單純縫扎法治療陰莖彎曲2例并文獻復(fù)習(xí)

喬逸，王海，黃鐘明，紀(jì)志剛

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科，北京 100730)

陰莖彎曲(Penile curvature)可分為先天性陰莖彎曲和繼發(fā)性陰莖彎曲，在尿道下裂患者中較為多見，據(jù)文獻估計，尿道下裂患者中陰莖彎曲比例約占1/4[1]。若先天性陰莖彎曲不合并尿道下裂，則被稱為先天性原發(fā)性陰莖彎曲或先天性單純性陰莖彎曲。繼發(fā)性陰莖彎曲多由于遺傳、外傷、感染、局部瘢痕或陰莖硬結(jié)癥(peyronie disease，PD)等造成[2-3]，其中PD是繼發(fā)性陰莖彎曲的常見病因。德國的一項社區(qū)調(diào)查顯示，PD的患病率約為3.2%[4]。由于陰莖彎曲可造成外觀異常、勃起后疼痛、性交困難、性交痛等癥狀，因此往往需要通過手術(shù)治療。本文報告2例北京協(xié)和醫(yī)院泌尿外科利用單純縫扎法治療陰莖彎曲病例，并附文獻綜述如下。

一、病例資料

病例1,49歲男性，因“勃起疼痛1年，發(fā)現(xiàn)陰莖硬結(jié)及陰莖彎曲9個月”入院。

患者1年前無明顯誘因出現(xiàn)勃起疼痛，進行性加重。9個月前發(fā)現(xiàn)右側(cè)陰莖海綿體結(jié)節(jié)，伴勃起后陰莖向背側(cè)彎曲。超聲提示：右側(cè)陰莖海綿體中段2.2 cm×1.6 cm×0.7 cm低回聲，形態(tài)欠規(guī)則、邊界欠清，內(nèi)見0.3 cm條狀強回聲。門診予胰激肽原酶腸溶片口服治療，自覺勃起疼痛好轉(zhuǎn)，但陰莖彎曲無明顯變化，遂決定手術(shù)治療。查體：陰莖海綿體可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)硬；勃起后陰莖向背側(cè)彎曲。入院后行陰莖彎曲矯正術(shù)+包皮環(huán)切術(shù)。術(shù)中先行切除過長的包皮，之后將陰莖皮膚沿Buck筋膜層游離至陰莖根部，向陰莖海綿體注射凱時誘導(dǎo)勃起后，見陰莖向背側(cè)彎曲，距陰莖根部約3 cm處可見彎曲成角，于彎曲對側(cè)先后在左右兩側(cè)陰莖海綿體以2-0血管縫線做白膜折疊，收緊縫線后，見陰莖完全變直，最后縫合包皮外板與遠(yuǎn)端包皮。術(shù)中未切除陰莖海綿體硬結(jié)，矯正后局部尿道略縮窄。術(shù)后予患者抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，3 d后恢復(fù)良好出院。術(shù)后3個月復(fù)查，矯形效果維持滿意，陰莖勃起后無彎曲，可正常性交，無疼痛，排尿正常?；颊咝g(shù)前陰莖彎曲外觀及術(shù)中情況詳見圖1。

病例2,21歲男性，因“勃起后陰莖彎曲3年并進行性加重1年”入院。

門診超聲檢查未見陰莖海綿體異常?；颊咭虬Y狀進行性加重，且偶有勃起后疼痛，遂決定手術(shù)治療。查體：陰莖勃起后向腹側(cè)偏左彎曲，角度約30°。入院后行陰莖彎曲矯正術(shù)，術(shù)中先將陰莖皮膚沿Buck筋膜層游離至陰莖根部，向陰莖海綿體注射前列地爾誘發(fā)勃起，見陰莖向左下彎曲，角度約30°，沿彎曲背側(cè)標(biāo)記嵴部，于距其0.5 cm處兩側(cè)，以2-0尼龍線8針法，縱行縫合行白膜折疊術(shù)，發(fā)現(xiàn)陰莖仍向下彎曲，遂于左側(cè)海綿體再行4針法白膜折疊術(shù)，收緊縫線后見陰莖彎曲完全消失，最后縫合包皮內(nèi)外板。術(shù)后常規(guī)予患者抗感染、鎮(zhèn)痛等治療，2 d后恢復(fù)良好出院。患者術(shù)后1年復(fù)查，矯形效果維持滿意，陰莖勃起后無彎曲，可正常性交，無疼痛，排尿正常?；颊咝g(shù)前陰莖彎曲外觀及術(shù)中情況詳見圖2。

