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    基于升降學(xué)說(shuō)從濁毒論治高尿酸血癥

    2022-12-23 10:21:10榮曉瑞
    當(dāng)代醫(yī)藥論叢 2022年20期
    關(guān)鍵詞:脈弦濁毒氣滯

    榮曉瑞,周 靜

    (天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/ 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381)

    隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,高尿酸血癥的發(fā)病率逐年升高,近20 年來(lái)我國(guó)高尿酸血癥發(fā)病率升高了10%左右,男性發(fā)病率高于女性,且逐漸出現(xiàn)向年輕化方向發(fā)展以及有家族遺傳風(fēng)險(xiǎn)因素等流行特征[1]。高尿酸血癥不僅是痛風(fēng)相關(guān)疾病的直接病因,還與許多疾病,如肥胖、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征、腦血管疾病、慢性腎功能不全等的發(fā)病以及病程進(jìn)展密切相關(guān)[2],因此早期治療本病尤為重要。高尿酸血癥患者存在飲食不節(jié),攝入大量高嘌呤飲食,或飲酒、久坐不動(dòng)等不良生活方式而導(dǎo)致的體內(nèi)尿酸生成增多或排泄障礙,從而導(dǎo)致血尿酸異常升高。此病早期癥狀比較隱匿,多僅實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血尿酸升高而無(wú)關(guān)節(jié)癥狀,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)此病早期多是通過(guò)控制飲食及生活方式干預(yù),常不能引起患者足夠的重視。中醫(yī)無(wú)高尿酸血癥相應(yīng)病名的記載,根據(jù)其臨床特點(diǎn)及癥狀,結(jié)合長(zhǎng)期的臨床診治實(shí)踐,大致將其歸為“濁瘀痹”“血濁”“膏濁病”等范疇[3-5]。筆者導(dǎo)師周靜主任在臨床上基于升降學(xué)說(shuō)從濁毒論治高尿酸血癥,療效尚佳,現(xiàn)介紹臨證體悟如下。

    1 高尿酸血癥的病因病機(jī)

    1.1 脾胃為升降之樞紐

    氣機(jī)升降理論最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“升已而降,降者謂天;降已而升,升者謂地……”古人通過(guò)對(duì)自然界氣機(jī)升降客觀規(guī)律的總結(jié),取象比類(lèi)至人本身生命活動(dòng)亦有賴(lài)于氣機(jī)的升降出入,正所謂“非出入,則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已;非升降,則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏”,故氣機(jī)升降失常為疾病發(fā)生及進(jìn)展的重要原因。李東垣于《脾胃論》中言:“飲食入胃,而精氣先輸脾歸肺,上行春夏之令,以滋養(yǎng)周身……升已而下輸膀胱,行秋冬之令,為傳化糟粕,轉(zhuǎn)味而出……”機(jī)體氣機(jī)升降的主要場(chǎng)所為臟腑,而諸臟腑中脾胃居于中焦,升清降濁,運(yùn)化水谷精微至全身,亦下傳糟粕至體外。脾氣充則五臟六腑、四肢百骸得以充養(yǎng),脾胃內(nèi)傷則樞機(jī)不利,清濁不分。

    水谷進(jìn)入人體, 若不能正化精微,或化為精微后不能正常地為體所用, 以及所化糟粕不能及時(shí)排出,則必瘀滯于內(nèi)變生他邪。導(dǎo)師認(rèn)為,這在一定程度上包含了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所講高尿酸血癥的病理過(guò)程,人體內(nèi)正常濃度的血尿酸即為體內(nèi)水谷精微。高尿酸血癥多因飲食不節(jié),嗜食肥甘等不良生活習(xí)慣發(fā)病,可使脾胃雖未傷卻運(yùn)化不及,或傷及脾胃臟腑使升降失司樞機(jī)不利,均可致已攝入體內(nèi)的水谷不得正化而痰濕瘀濁等邪內(nèi)生,而后瘀滯體內(nèi),進(jìn)一步阻礙氣血之運(yùn)行,最終發(fā)為高尿酸血癥。

