中醫(yī)治療肥胖型2型糖尿病的研究進(jìn)展

陳鍶粵，王德惠

（1. 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300000 ；2. 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000）

2 型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM) 是一種臨床常見的慢性疾病，以血糖水平升高為主要特征。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展，人們的飲食、工作生活方式發(fā)生了巨大的改變，與之相關(guān)的，中國18 歲及以上成人的T2DM 患病率也迅速由1986 年的1.04% 上升至2017 年的11.2%[1]。T2DM 患病率上升如此明顯，其中主要原因之一就是中國超重和肥胖人口在迅速增加。相關(guān)的報(bào)告顯示，中國成年居民超重率和肥胖率分別為34.3% 和16.4%，相較往年上升趨勢(shì)明顯[2]。從該份報(bào)告還可以看出，T2DM 的發(fā)病率與肥胖有著密切的關(guān)系。據(jù)統(tǒng)計(jì)，90% 的T2DM 患者都處于肥胖狀態(tài)。其原因在于肥胖易引發(fā)機(jī)體胰島素抵抗，使得胰島β 細(xì)胞長期高負(fù)荷工作，進(jìn)而損傷胰島細(xì)胞功能，導(dǎo)致胰島素對(duì)脂肪分解的抑制加強(qiáng)，從而使肥胖加重。中醫(yī)治療肥胖型2 型糖尿病方法眾多，有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將近年來的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 古代醫(yī)家對(duì)肥胖型T2DM 的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)雖然沒有與肥胖型T2DM 完全對(duì)應(yīng)的病名，但很早就認(rèn)識(shí)到了“消渴”和“肥胖”之間存在密切聯(lián)系。《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云：“消癉……膏粱之疾也。”認(rèn)為過食膏粱肥美會(huì)導(dǎo)致“消癉”病的發(fā)生，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)能量攝取過多導(dǎo)致糖尿病的認(rèn)識(shí)?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸坝胁】诟收摺黄D……此多肥美之所發(fā)也……轉(zhuǎn)為消渴。”同樣也認(rèn)為“脾癉”可轉(zhuǎn)化為“消渴”。宋代醫(yī)書《圣濟(jì)總錄》云：“消癉者膏梁之疾也，肥美之過積為脾癉……乃為消中?！闭J(rèn)為過食肥美之品會(huì)導(dǎo)致“脾癉”，而“消癉”“脾癉”最后都可以發(fā)展為“消中”，也就是我們所說的“消渴”。綜上可看出，古代醫(yī)家認(rèn)為“肥胖”與“消渴”都有過食肥甘厚味這一相同的病因，“肥胖”可以轉(zhuǎn)化為“消渴”，二者關(guān)系緊密，故現(xiàn)代醫(yī)家通常將肥胖型T2DM統(tǒng)一歸入中醫(yī)中的“消渴”“消癉”或“脾癉”等病的范疇。

2 肥胖型T2DM 的中醫(yī)病因病機(jī)

2.1 稟賦不足

本病的發(fā)病與人體稟賦密切相關(guān)，《靈樞·五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉。”說明五臟虛損與肥胖型T2DM 發(fā)病有著密切的關(guān)系，《靈樞集注》對(duì)此條注曰：“蓋五臟主藏精者，五臟皆柔弱，則津液竭而善病消癉矣?！边@進(jìn)一步闡述了先天稟賦不足或后天失養(yǎng)，致使五臟虛損，導(dǎo)致人體氣血失調(diào)，陰津虧損、津液耗竭最終發(fā)展為消渴。

2.2 飲食不節(jié),嗜食肥甘

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云:“肥者令人內(nèi)熱, 甘者令人中滿……轉(zhuǎn)為消渴?！边^食肥甘厚膩之品，易傷及脾胃，脾胃運(yùn)化失司，導(dǎo)致中滿內(nèi)熱，耗傷陰液，最終發(fā)為消渴。《丹溪心法》云：“牌土之陰受傷……氣留血澀,濕氣內(nèi)停, 遂成脹滿?！逼⑽腹δ苁軗p，運(yùn)化無力，也會(huì)導(dǎo)致水谷精微不能輸送至全身，聚濕生痰，進(jìn)而發(fā)展為肥胖。綜上可看出，飲食不節(jié)是肥胖與消渴的重要發(fā)病因素之一。

