降調(diào)節(jié)激素替代周期對(duì)既往子宮內(nèi)膜異常患者FET臨床結(jié)局的影響

李儀，高紅，顏曉紅，張志明，李友筑，3*

(1.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，廈門 361000；2.廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，廈門 361000；3.廈門市輔助生殖技術(shù)質(zhì)控中心，廈門 361013)

近年來(lái)成熟穩(wěn)定的胚胎冷凍技術(shù)使凍融胚胎移植(FET)成為體外受精治療的常規(guī)策略。在預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征、胚胎植入前基因診斷或篩查、子宮內(nèi)膜病變等方面，F(xiàn)ET發(fā)揮重要作用[1-2]。FET中妊娠的發(fā)生取決于胚胎質(zhì)量、子宮內(nèi)膜的容受性以及胚胎與子宮內(nèi)膜的良好對(duì)話，其中子宮內(nèi)膜容受性尤為重要[3]。因此，子宮內(nèi)膜的準(zhǔn)備方案更需慎重選擇。臨床中FET周期內(nèi)膜準(zhǔn)備方案呈多樣化：(1)自然周期(NC)方案適用于平素月經(jīng)周期規(guī)律正常排卵的女性，因其用藥簡(jiǎn)單方便、更經(jīng)濟(jì)而獨(dú)具優(yōu)勢(shì)；(2)人工周期(AC)方案適應(yīng)證廣泛，相比自然周期，激素替代療法(HRT)更靈活可控。降調(diào)節(jié)激素替代周期通常在月經(jīng)期(月經(jīng)第2～3天)或黃體中期(排卵后6～7 d)注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a) 1.875～3.75 mg，約28～30 d后啟用HRT，應(yīng)用此方案使垂體激素下調(diào)、避免自發(fā)的卵泡排卵和取消周期的發(fā)生。從目前研究來(lái)看，F(xiàn)ET周期中GnRH-a對(duì)臨床結(jié)局的影響仍然存在爭(zhēng)議。有研究表明，HRT前是否進(jìn)行GnRH-a預(yù)處理的妊娠結(jié)局沒(méi)有區(qū)別[4-6]；也有研究表明，GnRH-a預(yù)處理可顯著提高妊娠率[7-8]。

既往研究發(fā)現(xiàn)，將降調(diào)節(jié)FET方案應(yīng)用于慢性子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、反復(fù)植入失敗、盆腔炎及多囊卵巢綜合征等患者中，均能改善妊娠結(jié)局[9]，但缺乏子宮內(nèi)膜異常病史患者的分析。對(duì)于既往有子宮內(nèi)膜厚度不均或炎癥的患者，內(nèi)膜接受胚胎的能力下降，導(dǎo)致胚胎植入率降低，因此FET方案的選擇尤為重要。育齡期女性卵巢儲(chǔ)備功能下降的比率逐年升高，導(dǎo)致獲取更多可用胚胎的人群逐漸減少，最優(yōu)化的利用胚胎則需斟酌選擇更合適的移植方案。本研究回顧性分析降調(diào)節(jié)激素替代周期(GnRH-a+HRT) 方案在既往子宮內(nèi)膜異?；颊逨ET周期中應(yīng)用的臨床療效，為日后臨床策略的制定提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2019年10月至2021年11月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心行激素替代周期FET患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往子宮內(nèi)膜病變治療后，如子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)后、子宮內(nèi)膜不均勻搔刮術(shù)后、慢性子宮內(nèi)膜炎(包括宮腔鏡下診斷內(nèi)膜炎或病理提示內(nèi)膜炎)治療后、輕微宮腔粘連分解術(shù)后等；(2)FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案為HRT或GnRH-a+HRT方案；(3)患者移植D3卵裂胚或D5/D6囊胚(移植胚胎個(gè)數(shù)≤2枚，其中移植至少1枚優(yōu)質(zhì)胚胎)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)女方年齡≥40歲；(2)既往惡性腫瘤病史、盆腔結(jié)核病史，合并嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔積液、輸卵管積液，薄型子宮內(nèi)膜(轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度<7 mm)、中重度宮腔粘連、子宮畸形及粘膜下子宮肌瘤等子宮內(nèi)膜容受性降低的患者；(3)夫妻任一方染色體異常者；(4)反復(fù)著床失敗或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者。

本研究共納入393個(gè)周期，依據(jù)FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案的不同分為2組：GnRH-a+HRT組(n=332)和HRT組(n=61)；再以既往是否有流產(chǎn)史(人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)加清宮術(shù))進(jìn)行亞組分析，其中GnRH-a+HRT組又分為流產(chǎn)史組65個(gè)周期和無(wú)流產(chǎn)史組267個(gè)周期，HRT組分為流產(chǎn)史組20個(gè)周期和無(wú)流產(chǎn)史組41個(gè)周期。