    1.2 氣、血、津液之升降

    脾胃升降為一身樞機(jī)暢利之關(guān)鍵,氣、血、津液亦有升降。《丹溪心法·六郁》言:“凡郁皆在中焦”,至于郁之原因,乃氣機(jī)“結(jié)聚而不得發(fā)越也,當(dāng)升不升,當(dāng)降者不降……”元代朱丹溪倡導(dǎo)治療注重調(diào)暢氣機(jī)之升降。氣滯多與情志相關(guān),現(xiàn)今人們生活壓力遠(yuǎn)甚于古人,情志不舒多已為常態(tài),氣先為病首責(zé)于肝[6],肝主疏泄,調(diào)暢全身氣機(jī),亦調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)升降。肝氣郁結(jié),木不疏土,影響脾胃之升降,若再加攝入多肥甘厚味,則水谷精微失于運(yùn)化輸布化生痰濁瘀毒留滯體內(nèi)為害,可發(fā)為高尿酸血癥。在病變過(guò)程中病機(jī)??砂l(fā)生轉(zhuǎn)化,“氣郁久則必見(jiàn)熱,熱郁則津液耗而不流,升降之機(jī)失度,初傷氣分,久延血分”,氣滯日久可致血瘀,痰濕內(nèi)停日久,阻礙氣血之運(yùn)行,亦可導(dǎo)致氣滯或血瘀;痰濕、血瘀又可加重氣滯;氣滯、痰濕、血瘀日久均可化熱,而成郁熱、痰熱、濕熱、瘀熱。高尿酸血癥病程的進(jìn)展不定,氣滯、痰濕、血瘀的程度及其相互轉(zhuǎn)化情況也會(huì)不定。

    1.3 高尿酸血癥病理產(chǎn)物的特殊性

    吳深濤教授在內(nèi)分泌代謝性疾病領(lǐng)域提出“濁毒”致病的理論[7],認(rèn)為“脾不散精”,水谷不得正化則濁邪內(nèi)生,濁瘀于血分,則易生血濁等病理產(chǎn)物,濁質(zhì)膩穢易壅滯于血,易“腐穢生毒”,進(jìn)而由濁致毒以致濁毒內(nèi)蘊(yùn)。筆者導(dǎo)師基于此理論進(jìn)一步認(rèn)為,人體內(nèi)正常濃度的血尿酸為體內(nèi)水谷精微,變化有常則“變化而赤是為血”,如若體內(nèi)代謝失常,脾胃升降失司,水谷則不化精微,而生壅滯黏膩之氣,久則瘀積于血分而生濁邪,壅塞阻滯纏綿成毒為害,未能及時(shí)代謝而持續(xù)升高的血尿酸就是機(jī)體內(nèi)生濁毒之邪的物質(zhì)基礎(chǔ),體內(nèi)長(zhǎng)期存在的高血尿酸水平所產(chǎn)生的影響也是濁毒內(nèi)蘊(yùn)發(fā)展的過(guò)程。因此,脾胃升降失司,濁邪內(nèi)生,由濁釀毒的病機(jī)變化過(guò)程可以認(rèn)為是高尿酸血癥發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī),濁滯壅塞影響氣、血、津液的升降運(yùn)行亦可化生痰濕瘀毒,濁毒亦易與氣滯、痰濕、瘀血等邪氣相兼為患損害臟腑正氣,進(jìn)一步加速疾病進(jìn)展,使病程更為纏綿易反復(fù)。

