下后旋即嘔吐，家長(zhǎng)失去治療耐心，最終導(dǎo)致治療失敗，故而藥物宜選甘甜之品，如蘆根、麥冬、生地黃、甘草等，可進(jìn)一步加入冰糖、甜葉菊等矯味劑以期能順利用藥起效。⑤加用引經(jīng)藥。為使藥物直接發(fā)揮作用，應(yīng)加用引經(jīng)藥如桔梗、射干、炒牛蒡子，以引藥直達(dá)咽喉、直中病的。⑥佐制用藥、顧護(hù)脾胃。本病治療過程中多選用性味甘寒之品且用量較大，與脾胃性喜溫?zé)岬纳硖匦杂羞`，再加上兒童“臟腑嬌嫩”“易虛易實(shí)”“脾常不足”的生理特點(diǎn)，治療過程中需及時(shí)應(yīng)用顧護(hù)脾胃的藥物，如砂仁、陳皮、生姜、干姜、山藥來佐制甘寒藥物的偏性。

2.3.2 煎藥、服藥注意事項(xiàng) 中藥的煎煮方法事關(guān)藥物有效成分的留取和藥效好壞，礦石類藥物如石膏等每需先煎，性味輕清之品如金銀花、竹葉、菊花等每需后下，這些細(xì)節(jié)較費(fèi)工耗時(shí)，再加上小兒抗拒服藥而不斷哭鬧、不喜藥味而服藥困難，煎煮藥液較多患兒不愿咽服或咽服量達(dá)不到需要量或服藥后旋即吐出等，使家長(zhǎng)失去耐心而導(dǎo)致治療失敗。近年來隨著中藥配方顆粒在臨床中的推廣應(yīng)用，這類情況已大為改觀。中藥配方顆粒所需用量與上述飲片相同，使用時(shí)可先將混合好的配方顆粒倒入雙層保溫碗（優(yōu)點(diǎn)：散熱慢，保溫久，高溫維持時(shí)間長(zhǎng)，相對(duì)提高了中藥配方顆粒的溶解度），加入適量沸水浸泡1 min 后均勻搖動(dòng)藥液，中藥配方顆粒充分溶解后即可喂服；所用的水量可控制在與兒童年齡相符的范圍內(nèi)，因而使得喂藥和治療成功率大大提高。

