航空機(jī)務(wù)維修人為差錯(cuò)原因及對(duì)策研究

李 強(qiáng)，郭 田

（1.中國(guó)人民解放軍66350部隊(duì)，河北 保定 071000；2.中國(guó)海警局直屬第三局，海南 海口 571442）

1 研究背景

隨著航空工業(yè)技術(shù)的不斷成熟，飛機(jī)的安全性、可靠性有了很大的提升，但由于絕大部分航空維修工作是由人完成的，人的不安全行為引起的飛行事故并未顯著減少，人的能力素質(zhì)、身心健康、外部環(huán)境等具有很大的不確定性和偶然性，人為差錯(cuò)已經(jīng)成為激發(fā)事故的主要誘因。近年來(lái)，新材料和新工藝在航空制造中獲得大量的應(yīng)用，在提高飛機(jī)性能的同時(shí)給航空維修工作也帶來(lái)了較大的挑戰(zhàn)，依靠傳統(tǒng)的維修經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)的維修手段難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)消除新飛機(jī)存在的故障缺陷。機(jī)務(wù)工作對(duì)人的航空理論、業(yè)務(wù)技能等綜合素質(zhì)的要求更高了。人為差錯(cuò)已經(jīng)成為航空維修領(lǐng)域必須關(guān)注的重點(diǎn)對(duì)象。

機(jī)務(wù)人員在維修階段犯下的人為差錯(cuò)導(dǎo)致裝備不符合安全標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)飛行安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，有可能導(dǎo)致飛行事故，維修人為差錯(cuò)的組織構(gòu)成如圖1所示。相當(dāng)一部分人為差錯(cuò)發(fā)生在維修階段。維護(hù)階段的人為差錯(cuò)會(huì)以多種方式影響裝備的安全和性能[1-2]。

圖1 維修人為差錯(cuò)的組織構(gòu)成

人為差錯(cuò)源于許多原因，在航空維修中，人們制定了各種措施來(lái)減少或避免人為差錯(cuò)問(wèn)題的發(fā)生。識(shí)別和理解導(dǎo)致人為差錯(cuò)的因素是制定相應(yīng)措施的基礎(chǔ)與前提。

預(yù)防維修差錯(cuò)是航空機(jī)務(wù)戰(zhàn)線永恒的主題。在航空機(jī)務(wù)維修保障工作中，維修差錯(cuò)是客觀存在的[3]。機(jī)務(wù)人員出現(xiàn)人為差錯(cuò)，主要表現(xiàn)為工作漏項(xiàng)、機(jī)件裝錯(cuò)裝反、電門未按規(guī)定放置、損壞機(jī)件、遺留多余物、失火觸電等。深入開(kāi)展預(yù)防維修差錯(cuò)研究，需要透過(guò)維修差錯(cuò)現(xiàn)象分析產(chǎn)生的深層次原因，并系統(tǒng)地做好安全防差錯(cuò)工作。

2 出現(xiàn)人為差錯(cuò)的原因

機(jī)務(wù)人員維修作業(yè)過(guò)程中出現(xiàn)工作疏漏與偏差，主要與業(yè)務(wù)技能、維護(hù)作風(fēng)、組織管理、人員思想、身體狀況、環(huán)境、裝備設(shè)備等因素有關(guān)，如圖2所示[4]。

圖2 維修人為差錯(cuò)影響因素構(gòu)成

維修人為差錯(cuò)的具體原因分析如下。

2.1 基本知識(shí)和操作技能不扎實(shí)

在日常維護(hù)保障過(guò)程中，少數(shù)機(jī)務(wù)人員缺乏應(yīng)有的基本技能，對(duì)航空裝備的工作原理、性能、構(gòu)造掌握不透，對(duì)機(jī)件拆裝和較大檢查操作項(xiàng)目工作流程、操作方法、標(biāo)準(zhǔn)要求不清楚、不懂或不熟悉作業(yè)規(guī)范，或者一知半解、似懂非懂，一手操作技能不扎實(shí)，無(wú)法滿足實(shí)際工作需要，這是導(dǎo)致維修工作中出現(xiàn)差錯(cuò)的一個(gè)主要原因。

