血脂異常對非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的影響

張婉君，卜志勤，史昊，孫博，張軼樂，王芳

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心，鄭州 450052)

近年來，隨著社會及科技的發(fā)展，國民生活水平穩(wěn)步提升，腦力勞動者逐漸增加，隨之而來的營養(yǎng)過剩及運動缺乏使得血脂水平也逐步升高，我國成人血脂異?？傮w患病率高達40.40%[1]。

多項動物實驗發(fā)現(xiàn)，長期高脂飲食(high-fat diet，HFD)會導致生殖系統(tǒng)受損及生育力下降。Wu等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，HFD小鼠卵巢細胞內(nèi)脂質(zhì)積累，引發(fā)線粒體功能障礙及內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應激，造成細胞凋亡顯著增加，表現(xiàn)出無排卵和受精率下降。Skaznik-Wikiel等[3]的實驗發(fā)現(xiàn)，HFD無論是否造成小鼠肥胖都會導致原始卵泡顯著減少、生育能力受損，且可能是通過增加組織炎癥引起上述負面作用。Hohos等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，HFD無論是否造成小鼠肥胖都會導致發(fā)情周期受損、卵巢儲備減少及對正常排卵功能至關(guān)重要的基因表達改變。以上實驗研究表明，作為血脂異常主要原因的HFD會對生殖系統(tǒng)產(chǎn)生許多不利影響，而且這些作用可能獨立于肥胖因素之外。

血脂異常對IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的影響在PCOS患者中有過研究[5-7]，但PCOS常伴隨其他代謝紊亂，其研究結(jié)果并不完全適用于非PCOS人群。因此，本研究旨在探討血脂異常對非PCOS不孕患者第1個IVF/ICSI-ET周期妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2017年1月至2021年7月在鄭州大學第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心就診、符合助孕指征并采用卵泡期長效促性腺激素釋放激素激動劑(GnRH-a)長方案促排卵的10 424例不孕患者的臨床資料。

納入標準：首次接受IVF/ICSI助孕；采用卵泡期長效GnRH-a長方案；新鮮周期移植1～2枚第3天(D3)卵裂期胚胎或1枚第5天(D5)囊胚。

排除標準：PCOS；既往卵巢手術(shù)史；輸卵管積水；子宮內(nèi)膜異位癥；宮頸及子宮異常：宮頸機能不全史、子宮解剖結(jié)構(gòu)異常、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連史、子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等；不良孕產(chǎn)史；高血壓；合并甲狀腺功能異常、糖尿病等其他代謝異常性疾??；染色體異常。

基于《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》[1]判斷是否血脂異常，即總膽固醇(TC)≥5.18 mmol/L、甘油三酯(TG)≥1.70 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)≥3.37 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，符合其中任1項即判斷為血脂異常并列入血脂異常組(2 607例)，余下患者為血脂正常組(7 817例)。

二、研究方法

1.促排卵及胚胎移植：所有患者均采用卵泡期長效GnRH-a長方案進行控制性促排卵，具體過程參考本中心已發(fā)表文章[8]。取卵后常規(guī)行IVF或ICSI，于取卵后第3日移植1～2枚卵裂期胚胎或第5日移植1枚囊胚。

2.觀察指標及定義：(1)基礎(chǔ)資料：年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕年限、不孕類型、竇狀卵泡計數(shù)(AFC)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(FSH)、基礎(chǔ)雌二醇(E2)、基礎(chǔ)孕酮(P)、睪酮(T)、抗苗勒管激素(AMH)、促甲狀腺激素(TSH)、空腹血糖(FBG)、血脂四項(TC、TG、LDL-C、HDL-C)；(2)促排卵及移植情況指標：Gn(啟動量、天數(shù)及總量)、HCG日(E2、P、子宮內(nèi)膜厚度)、獲卵數(shù)、受精方式、第二次減數(shù)分裂中期(MⅡ)卵率(MⅡ卵數(shù)/ICSI獲卵數(shù)×100%)、雙原核(2PN)胚胎數(shù)、IVF 2PN受精率(2PN胚胎數(shù)/獲卵數(shù)×100%)、ICSI 2PN受精率(2PN胚胎數(shù)/MⅡ卵數(shù)×100%)、2PN胚胎卵裂率(2PN胚胎卵裂數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)、優(yōu)質(zhì)胚胎率(優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)、胚胎利用率(可移植胚胎數(shù)/2PN胚胎數(shù)×100%)、移植胚胎類型、種植率(孕囊數(shù)/移植胚胎數(shù)×100%)。其中D3胚胎評分基于Brinsden評分標準[9]，Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)質(zhì)胚胎；(3)主要妊娠結(jié)局的定義：臨床妊娠為移植術(shù)后35 d超聲檢查可見孕囊；流產(chǎn)為妊娠終止時不足28周、胎兒重量小于1 000 g，早期流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前，發(fā)生于12周后為晚期流產(chǎn)；活產(chǎn)為妊娠28周及以上分娩活胎兒。臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%，早期流產(chǎn)率=早期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，晚期流產(chǎn)率=晚期流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%，活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/總移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、兩組患者的基礎(chǔ)資料比較