3 典型病案

患者，男，8 歲，25 kg，2021 年 5 月 11 日初診。主訴：咽痛2 天，發(fā)熱1 天。患者扁桃體化膿性病變反復(fù)發(fā)病5年有余，每次發(fā)病均化膿，需靜滴抗菌藥物及地塞米松方能緩解，愈后每2～3 個(gè)月復(fù)發(fā)1 次。2 天前患兒再次出現(xiàn)咽痛，經(jīng)服用蒲地藍(lán)消炎口服液效果不理想，昨日出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)測(cè)新型冠狀病毒核酸陰性后加用退熱藥物，但繼續(xù)口服用藥仍未收顯效，轉(zhuǎn)來中醫(yī)診療?？淘\：發(fā)熱，間斷惡寒，咽痛于吞咽時(shí)加重，雙側(cè)乳蛾紅腫明顯、上布點(diǎn)狀及小片狀膿膜，口渴、口臭，咳嗽，面赤，溲黃便秘，舌紅，苔黃津少，脈數(shù)。查體：急性病容，體溫38.9 ℃，咽痛明顯，扁桃體Ⅱ°腫大、充血色黯，表面有黃白色膿性分泌物并呈點(diǎn)片狀分布，咽峽紅腫，頜周腫痛，呼吸快，心率快。血常規(guī)：WBC 20.86×109/L，NEUT% 85%，LYMP%8.6%，HCRP：112 mg/dl。中醫(yī)診斷：爛乳蛾（熱毒釀膿、風(fēng)火傷津證）。西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎化膿期，全身炎癥反應(yīng)綜合征。治法：清熱解毒，消癰排膿，疏風(fēng)養(yǎng)陰。方選五味消毒飲、白虎湯、桔梗甘草湯化裁，藥物組成：金銀花25 g，菊花25 g，蒲公英25 g，紫花地丁25 g，天葵子25 g，石膏50 g，蘆根50 g，知母10 g，桔梗10 g，甘草15 g，天花粉10 g，大黃5 g，神曲25 g。取中藥配方顆粒劑3 劑，每劑均分3 次服用，開水沖泡混勻后口服，每日1 劑。服藥期間體溫升至38 ℃及以上時(shí)加用雙氯芬酸鈉片12.5～25 mg 碾碎后口服降溫。2021 年5 月14 日二診：述服藥4 次后解大便1 次，熱峰旋即降低，服藥6 次后體溫維持在正常范圍，自覺咽痛明顯減輕。刻診：雙側(cè)乳蛾黯紅，邊際不整，上布散在點(diǎn)狀膿跡及粒狀突出，口渴，舌體紅瘦，苔薄津少，脈細(xì)數(shù)。查體：體溫36.4 ℃，咽痛明顯，扁桃體Ⅰ°腫大、充血不明顯，表面有小點(diǎn)狀膿跡，咽峽紅腫消退，頜下蕈核質(zhì)硬，直徑約0.5 cm，觸之可移動(dòng)，與周圍軟組織無粘連，呼吸、心率正常。血常規(guī)：WBC 9.8×109/L，HCRP：26 mg/dl。中醫(yī)診斷：爛乳蛾（熱毒留戀、陰津耗傷、痰瘀互結(jié)證）；西醫(yī)診斷：急性化膿性扁桃體炎恢復(fù)期。治法：解毒養(yǎng)陰、化痰散瘀。方選五味消毒飲合養(yǎng)陰清肺湯化裁，藥物組成：金銀花25 g，菊花 25 g，蒲公英 25 g，桔梗 10 g，甘草 10 g，生地黃10 g，麥冬 10 g，赤芍 10 g，牡丹皮5 g，浙貝母15 g，牡蠣25 g，夏枯草10 g，薄荷5 g。取中藥配方顆粒4 劑，每劑分3 次用，開水沖泡混勻后口服，每日1 劑。2021年5 月19 日三診：患兒神清，精神可，無咽痛，雙扁桃體回縮，扁桃體及咽腔淡紅，扁桃體上無膿性分泌物及顆粒突出，頜下蕈核質(zhì)軟回縮，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)，納眠及二便正常。血常規(guī)：WBC 6.3×109/L，HCRP：3.5 mg/dl。中醫(yī)診斷：爛乳娥（陰津耗傷證）。治法：養(yǎng)陰增液。方選養(yǎng)陰清肺湯化裁，藥物組成：生地黃5 g，玄參5 g，麥冬10 g，赤芍5 g，牡丹皮5 g，浙貝母10 g，牡蠣25 g，夏枯草10 g。取中藥配方顆粒6 劑，每劑分3 次，用開水沖泡混勻后口服，每日1 劑。7 個(gè)月后電話隨訪，家長(zhǎng)告知一切正常。

按：患者初診時(shí)辨為熱毒釀膿、風(fēng)火傷津證，治以清熱解毒、消癰排膿、疏風(fēng)養(yǎng)陰；二診時(shí)辨為熱毒留戀、陰津耗傷、痰瘀互結(jié)證，治以解毒養(yǎng)陰、化痰散瘀；三診時(shí)辨為陰津耗傷證，治以養(yǎng)陰增液。根據(jù)病情序貫辨證治療，故療效靈驗(yàn)。

4 結(jié) 語

張國(guó)亭主任中醫(yī)師認(rèn)為該病的致病因素可責(zé)之于外因、內(nèi)因、內(nèi)外因相合，隨病情進(jìn)展出現(xiàn)病理產(chǎn)物并耗傷機(jī)體正氣；外因多為風(fēng)火犯肺，內(nèi)因多為熱毒蘊(yùn)結(jié)，正氣耗傷多為陰液耗傷或氣陰耗傷。發(fā)病過程為外感風(fēng)火之邪侵犯肺系，循經(jīng)上擾，熱壅咽喉，或內(nèi)蘊(yùn)之熱毒直犯喉核，進(jìn)而導(dǎo)致津煎、血敗成瘀、肉腐成膿、痰瘀互結(jié)、陰血耗傷等。治療經(jīng)驗(yàn)為分階段針對(duì)性辨證施治：風(fēng)火侵襲肺衛(wèi)的衛(wèi)分證階段以疏散風(fēng)火為主，兼以清熱；熱毒熾盛的化膿期氣分證以清熱解毒、消癰排膿為主，兼以疏散風(fēng)火或養(yǎng)陰解毒；陰液（氣陰）耗傷、痰瘀互結(jié)的恢復(fù)期營(yíng)分證以養(yǎng)陰清肺、化痰散瘀為主，兼以清解熱毒。

綜上所述，張國(guó)亭主任中醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)藥理論序貫辨治乳蛾病的相關(guān)理論詳實(shí)，臨床療效穩(wěn)固，值得在臨床上推廣應(yīng)用。其治療乳蛾病的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)，值得吾輩繼承和發(fā)揚(yáng)。