    2 治法方藥

    2.1 化濁解毒法貫穿治療始終

    對(duì)高尿酸血癥越早進(jìn)行干預(yù),越能有效延緩和阻止疾病后期進(jìn)展為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎?;颊叽穗A段沒(méi)有特別明顯的臨床癥狀,僅以化驗(yàn)指標(biāo)異常為主,西醫(yī)沒(méi)有針對(duì)性的治療,而中醫(yī)可以根據(jù)舌脈遣方用藥。導(dǎo)師認(rèn)為,對(duì)有些辨證為脾虛氣滯濁淤為主的患者,此時(shí)體內(nèi)尚未釀毒,治宜以健脾化濁理氣為主,并防由濁釀毒;而有些辨證屬濁淤已化毒者,治宜尤重化濁解毒。濁瘀已化毒者,應(yīng)以化濁解毒而治,而濁邪尚未致毒者,依據(jù)中醫(yī)“治未病”的理念,亦應(yīng)以化濁解毒治之。此兩種辨證情況雖為高尿酸血癥疾病進(jìn)展的兩個(gè)不同階段,但治療時(shí)都應(yīng)將化濁解毒法貫穿始終。不同的是,脾虛氣滯濁淤尚未成毒者,除運(yùn)用化濁解毒法未病先防外,還應(yīng)注重調(diào)理脾胃升降;濁瘀已化毒者,化濁解毒的同時(shí)還應(yīng)根據(jù)氣滯、瘀血等相兼邪氣的程度用藥兼以理氣活血。

    2.2 化濁解毒方加減

    吳深濤教授基于濁毒理論自擬化濁解毒方用于治療濁毒內(nèi)蘊(yùn)證消渴病患者,療效顯著[8-9],本著高尿酸血癥的病機(jī)特點(diǎn)及中醫(yī)“異病同治”的原則,導(dǎo)師認(rèn)為亦可使用此方化裁治療高尿酸血癥?;瘽峤舛痉接缮瞪⒑洗蟛窈鷾枚?,以黃連、佩蘭為君藥,黃連清熱燥濕、瀉火解毒, 佩蘭芳香化濕、醒脾開(kāi)胃,共奏化濁解毒之基;升降散取自于《傷寒溫疫條辨》,組方以大黃、蟬蛻、姜黃、僵蠶為主,善調(diào)脾胃之樞機(jī),“一升一降……雜氣流毒頓消矣”,用于高尿酸血癥,疏利脾胃氣機(jī)可絕濁毒化生之源;大柴胡湯是治療少陽(yáng)、陽(yáng)明合病的專(zhuān)方,用于高尿酸血癥,可通腑泄?jié)?,排已成之濁濕瘀毒。故化濁解毒方可使脾胃升降相因,未成之濁毒無(wú)處生,已成之濁毒有處化。

    對(duì)于脾虛氣滯濁淤尚未成毒者,若兼脘腹痞滿(mǎn)等脾胃升降失司之癥,脾虛濕困癥狀重可加用黨參、白術(shù)、茯苓、薏苡仁等健脾益氣滲濕之品,濕濁重者可加用芳香之品如草果以醒脾和胃,芳香辟濁;若兼嘔惡吞酸者,可加黃連、吳茱萸取左金丸瀉火降逆之義;若兼噯腐吞酸、大便臭穢等癥狀,提示食積于胃而見(jiàn)胃氣不和,可加用山楂、神曲、萊菔子以消食導(dǎo)滯。對(duì)于濁瘀已化毒者,若兼口苦、口黏、大便黏滯不爽等濕熱之象,可加用車(chē)前子、澤瀉、龍膽以加大健脾清熱燥濕之力;若兼心煩失眠者,可加梔子、淡豆豉以清心除煩;若痰濕郁滯日久,伴有血瘀表現(xiàn)如舌暗或有瘀斑的患者,可酌加當(dāng)歸、川芎、丹參等以活血行氣。

    3 醫(yī)案舉例

    案1 李某君,男,30 歲,2020 年6 月12 日初診。

    患者半月前于本院體檢結(jié)果示:血尿酸(SUA):469μmol/L(140 ~414μmol/L),甘油三酯(TG):2.98mmol/L, 低 密 度 脂 蛋 白 膽 固 醇(LDL-C):3.87mmol/L,總膽固醇(TC):5.41mmol/L?,F(xiàn)癥:口干、口黏,晨起明顯,平素懶動(dòng)倦怠,大便2 ~3 日一行,黏滯不爽,有解不盡感。舌黯略淡,舌體胖大,邊有齒痕,苔根濁膩微黃,脈弦。此為脾虛升降無(wú)力,濁毒凝聚稽留體內(nèi),兼肝郁氣滯之象。以化濁解毒方化裁:柴胡15 g、黃芩15 g、黨參15 g、茯苓20 g、姜黃20 g、白芍15 g、佩蘭15 g、黃連10 g、枳實(shí)10 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻6 g、川芎15 g、桃仁15 g、甘草10 g、熟大黃6 g。14 劑,水煎服,每日一劑早晚分服。