二、研究方法

1.FET內(nèi)膜準(zhǔn)備方案：(1)GnRH-a+HRT方案：月經(jīng)第2～4天或排卵后黃體中期經(jīng)陰道超聲檢查后，注射醋酸亮丙瑞林(上海麗珠)1.875 mg/3.75 mg或醋酸曲普瑞林(達(dá)必佳，輝凌，德國(guó)) 1.875 mg/3.75 mg，給藥25～30 d后復(fù)查生殖激素及超聲檢查，血清生殖激素達(dá)到垂體降調(diào)節(jié)水平(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<170 pmol/L)，經(jīng)陰道超聲提示子宮內(nèi)膜厚度<5 mm、雙側(cè)卵巢見(jiàn)多個(gè)直徑約5～6 mm大小的卵泡時(shí)，開(kāi)始服用雌二醇/雌二醇地屈孕酮片(芬嗎通，拜耳，法國(guó))紅色片4 mg/d，持續(xù)用藥一周后復(fù)查子宮內(nèi)膜厚度及形態(tài)，酌情加用戊酸雌二醇(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，法國(guó))3～6 mg/d，雌激素使用第12～14天復(fù)查超聲及血清E2、孕酮(P)水平，當(dāng)E2>600 pmol/L、P<3.5 nmol/L、內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm以上時(shí)確定轉(zhuǎn)化時(shí)間，E2水平低或內(nèi)膜薄時(shí)繼續(xù)調(diào)整雌二醇用量，逐漸增量或酌情改用芬嗎通紅色片1 mg/d置陰道，雌激素給藥時(shí)間至少維持12 d。(2) HRT方案：月經(jīng)第2～3天開(kāi)始服用雌激素，無(wú)降調(diào)節(jié)過(guò)程，雌激素用藥的調(diào)整及移植后黃體支持方法同GnRH-a+HRT方案。

2.胚胎移植：IVF/ICSI以及胚胎冷凍和復(fù)蘇等操作均按本中心常規(guī)進(jìn)行[10]。移植當(dāng)日無(wú)宮腔積液且子宮內(nèi)膜厚度達(dá)到8 mm以上時(shí)，選擇1～2枚復(fù)蘇后的可用胚胎進(jìn)行移植，至少包括1枚優(yōu)質(zhì)胚胎(優(yōu)質(zhì)卵裂胚：受精第3天卵裂球數(shù)目>6細(xì)胞，雙原核受精，碎片指數(shù)<20%；優(yōu)質(zhì)囊胚指按 Gardner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇后評(píng)分>3BB的囊胚)。

3.黃體支持：兩組黃體支持的用藥相同，即轉(zhuǎn)化日改芬嗎通紅色片為黃色片即雌二醇地屈孕酮片1片/次，bid，同時(shí)加用地屈孕酮(達(dá)芙通，雅培，美國(guó))10 mg/次，bid，口服。移植后加用陰道用黃體酮凝膠(雪諾同，默克，英國(guó))90 mg/d，戊酸雌二醇維持原劑量，并繼續(xù)黃體支持至移植后11～13 d測(cè)血清人絨毛膜促性腺激素(HCG)，其水平升高者繼續(xù)用藥至移植后25～28 d行陰道B超檢查。

4.子宮內(nèi)膜分型：A型：子宮內(nèi)膜呈三線征，即子宮內(nèi)膜外層和宮腔中線將子宮內(nèi)膜分為三部分，內(nèi)膜外層和宮腔中線之間為低回聲區(qū)；B型：內(nèi)膜呈均一的等回聲，宮腔線清晰，呈一致的強(qiáng)回聲；C型：宮腔線不可見(jiàn)，內(nèi)膜呈均質(zhì)強(qiáng)回聲；A～B型及B～C型：指內(nèi)膜形態(tài)介于兩型之間。

5.臨床妊娠判斷：D3卵裂胚移植后12～14 d、D5囊胚移植后10～12 d檢測(cè)血清HCG，若HCG陽(yáng)性(>25 U/L)繼續(xù)黃體支持，定期復(fù)查HCG水平；移植后25～28 d陰道B超提示宮內(nèi)或?qū)m外可見(jiàn)孕囊回聲，則判定為臨床妊娠；HCG值增長(zhǎng)不明顯或逐漸降低至正常水平，且移植后25～28 d陰道超聲未見(jiàn)孕囊，則判定為生化妊娠。流產(chǎn)是指小于28周妊娠丟失，活產(chǎn)指分娩≥28周的活產(chǎn)胎兒。