2.2 章法觀念和安全意識(shí)不牢固

許多維修差錯(cuò)事實(shí)說(shuō)明，工作輕率馬虎、怕麻煩、圖省事、憑經(jīng)驗(yàn)是導(dǎo)致工作疏漏的根源。究其原因是機(jī)務(wù)人員在維修工作中，不按維護(hù)規(guī)程規(guī)定的線路和程序進(jìn)行檢查、操作，憑經(jīng)驗(yàn)靠感覺(jué)進(jìn)行維修，違反條例、規(guī)程、操作卡片和安全規(guī)則等。在機(jī)件拆裝、通電、加壓、收放等操作時(shí)機(jī)，檢查操作人員怕麻煩或盲目自信造成諸多不安全隱患。

2.3 組織計(jì)劃和管理工作不全面

有些維修差錯(cuò)，看似只與工作者有關(guān)，但深層次問(wèn)題是組織管理不善。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①統(tǒng)籌工作不周密，制定維修計(jì)劃時(shí)，沒(méi)有想全想細(xì)，對(duì)可能發(fā)生的一些特殊情況沒(méi)有預(yù)想預(yù)判，未制定應(yīng)急預(yù)案，對(duì)維修條件不具備、維修作業(yè)不方便等可能誘發(fā)維修差錯(cuò)的問(wèn)題，沒(méi)有及時(shí)采取相應(yīng)對(duì)策和措施，一旦“時(shí)機(jī)成熟”，就會(huì)造成維修差錯(cuò)的發(fā)生。②組織協(xié)調(diào)不嚴(yán)謹(jǐn)。在維修工作繁忙、時(shí)間緊迫的情況下，管理工作跟不上。③跟蹤督導(dǎo)不嚴(yán)格。管理者對(duì)違章現(xiàn)象，不敢大膽管理、嚴(yán)格要求，不敢較真碰硬，缺乏抓問(wèn)題一查到底的狠勁。

2.4 特殊維修時(shí)機(jī)管控力度不夠

加班加點(diǎn)維修，機(jī)務(wù)人員的體力消耗大，在過(guò)度疲勞的狀態(tài)下，工作質(zhì)量自然會(huì)降低，產(chǎn)生差錯(cuò)的概率也就會(huì)相應(yīng)增大。在嚴(yán)寒酷暑等極端惡劣的環(huán)境下作業(yè)，機(jī)務(wù)人員會(huì)出現(xiàn)疲勞、注意力不集中，本能的防護(hù)意識(shí)會(huì)促使他在行動(dòng)上通過(guò)簡(jiǎn)化流程降低標(biāo)準(zhǔn)來(lái)盡快完成固定的檢查項(xiàng)目，易使維修作業(yè)留下安全隱患。

2.5 思想身體狀況影響精力分配

機(jī)務(wù)人員思想波動(dòng)、身體患病、家庭矛盾等未能解決，會(huì)造成情緒低落、工作懶散，這種心理若帶到工作中，往往使人員的工作熱情下降、精力分散、注意力不集中，工作過(guò)程中容易出現(xiàn)檢查不到位、操作不精心等情況。身體不舒服、疲乏傷痛會(huì)降低人的記憶力，過(guò)度的壓力也會(huì)使人出現(xiàn)緊張、壓抑、焦慮、急躁、不自信等一系列不良反應(yīng)，使記憶力大大下降，增大了發(fā)生差錯(cuò)的概率。

3 防差錯(cuò)需把握的幾個(gè)環(huán)節(jié)

任何一項(xiàng)維修差錯(cuò)都是“人—機(jī)—環(huán)境—管”等諸多因素綜合作用的結(jié)果，都有內(nèi)在的差錯(cuò)鏈。墨菲定律告訴我們：“如果事情有變壞的可能，不管這種可能性有多小，它總會(huì)發(fā)生?！苯o我們的啟示是“要想避免人為差錯(cuò)的發(fā)生，必須消除人為差錯(cuò)發(fā)生的可能性”[5]。