2.3 勞倦過度

由于工作方式的轉(zhuǎn)變，現(xiàn)代社會(huì)從事腦力勞動(dòng)的人口越來越多，長期久坐工作，作息不規(guī)律，缺乏運(yùn)動(dòng)，易損傷氣機(jī)，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“有所勞倦，形氣衰少，谷氣不盛，上焦不行，胃氣熱，熱氣熏胸中故內(nèi)熱。……求其不消不渴，寧可得乎？”勞倦過度，人體氣機(jī)受損，形體氣衰，脾胃中滿內(nèi)熱，熏灼陰液，發(fā)為消渴。此外，房事不節(jié)，房勞過度，也可損傷腎精，腎精虧損引起虛火內(nèi)生，陰虛內(nèi)熱，發(fā)為消渴，正如《外臺(tái)秘要·消渴消中》所記載:“房勞過度, 致令腎氣虛耗, 下焦生熱, 熱則腎燥, 腎燥則渴?！?/p>

2.4 情志失調(diào)

情志失調(diào)同樣為肥胖型T2DM 的重要發(fā)病因素之一。一方面脾在志為思，憂思過度易傷脾，導(dǎo)致脾虛氣弱，運(yùn)化無力，痰濁內(nèi)蘊(yùn)而發(fā)為肥胖。另一方面，肝為氣機(jī)升降之樞，若情志失調(diào)，肝氣疏泄失常，氣機(jī)不暢，郁滯日久則化熱，在上發(fā)為肺熱，患者常表現(xiàn)為口干舌燥，多飲；在中可發(fā)為肝郁胃熱，燒灼胃液, 患者常表現(xiàn)為消谷善饑；在下可損傷腎陰，患者常表現(xiàn)為小便頻數(shù)，這些正是消渴常見的臨床癥狀。正如《臨證指南醫(yī)案·消渴》云：“心境愁郁, 內(nèi)火自燃,乃消證大病?！?/p>

2.5 濫用滋補(bǔ)之品

隨著經(jīng)濟(jì)條件的改善，養(yǎng)生逐漸得到當(dāng)代人的重視，越來越多的人為了追求健康長壽、保健養(yǎng)生而盲目服用一些滋膩不易吸收的中藥或保健品，如人參、鹿茸、阿膠等，導(dǎo)致體內(nèi)燥熱偏盛，耗傷營陰，陰虛火旺進(jìn)而發(fā)為消渴。

3 肥胖型T2DM 的中醫(yī)辨證分型

肥胖型T2DM 由于其病因多樣，病機(jī)復(fù)雜，尚沒有統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。仝小林等[3]對(duì)2518 例肥胖型T2DM 患者進(jìn)行了資料收集，并依據(jù)《消渴病辨證診斷參考標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)其證型進(jìn)行判斷和計(jì)數(shù)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)按病機(jī)分類為中滿內(nèi)熱的患者總共1871 例（74.3%），說明中滿內(nèi)熱是肥胖型T2DM 的核心病機(jī)，符合《內(nèi)經(jīng)》相關(guān)理論。按證候分類為肝胃郁熱證的患者數(shù)最多（1332 例，52.9%），其余證型按占比從高到低排列依次為胃腸實(shí)熱證、氣滯痰阻證、脾虛痰濕證等，并且隨病程及年齡的增長證型由偏實(shí)證轉(zhuǎn)為偏虛證。還有學(xué)者[4]將179 例肥胖患者按患病情況分為糖尿病組和非糖尿病組，以四診信息為依據(jù)進(jìn)行中醫(yī)分型，經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)肥胖非糖尿病組證型以痰濕證（29 例）、陽虛證（11 例）等為主，而肥胖糖尿病組以郁熱證（33例）、陰虛證（9 例）、結(jié)熱證（10 例）等為主。綜上可以看出，肥胖型T2DM 最主要的證型為郁熱證，發(fā)病日久或體虛容易夾痰夾濕發(fā)為氣滯痰阻、脾虛痰濕等證。