6.觀察指標(biāo)：比較不同內(nèi)膜方案組的基本資料、轉(zhuǎn)化日子宮內(nèi)膜形態(tài)、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、轉(zhuǎn)化日血清生殖激素水平(E2及P)、移植胚胎個(gè)數(shù)、移植胚胎級(jí)別及兩組的胚胎種植率、生化妊娠率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率和活產(chǎn)率。胚胎種植率=B超下的孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%；生化妊娠=指生化妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；臨床妊娠率=臨床妊娠周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%；流產(chǎn)率=流產(chǎn)周期數(shù)/臨床妊娠周期數(shù)×100%；活產(chǎn)率=活產(chǎn)周期數(shù)/移植周期數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組患者的基本資料

本研究共納入393個(gè)周期，其中GnRH-a+HRT組332個(gè)周期，HRT組61個(gè)周期。

兩組不同內(nèi)膜準(zhǔn)備方案患者間的平均年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)以及不孕類型等基本資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的基本資料[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者的移植狀況

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，兩組患者的轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度、轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜形態(tài)比例、轉(zhuǎn)化日血清E2及P水平比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，兩組患者間的平均移植胚胎數(shù)以及移植不同時(shí)期胚胎(D3卵裂胚/D5囊胚)的比例亦均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者的移植情況比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者妊娠結(jié)局比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，GnRH-a+HRT組的胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著高于HRT組(P<0.05)，GnRH-a+HRT組的活產(chǎn)率高于HRT組、生化妊娠率和流產(chǎn)率低于HRT組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者妊娠結(jié)局比較(%)

四、有無(wú)流產(chǎn)史患者間的妊娠結(jié)局比較

以既往是否有流產(chǎn)史進(jìn)行亞組分析，GnRH-a+HRT組中有流產(chǎn)史65個(gè)周期、無(wú)流產(chǎn)史267個(gè)周期；HRT組中有流產(chǎn)史20個(gè)周期、無(wú)流產(chǎn)史41個(gè)周期。在GnRH-a+HRT組中，與有流產(chǎn)史患者比較，無(wú)流產(chǎn)史組的胚胎種植率顯著降低、臨床妊娠率顯著升高(P<0.05)；活產(chǎn)率和流產(chǎn)率雖然分別升高和降低，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

在HRT組中，無(wú)流產(chǎn)史組的胚胎種植率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率均低于流產(chǎn)史組，活產(chǎn)率高于流產(chǎn)史組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表4 GnRH-a+HRT組中各亞組妊娠結(jié)局比較(%)

表5 HRT組中各亞組妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

影響FET成功的主要因素是胚胎發(fā)育潛力及子宮內(nèi)膜接受胚胎的能力[11]。胚胎植入過(guò)程極其復(fù)雜，目前研究尚未完全闡明，主要包括胚胎的定位、黏附、植入及胎盤形成，其機(jī)制涉及炎性因子、免疫反應(yīng)、能量代謝等。長(zhǎng)效GnRH-a最初應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病患者的體外受精周期中，包括長(zhǎng)方案的促排卵周期或降調(diào)節(jié)的FET周期[12]。目前GnRH-a在FET內(nèi)膜準(zhǔn)備中應(yīng)用廣泛，其適用人群亦不斷增加，如多囊卵巢綜合征、薄型子宮內(nèi)膜、反復(fù)種植失敗、盆腔炎等，但療效仍存爭(zhēng)議。既往研究發(fā)現(xiàn)，GnRH-a+HRT方案應(yīng)用于子宮內(nèi)膜異位癥患者，亦或非子宮內(nèi)膜異位癥人群的妊娠結(jié)局均優(yōu)于其他內(nèi)膜準(zhǔn)備方案[13-14]。但對(duì)于反復(fù)種植失敗或合并子宮腺肌病的患者，GnRH-a+HRT方案在臨床妊娠率和胚胎種植率方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)[15-17]。以上研究結(jié)論的不一致不排除入組人群、疾病的嚴(yán)重程度、子宮內(nèi)膜形態(tài)、胚胎質(zhì)量以及降調(diào)節(jié)啟動(dòng)時(shí)間差異[18]的影響。同樣在月經(jīng)周期規(guī)律的患者中，相比HRT方案，也未發(fā)現(xiàn)GnRH-a+HRT方案對(duì)妊娠結(jié)局的額外益處[4]。因此需考慮降調(diào)節(jié)作用于內(nèi)膜的可能機(jī)制，并將其應(yīng)用于相應(yīng)的人群。