本研究共納入血脂異常組2 607 個周期、血脂正常組7 817 個周期。比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，其中年齡、BMI、不孕年限、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)E2、基礎(chǔ)P、TSH、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C均存在顯著差異(P<0.05)，但AFC、T、AMH水平均無顯著差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料的比較[(-±s)，M(P25，P75)，%]

二、兩組患者的促排卵及移植情況

血脂異常組的HCG日E2水平、HCG日P水平、獲卵數(shù)、2PN胚胎數(shù)、種植率顯著低于血脂正常組(P<0.05)，Gn啟動量、Gn天數(shù)、Gn總量顯著高于血脂正常組(P<0.05)，但兩組患者的HCG日子宮內(nèi)膜厚度、受精方式、MⅡ卵率、IVF 2PN受精率、ICSI 2PN受精率、2PN胚胎卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎利用率、移植胚胎類型均無顯著差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者促排卵及移植情況的比較[(-±s)，M(P25，P75)，%]

三、不同年齡層間及總體兩組患者的妊娠結(jié)局

因兩組的年齡具有顯著差異且年齡影響妊娠結(jié)局，故對年齡進行分層分析。在年齡<35歲時兩組的晚期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率有顯著差異(P<0.05)，在年齡≥35歲時兩組的早期流產(chǎn)率有顯著差異(P<0.05)。同質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各妊娠結(jié)局不同年齡層間的OR值均具有同質(zhì)性(P>0.05)，因此可層間合并比較總體兩組妊娠結(jié)局。未校正年齡的影響時，總體兩組間臨床妊娠率、早期及晚期流產(chǎn)率、活產(chǎn)率均有顯著差異(P<0.05)；在校正年齡的影響后，總體兩組間臨床妊娠率無顯著差異(P>0.05)，早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率仍有顯著差異(P<0.05)(表3)。

表3 不同年齡層間及總體兩組妊娠結(jié)局的比較(%)

四、血脂異常對妊娠結(jié)局的影響

影響妊娠結(jié)局的單因素分析結(jié)果顯示，血脂異常對臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率具有顯著的影響(P<0.05)。通過單因素Logistic回歸分析篩選出年齡、BMI、不孕類型、基礎(chǔ)FSH、FBG、HCG日子宮內(nèi)膜厚度及移植胚胎類型作為協(xié)變量與血脂分組共同納入各妊娠結(jié)局的多因素Logistic回歸方程，結(jié)果提示校正以上潛在混雜因素后血脂異常是早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率的獨立影響因素(P<0.05)，對臨床妊娠率無顯著影響(P>0.05)(表4)。

表4 血脂異常對妊娠結(jié)局的Logistic回歸分析

討 論

本研究通過對臨床資料的回顧性分析，進行了血脂異常對非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET妊娠結(jié)局的影響研究，結(jié)果顯示，血脂異常患者的基礎(chǔ)狀態(tài)不同于血脂正?；颊?，促排卵過程中需要更多的Gn量才能得到相對理想的獲卵數(shù)，總體妊娠結(jié)局劣于血脂正?；颊?，因此認為血脂異常在非PCOS不孕患者的助孕妊娠結(jié)局中發(fā)揮不良作用。

通過比較兩組患者的基礎(chǔ)資料，發(fā)現(xiàn)血脂異常組患者的年齡顯著大于血脂正常組(P<0.05)。Qi等[10]的研究也發(fā)現(xiàn)，女性血脂異?；疾÷孰S年齡增長而增加，這可能與女性年齡增長體內(nèi)E2水平下降有關(guān)。田玉[11]綜述了雌激素改善血脂代謝的多種作用機制，其中可直接影響血脂水平的核心機制為雌激素通過結(jié)合相應受體調(diào)節(jié)脂蛋白相關(guān)基因的表達。這與本研究中血脂異常組患者的基礎(chǔ)E2水平顯著低于血脂正常組的結(jié)果相對應(P<0.05)。另外，隨著年齡的增長，BMI及肥胖率逐漸增加[12]，而血脂異?；疾÷室搽S著BMI的增加顯著增加[13]。既往研究亦發(fā)現(xiàn)，血脂異常組BMI顯著大于血脂正常組[14-15]。此外，血脂異常組相較于血脂正常組，不孕時間更長、繼發(fā)不孕率更高，這可能與血脂異常組患者的年齡偏大有關(guān)。在內(nèi)分泌與代謝方面，血脂水平與葡萄糖、甲狀腺激素之間關(guān)系密切[16-17]。通過對兩組患者基礎(chǔ)資料的比較，本研究發(fā)現(xiàn)兩組人群存在一定的異質(zhì)性，這提示進行血脂異常對妊娠結(jié)局的影響研究時需排除混雜因素才能得出相對可靠的結(jié)論。