    6 月26 日 二 診: 患 者 昨 日 復(fù) 查SUA:418μmol/L,口干、口黏較前緩解,大便1 ~2 日一行,質(zhì)黏滯不爽,解不盡感較前減輕,情緒急躁易怒較前減輕,仍倦怠懶動(dòng),舌黯略淡,舌體胖大,邊有齒痕,苔膩,脈弦。予前方去黃連,加虎杖20 g、炒白術(shù)12 g。14 劑,服法同前。7 月10 日三診:患者復(fù)查SUA :372μmol/L,TG :2.2mmol/L,LDL-C :3.02mmol/L,TC :4.57mmol/L?,F(xiàn)癥:大便1 ~2 日1 次,便質(zhì)偏軟,無(wú)解不盡感,無(wú)口干、口黏,倦怠懶動(dòng)較前減輕,舌淡潤(rùn),邊有齒痕,脈濡。予前方去大黃、僵蠶、蟬蛻、川芎、桃仁,黨參加量至30 g,加炒薏苡仁15 g。14 劑,服法同前。后患者繼續(xù)復(fù)診2 月余,中藥隨復(fù)診癥狀變化情況加減,患者SUA 水平始終波動(dòng)在330 ~360μmol/L 之間,血脂水平穩(wěn)定。

    按:本案患者首診發(fā)現(xiàn)血尿酸、血脂均升高,導(dǎo)師以化驗(yàn)指標(biāo)結(jié)合癥狀、舌脈辨證施治?;颊呖诟?、口黏為濁邪上溢于口,大便黏滯不爽為濕濁淤邪氣下泄,平素倦怠懶動(dòng)、舌黯略淡,舌體胖大,邊有齒痕可見(jiàn)有濕濁之邪困阻脾胃,脾胃之氣已有虛損之象;舌脈亦示濕濁壅塞體內(nèi)且有化熱之征。其根源乃脾胃樞機(jī)不利,升清降濁失司,終致濁淤蘊(yùn)結(jié)化熱,故以理脾化濁解毒,酌加川芎、桃仁等化瘀之品。二診時(shí)患者諸癥緩解,SUA 下降51μmol/L,大便仍黏滯不爽,但排便頻率增加,且解不盡感較前減輕,此為濕濁熱瘀之邪從大便而出,予前方去黃連,加虎杖、炒白術(shù)以增強(qiáng)理脾利濕排濁之力。三診時(shí)患者血尿酸檢測(cè)值繼續(xù)下降,諸多不適已緩解,此為濕濁顯去之象,但仍倦怠懶動(dòng)且舌象仍有虛感,故予前方去排濁化瘀之品,黨參加量至30 g,加炒薏苡仁15 g,以增健脾之力。此病案理脾與化濁同用,健脾氣,祛濕濁,解瘀毒,諸藥合用效果滿(mǎn)意。

    案2 李某,男,27 歲,2020 年9 月4 日初診。

    患者3 月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾炎切除手術(shù)住院治療,其間發(fā)現(xiàn)SUA:484μmol/L(155 ~357μmol/L),診斷為高尿酸血癥,予口服苯溴馬隆片(具體不詳)治療,1 個(gè)月后患者復(fù)查SUA 示368μmol/L(155 ~357μmol/L), 患 者 自 行 停 藥,2 天 前患 者 于 我 院 復(fù) 查SUA, 結(jié) 果 示:471μmol/L(140 ~414μmol/L)?,F(xiàn)癥:口干、口苦,平素情緒急躁,心煩易怒,偶有胸悶,無(wú)心慌、心悸,胸脅痞滿(mǎn),食后尤甚,面部及后背部反復(fù)新起痤瘡,色紅略暗,癢感明顯,大便3 ~4 日一行,干結(jié)難解,偶需服助排便藥物方能解,舌暗紅,苔黃濁膩,脈弦。此為濁淤化熱蘊(yùn)毒,兼有肝郁氣滯之象。以化濁解毒方化裁:柴胡12 g、枳殼12 g、熟大黃18 g、炒僵蠶10 g、蟬蛻6 g、黃連12 g、黃芩15 g、姜黃20 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川芎15 g、桃仁15 g、牛蒡子20 g、升麻10 g、茯苓15 g、甘草10 g。7 劑,水煎服,每日一劑早晚分服。