4 肥胖型T2DM 的中醫(yī)治療

4.1 中醫(yī)內(nèi)治法

4.1.1 單味中藥 現(xiàn)代研究已證實(shí)，很多中藥的有效成分能降低人體血糖水平，在針對(duì)肥胖型T2DM 患者進(jìn)行治療時(shí)，選擇同時(shí)具有降糖調(diào)脂功效的中藥更容易取得較好的療效。黃連在消渴的治療中被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代藥理研究表明，黃連中的主要有效成分黃連素（小檗堿）可對(duì)腫瘤壞死因子與游離脂肪酸進(jìn)行抑制, 進(jìn)而使患者的胰島素抵抗改善,加速胰島β 細(xì)胞的再生,促進(jìn)葡萄糖降解，抑制糖異生[5]。此外，黃連素還具有調(diào)節(jié)腸道菌群、改善膽汁酸的代謝與合成、提高低密度脂蛋白（LDLR）、血清脂聯(lián)素的表達(dá)等作用，從而可降低血脂，達(dá)到調(diào)脂抗肥胖的目的[6]。黃芩中包含黃芩苷等多種黃酮類成分, 其中的黃芩甙元能通過抑制α- 糖苷酶活性來起到降低血糖的作用[5]。范景輝等[7]利用實(shí)驗(yàn)證實(shí)，黃芩苷能通過激活大鼠的腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK），使骨骼肌對(duì)葡萄糖的攝取增加, 并減少肝糖原合成, 調(diào)節(jié)膽固醇和脂肪酸的合成及甘油三酯的分解，對(duì)肥胖型T2DM 患者具有良好的降糖及調(diào)脂效果。中藥知母為百合科植物，具有悠久的降血糖應(yīng)用歷史，鐘艷梅等[8]通過對(duì)大鼠的實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，知母的有效成分知母總多糖和知母總皂苷不僅能有效降低T2DM 大鼠的空腹、餐后血糖水平, 改善T2DM 大鼠的糖耐量，減輕其胰島素抵抗, 而且能夠降低T2DM 大鼠的甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白, 提高高密度脂蛋白, 從而可有效治療糖脂代謝紊亂。

一些中藥除了能調(diào)節(jié)血脂血糖外，還能改善肥胖型T2DM 患者的并發(fā)癥，如黃精能降低患者的食欲，改善多食癥狀，降低患者體重[9]；山楂能抗血小板聚集，預(yù)防或減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生[10]；丹參能改善患者的微循環(huán)，抑制微血栓形成[11]。肥胖型T2DM 同時(shí)伴有并發(fā)癥的患者使用這類藥物能得到更加全面的治療。