航空維修和檢查任務(wù)是確保飛機(jī)質(zhì)量過(guò)關(guān)的的重要環(huán)節(jié)，機(jī)務(wù)人員在時(shí)間緊迫、環(huán)境條件復(fù)雜的情況中執(zhí)行各種任務(wù)。這些情境特征，再加上人類犯錯(cuò)誤的一般傾向，導(dǎo)致了不同形式的錯(cuò)誤。最嚴(yán)重的后果是飛行事故，造成重大生命和財(cái)產(chǎn)損失。然而，只要及時(shí)發(fā)現(xiàn)并剪斷內(nèi)在的差錯(cuò)鏈，維修差錯(cuò)就可以避免。機(jī)務(wù)人員的維修實(shí)踐行為對(duì)飛機(jī)的安全起著至關(guān)重要的作用，預(yù)防或杜絕人的不安全行為是確保飛行安全的關(guān)鍵所在。減少維修人為差錯(cuò)，提高機(jī)務(wù)人員的行為可靠性則是保證飛行安全的有力抓手。在航空維修工作中，不發(fā)生人為差錯(cuò)是不可能的，但通過(guò)一些科學(xué)合理的對(duì)策措施避免或減少人為差錯(cuò)則是可以實(shí)現(xiàn)的。管理決策層應(yīng)當(dāng)注重機(jī)務(wù)安全文化建設(shè)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，不斷增強(qiáng)機(jī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、激勵(lì)安全動(dòng)機(jī)。

3.1 加強(qiáng)維修保障組織管理

航空維修工作是一個(gè)要素眾多、任務(wù)特殊、安全風(fēng)險(xiǎn)極大的復(fù)雜系統(tǒng)，對(duì)科學(xué)管理、依法管理有著較高的要求[6]。預(yù)防差錯(cuò)、保證安全，有一條著名的二八原則，即：80%的維修差錯(cuò)源自管理環(huán)節(jié)的漏洞，20%為維修人員個(gè)人原因。因此，預(yù)防維修差錯(cuò)必須首先從組織領(lǐng)導(dǎo)工作入手。通過(guò)精心、精細(xì)、嚴(yán)密、嚴(yán)格的維修管理，可以從人員思想、制度、控制、檢驗(yàn)、技術(shù)等方面消除產(chǎn)生維修差錯(cuò)的潛在因素。組織維修工作時(shí)，要進(jìn)行周密的計(jì)劃，對(duì)每天工作的進(jìn)度、工作量、時(shí)間安排、人員搭配等進(jìn)行詳盡的安排。要充分發(fā)揮安全監(jiān)察的作用，在開(kāi)展較大維修工作時(shí)，及時(shí)組織相關(guān)人員進(jìn)行細(xì)致的技術(shù)準(zhǔn)備，確實(shí)弄清維修作業(yè)的內(nèi)容、程序、方法、標(biāo)準(zhǔn)，在作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)較大故障排故前、重要機(jī)件拆裝前，要設(shè)立安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)及提示點(diǎn)，在關(guān)鍵時(shí)機(jī)、關(guān)鍵部位、關(guān)鍵崗位上，落實(shí)安全崗位責(zé)任制。對(duì)于試車、收放、吊裝座椅等危險(xiǎn)性作業(yè)項(xiàng)目，從現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施、復(fù)查把關(guān)等每個(gè)環(huán)節(jié)入手，全過(guò)程做好質(zhì)量安全監(jiān)控。

3.2 提高機(jī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能

航空裝備維修要求機(jī)務(wù)人員具備較強(qiáng)的業(yè)務(wù)技能。當(dāng)機(jī)務(wù)人員欠缺這種能力時(shí)，就容易發(fā)生錯(cuò)誤維修或者不完整維修的人為差錯(cuò)。因此，提高機(jī)務(wù)人員航空理論水平和加強(qiáng)實(shí)際維修技能，抓好在職培訓(xùn)是保證飛行安全的重要舉措。使每名維修人員都熟悉本專業(yè)各機(jī)件、設(shè)備的構(gòu)造原理和維修方法，清楚條例、規(guī)程的要求，正確實(shí)施操作，避免技術(shù)性差錯(cuò)的發(fā)生。隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展和航空裝備的更新?lián)Q代，新型飛機(jī)均采用了大量新技術(shù)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相互交聯(lián)，給維修工作帶來(lái)了新的特點(diǎn)、更高的要求。因此，必須持續(xù)探索新方法，想方設(shè)法創(chuàng)造一個(gè)良好的學(xué)習(xí)環(huán)境，使廣大機(jī)務(wù)人員能夠不斷提升業(yè)務(wù)技能。

3.3 培養(yǎng)優(yōu)良機(jī)務(wù)維護(hù)作風(fēng)