    9 月11 日二診:患者口干、口苦較前減輕,面部及后背部痤瘡顏色變暗,病灶范圍變小,近日無(wú)新起痤瘡,情緒仍急躁易怒,大便2 ~3 日一行,質(zhì)干難解,舌紅略暗,苔黃濁膩,脈弦。予前方去僵蠶、蟬蛻,加龍膽15 g、土茯苓20 g、延胡索15 g。14 劑,服法同前。9 月25 日三診:患者復(fù)查SUA :437μmol/L(140 ~414μmol/L),口干、口苦已緩解,面部及后背部痤瘡局部顏色變暗,范圍縮小,未有新起,情緒急躁、心煩易怒較前減輕,大便1 ~2日一行,質(zhì)尚可,舌紅略淡,苔膩微濁,脈弦。予前方去川芎、桃仁,加炒白術(shù)15 g。14 劑,服法同前。10 月9 日四診:患者復(fù)查SUA :388μmol/L(140 ~414μmol/L),諸癥均已緩解,痤瘡漸消,未有新起,大便1 ~2 日一行,便質(zhì)可。舌紅略淡,苔薄膩,脈弦。予前方繼服14 劑。后患者繼續(xù)復(fù)診2個(gè)月,中藥隨復(fù)診癥狀變化情況加減,SUA 水平復(fù)查在340 ~380μmol/L 之間。

    按:初診時(shí)患者口干、口苦,以及大便情況均為濁淤郁滯體內(nèi)化熱傷津之象;平素情緒急躁,心煩易怒,提示兼有肝郁氣滯;面部及后背部反復(fù)新起痤瘡,色紅略暗,癢感明顯,為濁瘀之邪外溢于肌表之征;舌暗紅,苔黃濁膩,脈弦,亦為濁淤化熱蘊(yùn)毒,兼有肝郁氣滯之佐證。故治療應(yīng)以清熱化濁解毒,疏肝理氣行血為主。二診時(shí),患者口干、口苦及痤瘡情況有減輕,仍有情緒急躁、心煩易怒,大便仍干結(jié)難解,故加龍膽以增強(qiáng)清肝瀉火之力,加延胡索以助行氣活血,加土茯苓解毒之品以阻濁淤化毒。三診時(shí),患者SUA 水平下降,諸癥亦有減輕,此為濁淤熱毒得減之象,另加白術(shù)以健運(yùn)脾胃。四診時(shí),患者復(fù)查SUA繼續(xù)下降,故效不更方以鞏固療效。

    4 結(jié)語(yǔ)

    隨著人們生活水平的發(fā)展,高尿酸血癥患者人數(shù)大幅增加,由于高尿酸血癥的患病率受環(huán)境、飲食等多種因素的影響,且其早期癥狀比較隱匿,常常被人們所忽視,從而錯(cuò)過(guò)其關(guān)鍵治療時(shí)期,因此盡早對(duì)高尿酸血癥患者進(jìn)行防治干預(yù),能夠有效延緩相關(guān)代謝性疾病的發(fā)生。高尿酸血癥的形成,與中醫(yī)所講脾胃升降失司和濁成毒蘊(yùn)的病理過(guò)程密切相關(guān),導(dǎo)師基于升降理論從濁毒論治本病,方用化濁解毒方化裁,調(diào)理脾胃,暢行氣血,化濁解毒,為中醫(yī)治療本類(lèi)疾病提供了新的思路和方法。

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