4.1.2 中藥復(fù)方 臨床上治療肥胖型T2DM 常根據(jù)患者的證型辨證選方論治，常見證型有：1）三焦熱盛型。臨床可選用黃連解毒湯清三焦之火來治療，韋亞萍等[12]研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯（黃連、黃柏、梔子、黃芩）不僅可以對(duì)肝臟脂酰輔酶A- 膽固醇酯基轉(zhuǎn)移酶(ACAT) 的活性加以抑制, 減少膽固醇的合成,還能促進(jìn)患者胰島素抵抗脂肪組織InsR 與IRS-1 酪氨酸磷酸化水平的表達(dá),進(jìn)而可有效改善患者的血脂、血糖水平和胰島素抵抗。2）濕熱型。臨床可以選用三仁湯清利濕熱來治療。王耀輝[13]在臨床治療中發(fā)現(xiàn)三仁湯（苦杏仁、薏苡仁、白豆蔻、法半夏、淡竹葉、滑石、通草、厚樸）能有效緩解患者的肥胖癥狀，降低患者的食量，減少胰島素的攝取，提高用藥安全性。3）脾虛濕困型。臨床可選用參苓白術(shù)散健脾化濕進(jìn)行治療，高平等[14]將44 例肥胖型T2DM 脾虛濕困證的患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予口服二甲雙胍（0.5 g/ 次，1 次/ 天）降糖治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用參苓白術(shù)散湯劑（茯苓、山藥各20 g，焦山楂15 g，蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、陳皮、澤瀉、厚樸各10 g，水煎取汁200 mL，每天1 劑，早晚分服），并根據(jù)患者的癥狀加減藥方。經(jīng)3 個(gè)月的治療后發(fā)現(xiàn)，相較于對(duì)照組，觀察組的瘦素水平更低，脂聯(lián)素水平更高（P＜0.05），且血糖水平下降更為明顯，說明參苓白術(shù)散能夠輔助降糖治療，并且能夠調(diào)節(jié)脂肪激素和胃腸激素的釋放。4）肝郁脾虛型。臨床可選用半夏瀉心湯調(diào)和肝脾來治療，周珊珊等[15]發(fā)現(xiàn)加味半夏瀉心湯（半夏、黃連、干姜、黨參、黃芩、玄參、蒼術(shù)、炙甘草、大棗）能明顯降低T2DM 大鼠空腹餐后血糖，減輕胰島素抵抗，對(duì)胰島β 細(xì)胞具有保護(hù)作用，并且對(duì)大鼠的膽固醇、甘油三酯也有一定的調(diào)節(jié)作用。5）氣滯血瘀型。臨床可選用桂枝茯苓丸活血化瘀進(jìn)行治療。王聰[16]研究發(fā)現(xiàn)桂枝茯苓丸（桂枝、茯苓、黃連、牡丹皮、黃芪、桃仁、酒大黃、赤芍、黨參、甘草）能有效改善氣滯血瘀型肥胖型T2DM 患者的癥狀，降低血糖、胰島素抵抗及體重指數(shù)。

此外，針對(duì)肥胖型T2DM 患者的并發(fā)癥，中藥復(fù)方也有良好的治療效果。張?jiān)鼋╗17]對(duì)100 例肥胖型T2DM 伴有皮膚瘙癢患者治療發(fā)現(xiàn)小陷胸湯（黃芩、清半夏、絡(luò)石藤、全瓜蔞、川黃連、苦參、地膚子、蟬蛻、蒺藜、防風(fēng)、炒蒼耳子、紫丹參、酒烏梢蛇、赤芍、廣地龍、蜂房）能改善皮膚血液循環(huán)，增加血液流動(dòng)，保護(hù)血管內(nèi)皮，抑制過敏反應(yīng)，從而可有效緩解肥胖型T2DM 患者伴隨的皮膚瘙癢癥狀。宋聚杰[18]發(fā)現(xiàn)薏苡附子敗醬散加減（薏苡仁30 g、三七5 g、熟大黃6 g 、郁金10 g、枳實(shí)10 g 、敗醬草15 g、生地15 g、丹參20 g）能有效清除體內(nèi)炎癥因子，減少肥胖型T2DM 患者的便秘次數(shù)。

4.1.3 中成藥 肥胖型T2DM 屬于慢性疾病，需長期堅(jiān)持服藥，西藥不能因人對(duì)癥治療，中藥湯劑煎煮費(fèi)時(shí)費(fèi)力，藥物不易攜帶，二者都有一定的缺點(diǎn)，而中成藥綜合了西藥服用攜帶方便與中藥辨證論治的優(yōu)點(diǎn)，在治療中廣受患者青睞。張青立等[19]將116 例肥胖型T2DM 患者隨機(jī)分為兩組，治療組在對(duì)照組給予口服磷酸西格列?。? 片/ 次，1 次/d）的基礎(chǔ)上聯(lián)合服用天麥消渴片（2 片/ 次，2 次/d）。經(jīng)過12周的治療后，治療組治療的總有效率（96.55%）明顯高于對(duì)照組治療的總有效率（81.03%），且血糖相關(guān)指標(biāo)下降更為明顯，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,說明西藥聯(lián)合天麥消渴片的降糖效果更顯著。李娜等[20]發(fā)現(xiàn)在治療肥胖痰濕型T2DM 時(shí)聯(lián)合應(yīng)用消渴健脾膠囊能改善患者的諸多不適癥狀，取得更好的降糖效果。