優(yōu)良的維護(hù)作風(fēng)是杜絕維修差錯(cuò)、實(shí)現(xiàn)零差錯(cuò)目標(biāo)的有力保證。機(jī)務(wù)人員要把學(xué)習(xí)航空維修理論、練就過(guò)硬業(yè)務(wù)技能作為自己的義務(wù)和責(zé)任，自覺(jué)維護(hù)法規(guī)的權(quán)威性，做到丁是丁、卯是卯，決不能私下打折扣、背后搞變通。諸多事故教訓(xùn)告誡我們，機(jī)務(wù)人員章法觀念淡薄，蠻干違章操作，以自我“經(jīng)驗(yàn)”代替維修法規(guī)，是導(dǎo)致維修差錯(cuò)和事故的直接原因。因此，應(yīng)加強(qiáng)機(jī)務(wù)人員對(duì)安全知識(shí)、法規(guī)、制度的學(xué)習(xí)，不斷增強(qiáng)機(jī)務(wù)人員的質(zhì)量安全意識(shí)，大力倡導(dǎo)“質(zhì)量大于一切、責(zé)任重于一切、使命高于一切”的核心保障理念。此外，還要加強(qiáng)安全監(jiān)察的作用，對(duì)在維修活動(dòng)中的一切違章現(xiàn)象，要當(dāng)場(chǎng)糾正，嚴(yán)肅查處，堅(jiān)決同維修工作中的懶惰、隨意、蠻干等不良行為作斗爭(zhēng)。

3.4 加強(qiáng)特殊維修時(shí)機(jī)管控

針對(duì)容易誘發(fā)差錯(cuò)的特殊時(shí)機(jī)，應(yīng)加強(qiáng)管控工作。具體內(nèi)容如下：①在炎熱和寒冷季節(jié)前后，作業(yè)環(huán)境惡劣時(shí)，人員工作中易出現(xiàn)急躁、求快心理。為此，要針對(duì)季節(jié)特點(diǎn)，搞好專項(xiàng)教育，提高機(jī)務(wù)人員的心理、身體素質(zhì)，增強(qiáng)抗干擾能力，保持穩(wěn)定的心理狀態(tài)。②新機(jī)務(wù)人員獨(dú)立上崗前后，要因人而異，不能搞“一刀切”，要全面跟蹤掌握獨(dú)立工作前后技術(shù)狀況，在適度放手的同時(shí)，還要加強(qiáng)重點(diǎn)監(jiān)控，防止出現(xiàn)放手有余、監(jiān)控不夠的情況。③倡導(dǎo)人性化、科學(xué)化管理。人的思想和行為易受社會(huì)、家庭、婚姻因素影響產(chǎn)生波動(dòng)，由此會(huì)導(dǎo)致工作中注意力分散、判斷錯(cuò)誤和動(dòng)作失誤。在管理上要注重人性化，在制定工作計(jì)劃時(shí)，必須尊重客觀規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，盡量減少疲勞工作，通過(guò)合理安排任務(wù)、作業(yè)時(shí)間和工作強(qiáng)度，使人員能以充沛的精力投入工作。對(duì)身體有疾病而難以勝任的人員，應(yīng)盡量不安排其參加維修保障工作，努力減少身體不適人員的上崗操作。組織開(kāi)展機(jī)務(wù)人員思想、身體、技術(shù)摸底把關(guān)研究，建立摸底把關(guān)制度機(jī)制，確保管理者能夠及時(shí)掌控機(jī)務(wù)人員的狀態(tài)。

4 結(jié)束語(yǔ)

預(yù)防維修差錯(cuò)是一項(xiàng)長(zhǎng)期而又艱巨的任務(wù)。防差錯(cuò)保安全工作既涉及操作人員的思想、作風(fēng)、技術(shù)、生理、心理，又涉及管理人員的組織計(jì)劃、教育提醒、監(jiān)督控制、復(fù)查把關(guān)，還涉及環(huán)境變化、裝備防差錯(cuò)設(shè)計(jì)等諸多因素。維修保障工作中，只有在一條條制度、一項(xiàng)項(xiàng)工作上，形成一套科學(xué)的管理機(jī)制，把條條思路理清、件件事情想細(xì)、個(gè)個(gè)環(huán)節(jié)抓準(zhǔn)、點(diǎn)點(diǎn)偏差校正，才能確保全方位、全過(guò)程、全要素地消除安全隱患，才能杜絕人為維修差錯(cuò)問(wèn)題的發(fā)生。