臨床上通常根據(jù)年齡、BMI、AFC、AMH等指標綜合預測卵巢對Gn藥物的反應能力，進而決定Gn啟動劑量，并且會根據(jù)卵泡生長趨勢及生殖激素水平調(diào)整促排卵期間Gn的用量。雖然兩組患者的卵巢儲備指標如AFC、AMH并無顯著差異，但年齡及BMI存在的統(tǒng)計學差異可能是造成血脂異常組的Gn啟動量、Gn天數(shù)及Gn總量均顯著大于血脂正常組的原因。眾所周知，高齡及肥胖是卵巢反應不良的危險因素[18-19]。本研究中血脂異常組HCG日E2水平及獲卵數(shù)均顯著低于血脂正常組也是血脂異常組卵巢反應欠佳的表現(xiàn)。血脂異常在降低卵巢反應性中是否發(fā)揮獨立作用還需要進一步研究。

關(guān)于血脂水平是否與卵母細胞及胚胎質(zhì)量相關(guān)，目前的研究結(jié)果并不一致。Wang等[20]研究發(fā)現(xiàn)，TG、TC、LDL水平與胚胎質(zhì)量呈負相關(guān)，HDL水平與胚胎質(zhì)量呈正相關(guān)；然而Liu等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，血脂參數(shù)與卵母細胞及胚胎質(zhì)量無顯著相關(guān)性。本研究血脂異常組和血脂正常組的胚胎實驗室指標無顯著差異，與既往的研究結(jié)果[14-15]大致相符，因此認為血脂異?？赡軐β涯讣毎芭咛ベ|(zhì)量影響不大。

目前的研究多認為，血脂異常對妊娠結(jié)局造成負面影響。本研究影響妊娠結(jié)局的單因素分析結(jié)果顯示，血脂異常對臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率具有顯著的影響(P<0.05)。與分層分析結(jié)果一致，多因素Logistic回歸分析校正潛在混雜因素后的結(jié)果提示，血脂異常是早期流產(chǎn)率、晚期流產(chǎn)率及活產(chǎn)率的獨立影響因素，其中對流產(chǎn)率的獨立影響是既往研究未發(fā)現(xiàn)的，然而對臨床妊娠率并無顯著影響。由此推測，血脂異常組的活產(chǎn)率顯著低于血脂正常組的原因可能在于其流產(chǎn)率高。

眾所周知，流產(chǎn)主要歸因于胚胎/胎兒和母體兩方面。Ge等[21]的研究發(fā)現(xiàn)，HFD會導致小鼠胚胎端粒功能障礙，引起胚胎的非整倍體率升高。Rhee等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，HFD會損害小鼠子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞的蛻膜化。此外，肥胖女性較正常體重女性的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞蛻膜化能力降低，可能會對胚胎植入產(chǎn)生短期負面影響，也可能對胎兒生長發(fā)育產(chǎn)生長期影響。Retnakaran等[23]的研究發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)子癇前期的婦女妊娠前LDL-C、TG較高，而HDL-C較低，提示妊娠后持續(xù)了妊娠前的代謝紊亂狀態(tài)，增加了子癇前期的發(fā)生率。Harville等[24]的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠前高血脂水平預測子癇前期和妊娠期糖尿病的發(fā)病風險增加，建議懷孕前改善血脂指標以降低妊娠并發(fā)癥的發(fā)病風險。以上研究均提示，若未及時糾正血脂代謝紊亂，這種狀態(tài)可能會持續(xù)整個妊娠期；而且妊娠后女性體內(nèi)的血脂四項水平均會較妊娠前升高[25]，這將進一步增大妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生風險，從而導致不良妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、死胎等，活產(chǎn)率因而降低。

綜上所述，血脂異常對非PCOS不孕患者IVF/ICSI-ET的妊娠結(jié)局有一定的負面影響。但是本研究存在一定的局限性。首先，血脂異常組包含各項血脂指標異常的多種組合，其對妊娠結(jié)局的影響程度尚不清楚，還需進一步分析；其次，妊娠期并發(fā)癥隨訪數(shù)據(jù)部分缺失，故未統(tǒng)計分析血脂異常對妊娠期并發(fā)癥的影響。總之，本研究提示臨床工作中應當重視血脂四項指標，孕前和孕期給予合理的生活指導與處理將有益于患者的妊娠結(jié)局。