多數(shù)研究一致認(rèn)為，子宮內(nèi)膜較薄(<7 mm)導(dǎo)致較低的持續(xù)妊娠率和活產(chǎn)率[19-20]；移植D5或D6囊胚，與D3卵裂期胚胎相比，能得到更高的持續(xù)或累積妊娠率[21]。本研究對(duì)子宮內(nèi)膜既往病變患者FET周期進(jìn)行回顧性分析，比較GnRH-a+HRT組與HRT組的妊娠結(jié)局，兩組患者的一般情況比較無(wú)顯著性差異，同時(shí)轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜厚度及分型、轉(zhuǎn)化日E2及P水平、移植胚胎情況比較均無(wú)顯著性差異。在妊娠結(jié)局比較中，與HRT組相比，GnRH-a+HRT組的胚胎種植率及臨床妊娠率均顯著升高(P<0.05)?；仡櫦韧芯拷Y(jié)論，GnRH-a可能通過(guò)以下機(jī)制來(lái)改善FET的妊娠率：(1)抑制下丘腦-垂體-卵巢軸(HPO軸)使垂體達(dá)到降調(diào)節(jié)狀態(tài)，降低類固醇激素水平，防止異位子宮內(nèi)膜的增生[22]；(2)增加內(nèi)膜中胞飲突、整合素αvβ3及同源框基因10(HOXA-10)的表達(dá)，加強(qiáng)子宮內(nèi)膜與胚胎之間的有效對(duì)話，提高內(nèi)膜容受性[23]；(3)改善母體內(nèi)環(huán)境，抑制免疫反應(yīng)，減少促炎因子及自然殺傷細(xì)胞的作用，促進(jìn)母胎免疫耐受[24]。因此，對(duì)于既往有子宮內(nèi)膜息肉切除、子宮內(nèi)膜炎等患者，推薦FET周期，采用降調(diào)節(jié)激素替代方案，改善盆腔環(huán)境，抑制內(nèi)膜炎性因子的表達(dá)，提高胚胎植入率，從而獲得更好的妊娠結(jié)局。本研究中，雖然GnRH-a+HRT組的活產(chǎn)率高于HRT組(44.28% vs. 27.87%)，生化妊娠率(8.13% vs. 13.11%)、流產(chǎn)率(14.53% vs. 22.73%)均低于HRT組，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；考慮其原因可能在于本研究納入病例時(shí)間為2019年至2021年，期間因新冠疫情，部分患者無(wú)法前往我院復(fù)診開(kāi)藥，F(xiàn)ET周期均為激素替代方案，患者自身無(wú)黃體生成，導(dǎo)致停藥后流產(chǎn)率的增加，進(jìn)而對(duì)兩組患者流產(chǎn)率及活產(chǎn)率結(jié)果產(chǎn)生影響。

人流或清宮術(shù)可能損傷子宮內(nèi)膜基底層，造成宮腔粘連、內(nèi)膜厚度不均或內(nèi)膜反復(fù)炎癥，將既往有無(wú)流產(chǎn)史做為依據(jù)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)GnRH-a+HRT組的無(wú)流產(chǎn)史患者的臨床妊娠率(52.43% vs. 49.23%)顯著高于有流產(chǎn)史的患者(P<0.05)；HRT組中有無(wú)流產(chǎn)史患者間的妊娠結(jié)局指標(biāo)均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。其原因可能有以下兩點(diǎn)：(1)無(wú)流產(chǎn)史患者無(wú)內(nèi)膜損失的病史，往往內(nèi)膜容受性更好，而損傷后內(nèi)膜的修復(fù)較困難，因此GnRH-a+HRT方案對(duì)流產(chǎn)術(shù)后妊娠率的提高不顯著，GnRH-a對(duì)損傷后子宮內(nèi)膜的影響機(jī)制及療效尚需進(jìn)一步的研究探討；(2)本中心HRT組病例較少，分析結(jié)論可能存在偏差。

本中心以往數(shù)據(jù)提示，F(xiàn)ET周期GnRH-a+HRT方案的妊娠率最高，大部分情況醫(yī)生會(huì)選擇用此方案解凍移植，因此HRT方案病例較少，造成兩組樣本量懸殊較大；由于病例數(shù)的局限，本文也尚未對(duì)內(nèi)膜異常的具體類型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，這是本研究的局限之處，后續(xù)將進(jìn)行前瞻性研究來(lái)探討不同異常類型內(nèi)膜的妊娠結(jié)局。

綜上所述，GnRH-a+HRT周期能改善既往子宮內(nèi)膜異?；颊叩腇ET妊娠結(jié)局，提高胚胎種植率、臨床妊娠率，因此制定FET方案前應(yīng)重視患者既往內(nèi)膜的病史以及宮腔操作史。但本研究為回顧性病例分析，研究結(jié)論存在一定程度的局限，后續(xù)仍需大樣本、多中心的前瞻性對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。