4.2 中醫(yī)外治法

4.2.1 針灸 針灸起源于新石器時(shí)代，具有悠久的歷史和可靠的療效，作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的特色療法，近年來被越來越多地應(yīng)用于肥胖型T2DM 的治療中。宋姍姍等[21]在大鼠實(shí)驗(yàn)中用電針針刺治療組肥胖大鼠（取穴：雙側(cè)三陰交、后三里、脾俞、胃脘下俞）并與對(duì)照組肥胖大鼠相比較，發(fā)現(xiàn)治療組大鼠的體質(zhì)量、空腹血糖、血脂相關(guān)指標(biāo)水平相較于對(duì)照組均有所下降，說明電針具有降低血糖、調(diào)節(jié)脂代謝的功能。龐楠[22]在臨床中對(duì)糖尿病前期合并肥胖患者的針刺治療中發(fā)現(xiàn)，采用腹針（取穴天樞、中脘、下脘、關(guān)元、氣海、大橫、滑肉門、外陵、上風(fēng)濕點(diǎn)及氣穴）比常規(guī)針刺治療（取穴曲池、中脘、下脘、豐隆、陰陵泉、足三里、太沖穴）能更加有效地降低患者的血糖，改善胰島素抵抗，降低體重指數(shù)、腰圍、臀圍及腰臀比，減少腹部脂肪堆積，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂。

4.2.2 推拿 推拿是中醫(yī)外治法中的一項(xiàng)重要治療手段，因其具有治療手段簡便，安全性高，療效顯著的特點(diǎn)，在臨床中被越來越多的患者所選擇。高天姣等[23]在大鼠實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，對(duì)肥胖型T2DM 大鼠腹部進(jìn)行摩腹法、運(yùn)腹法、推腹法、點(diǎn)腹法（點(diǎn)按氣海穴、天樞穴、中脘穴與關(guān)元穴）、拿腹法和振腹法等手法的推拿治療，能抑制IL-6、TNF-α 等表達(dá)，從而削弱脂肪炎癥，糾正脂代謝紊亂，治療胰島素抵抗。

4.3 食療

肥胖型T2DM 屬于慢性疾病，需要患者長期堅(jiān)持服藥治療，在臨床上常遇到患者不遵醫(yī)囑，依從性差的問題。對(duì)此類患者可選擇食療作為輔助治療手段。食療作為一種中醫(yī)傳統(tǒng)療法，利用飲食來達(dá)到養(yǎng)生治病的作用，深受百姓喜愛。張尚智等[24]總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床中常用來輔助治療糖尿病的食材主要為蔬菜類、肉蛋奶類、淀粉類以及豆類，其中最常用的有蓮藕、苦瓜、菠菜、雞蛋、豬肉、豬胰、小麥粉、綠豆等，這類食材總體來看升糖指數(shù)低，營養(yǎng)豐富，部分有類胰島素功能（如苦瓜、豬胰等），能對(duì)糖尿病相關(guān)癥狀有一定的改善。麻靜[25]在臨床中將200 個(gè)高血脂病人分為兩組，除正常藥物治療外，觀察組用由粳米500 g、山藥50 g、薏仁米50 g、枸杞50 g 等制成的藥膳粥輔助治療，經(jīng)過兩個(gè)月實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)相較于對(duì)照組，觀察組血脂正常的患者數(shù)更多，甘油三酯、總膽固醇等血脂相關(guān)指標(biāo)的水平更低，且數(shù)據(jù)差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明中藥膳食也能輔助藥物治療調(diào)節(jié)患者的血脂。

5 小結(jié)

近年來，肥胖型T2DM 的發(fā)病率迅速升高，并有了年輕化的趨勢(shì)，對(duì)肥胖型T2DM 的治療應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。中醫(yī)在治療肥胖型T2DM 中能采用中藥、中成藥、針灸、推拿、食療等多種方式有效改善患者的血糖血脂水平，改善相關(guān)癥狀，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。