圖1 病例1矯形前后陰莖彎曲對比

圖2 病例2矯形前后陰莖彎曲對比

二、討論

陰莖彎曲的外科治療目的是恢復(fù)陰莖外形和性交能力，目前較為常用的術(shù)式包括Nesbit術(shù)以及單純白膜縫扎術(shù)、白膜削除折疊縫扎術(shù)、16點法陰莖白膜折疊術(shù)、補片移植術(shù)等[5]。Nesbit術(shù)最早應(yīng)用于陰莖彎曲的矯正，術(shù)中需切除部分白膜后做縫扎，由于白膜連續(xù)性被破壞，海綿體血竇暴露，因此術(shù)后可導(dǎo)致出血、感染、勃起功能障礙、瘢痕形成等并發(fā)癥[6]。為了降低并發(fā)癥風(fēng)險，提高成功率，學(xué)者對Nesbit術(shù)進行了改進，發(fā)明了上述其他術(shù)式，其最大的優(yōu)點在于盡量保留了白膜的完整性。從目前國內(nèi)外文獻來看，手術(shù)治療陰莖彎曲安全、可靠，矯形效果滿意，但患者術(shù)式的選擇需要根據(jù)陰莖彎曲類型決定[3，5-8]。

目前臨床上常將陰莖彎曲分為4類，以利于術(shù)式的選擇：(1)皮膚性：即單純由于皮膚縮短導(dǎo)致陰莖彎曲，如皮膚瘢痕等，此類矯形簡單，行單純陰莖皮膚脫套即可；(2)筋膜性：由于海綿體周圍纖維組織增生、黏連，導(dǎo)致陰莖彎曲，手術(shù)以松解纖維組織為主；(3)陰莖海綿體發(fā)育不良性：由于海綿體發(fā)育不良導(dǎo)致陰莖彎曲，如白膜薄弱等，手術(shù)以白膜折疊為主；(4)尿道下裂性：此類為尿道下裂合并陰莖彎曲，需按尿道下裂處理[8]。

由于陰莖彎曲矯形術(shù)主要處理彎曲凸面病變，因此對于不同方向的彎曲矯正，術(shù)中關(guān)注點也有所不同。本文所報告的2例患者各有特點，其陰莖彎曲方向不同，代表了不同方向彎曲矯形的特點，在術(shù)中操作上具有較強的普示性。病例1患者陰莖彎曲向背側(cè)，在腹側(cè)做白膜折疊及縫扎的過程中，需注意避開尿道海綿體，以免損傷尿道，特別是部分陰莖彎曲患者尿道海綿體薄弱，甚至呈薄膜樣，更需要注意保護。另外，于尿道海綿體兩側(cè)做白膜折疊和縫扎，還可能導(dǎo)致尿道不同程度縮窄，病例1患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿道略有縮窄，但術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)輕度縮窄并沒有影響患者排尿。病例2患者陰莖彎曲向腹側(cè)，在背側(cè)做白膜折疊和縫扎的過程中，則需要注意避開Buck筋膜和白膜之間的陰莖背深靜脈、陰莖背動脈和神經(jīng)叢，以免術(shù)中損傷，造成出血、血腫或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，影響遠(yuǎn)期陰莖功能。

作為繼發(fā)性陰莖彎曲的常見原因，PD所致陰莖彎曲的綜合治療有其特殊性。手術(shù)并非PD的一線治療，目前臨床一線治療包括局部注射維拉帕米(Verapamil)[9]、干擾素α-2B(Interferon alpha-2B)[10]、透明質(zhì)酸(Hyaluronic acid)[11-12]或溶組織梭菌膠原酶(collagenase clostridium histolyticum)[13-14]等。其中，局部注射溶組織梭菌膠原酶的效果最好，文獻報道其有效率可達30%～40%[13]。遺憾的是，溶組織梭菌膠原酶目前并未在美國以外的其他國家上市。對于一線治療無效，或伴有明顯癥狀的患者，手術(shù)是二線選擇。PD所致陰莖彎曲患者矯形術(shù)式與其他陰莖彎曲矯形手術(shù)類似[2]，但是手術(shù)矯正陰莖彎曲的同時是否切除陰莖硬結(jié)是爭論焦點。傳統(tǒng)上在矯形的同時需切除整個硬結(jié)[15]，但硬結(jié)切除可能會帶來相應(yīng)的損傷，一定程度上破壞白膜連續(xù)性并增加血管神經(jīng)束損傷風(fēng)險，導(dǎo)致相應(yīng)并發(fā)癥。目前的觀點認(rèn)為，矯形手術(shù)，如白膜折疊術(shù)，并不需要同時切除整個硬結(jié)，可以考慮僅切除硬結(jié)的鈣化部分或僅做硬結(jié)切開，甚至可以保留硬結(jié)不做特殊處理[16]。如本文報告的病例1術(shù)中僅做彎曲凸面白膜折疊和縫扎，并未處理硬結(jié)，術(shù)后仍獲得滿意的矯形效果。

從本文所報告的2例陰莖彎曲患者的臨床治療效果和前期文獻復(fù)習(xí)來看，矯形手術(shù)的術(shù)式選擇應(yīng)當(dāng)根據(jù)病變程度、類型等決定，對于非復(fù)雜性的陰莖彎曲畸形，單純縫扎法可以達到滿意的矯形效果；但術(shù)中游離、縫扎、折疊等操作需格外注意保護重要組織，注意避開陰莖腹側(cè)尿道、背側(cè)血管神經(jīng)束等，盡量保證海綿體白膜的完整性，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險。