PBL與TBL雙軌教學(xué)模式在骨科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果

哈 穎

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 111000）

臨床護(hù)理教學(xué)是護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生從課堂向臨床、化理論為實(shí)踐的關(guān)鍵時期，采用合理高效的教學(xué)模式和帶教方法有利于護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生快速實(shí)現(xiàn)角色轉(zhuǎn)變，積極投身臨床護(hù)理一線[1-2]。作為臨床實(shí)習(xí)的核心內(nèi)容之一，骨科護(hù)理由于專業(yè)性強(qiáng)、操作難度大、實(shí)踐要求高等特性，在骨科實(shí)習(xí)的護(hù)生往往需要付出更多的精力和時間[3-4]。近年來，臨床技術(shù)的發(fā)展和護(hù)理項(xiàng)目的增加不僅需要骨科護(hù)理教學(xué)部門創(chuàng)新帶教模式，而且在理論基礎(chǔ)、實(shí)踐技能、共情關(guān)懷、評判思維、職業(yè)認(rèn)同等方面對護(hù)理實(shí)習(xí)生提出了更高的要求[5]。問題導(dǎo)向教學(xué)法（Problem-Based Learning，PBL）是一種以護(hù)生為中心、以教師為導(dǎo)向的教學(xué)方法，在提出問題、分析問題、解決問題的基礎(chǔ)上，組織護(hù)生通過小組合作來解決問題，從而促使護(hù)生發(fā)掘?qū)W習(xí)興趣，培養(yǎng)護(hù)生獨(dú)立解決問題的能力，在護(hù)理教學(xué)中具有較高的價值和廣泛應(yīng)用的前景[6]。小組合作式教學(xué)（Team-Based Learning，TBL）也被稱為合作學(xué)習(xí)法，以學(xué)習(xí)小組為基本組織形式，充分發(fā)揮護(hù)生的主觀能動性，在教學(xué)互動中促進(jìn)護(hù)生學(xué)習(xí)興趣的提升，以團(tuán)體成績?yōu)樵u價標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)護(hù)生共同完成教學(xué)目標(biāo)的教學(xué)組織形式[7]。PBL強(qiáng)調(diào)護(hù)生的獨(dú)立性學(xué)習(xí)以及在學(xué)習(xí)過程中的自我引導(dǎo)，而TBL教學(xué)模式以引導(dǎo)護(hù)生主觀能動性為著力點(diǎn)，在學(xué)習(xí)過程中注重培養(yǎng)協(xié)作精神，是對PBL教學(xué)的有益補(bǔ)充[8]。PBL和TBL均以護(hù)生小組為主要組織形式，兩種教學(xué)方式結(jié)合，不僅能夠幫助護(hù)生鞏固基礎(chǔ)知識，鍛煉臨床技能，提升理論結(jié)合實(shí)踐的能力，還能通過團(tuán)隊協(xié)作提高對疑難問題和復(fù)雜狀況的處理能力，切實(shí)提高骨科護(hù)理的教學(xué)效果[8-9]。本研究采用PBL和TBL結(jié)合的教學(xué)模式進(jìn)行骨科護(hù)理帶教，探究雙軌教學(xué)模式在骨科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年1—12月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院骨科實(shí)習(xí)的60名護(hù)生作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為雙軌教學(xué)組和對照組，每組30人。雙軌教學(xué)組中男生4人，女生26人，年齡21～24歲，平均（22.33±0.76）歲，教學(xué)開始前入科成績66～84分，平均（74.15±4.56）分；對照組中男生6人，女生24人，年齡 22～24歲，平均（22.64±0.58）歲，入科成績 68～87分，平均（75.11±3.97）分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本次調(diào)研的全日制護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生，獨(dú)立完成教學(xué)過程并完成所有形式的考核與調(diào)查；（2）首次參加護(hù)理實(shí)習(xí)教學(xué)；（3）本科在讀；（4）在骨科的總實(shí)習(xí)時間超過3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）參與教學(xué)過程中途因各種原因出組；（2）額外請假時間超過1周。兩組護(hù)生在性別（χ2=0.48，P=0.49>0.05）、年齡（t=1.78，P=0.08>0.05）、入科成績（t=0.87，P=0.39>0.05）等方面未發(fā)現(xiàn)顯著差異。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 對照組教學(xué)方法 接受傳統(tǒng)護(hù)理教學(xué)，參考我院護(hù)理實(shí)習(xí)手冊和骨科實(shí)習(xí)方案進(jìn)行帶教。所有護(hù)生在實(shí)習(xí)期間完成以下任務(wù)：（1）各個小組參加5名骨科患者的臨床管理，全程參與患者的日常護(hù)理工作；（2）對患者及其家屬進(jìn)行健康指導(dǎo)和科普教育；（3）各個小組需要完成兩次幻燈片的展示（教學(xué)中期和末期），主題為骨科護(hù)理前沿技術(shù)或個人護(hù)理經(jīng)歷等；（4）在帶教教師的講解和示范下了解骨科病房管理的基本內(nèi)容，參與骨科查房，完成查房記錄和實(shí)習(xí)手冊。

1.2.2 雙軌教學(xué)組教學(xué)方法 每3名護(hù)生分為一個小組，由小組長配合帶教教師進(jìn)行實(shí)習(xí)教學(xué)，需完成以下任務(wù)：（1）首先各個小組分別選擇1種疾病和4～6個病例，帶教教師進(jìn)行病例講解后，小組領(lǐng)取事先準(zhǔn)備好的問題（包括護(hù)理過程中可能出現(xiàn)的風(fēng)險、復(fù)雜疾病骨科護(hù)理的要點(diǎn)等）。護(hù)生自行查閱教材、數(shù)據(jù)庫、臨床指南及診療手冊，對病例進(jìn)行分析，經(jīng)過小組討論制定護(hù)理方案，由帶教教師配合進(jìn)行臨床演練，演練完成后完善方案中的護(hù)理要點(diǎn)，每2周進(jìn)行小組匯報。（2）在臨床護(hù)理中如遇到典型案例則安排組員跟進(jìn)，做好病患及其家屬的溝通和心理關(guān)懷，可以依據(jù)所學(xué)知識為患者提供必要幫助。（3）收集典型案例、誤診案例和疑難雜癥的醫(yī)囑、診療記錄、病歷進(jìn)行匯總、分析、探討，尋找這些資料對臨床護(hù)理措施的指導(dǎo)意義。（4）帶教教師每周組織護(hù)生在醫(yī)院模型護(hù)理中心進(jìn)行實(shí)操演練，做好實(shí)驗(yàn)記錄和個人小結(jié)，帶教結(jié)束后安排集中考核。

1.3 教學(xué)效果評價

教學(xué)結(jié)束后安排兩組護(hù)生進(jìn)行理論考核及實(shí)踐操作能力、批判性思維能力、共情能力、教學(xué)滿意度、職業(yè)認(rèn)同感等方面的測試與評價，所有護(hù)生均知情并同意，具體評價指標(biāo)如下。

1.3.1 理論考核成績 通過理論考試方式進(jìn)行考核，主要參考骨科護(hù)理教學(xué)大綱和臨床實(shí)際，由我院護(hù)理部統(tǒng)一制訂A、B兩套難度相似的試題，由選擇題、填空題、簡答題和病例分析題組成，采用百分制，考試時按照護(hù)生座次交替發(fā)放A、B卷。

1.3.2 實(shí)踐操作能力 實(shí)踐操作能力參考韓燚等[10]的方法使用迷你臨床演練（Mini-CEX）進(jìn)行評估，從臨床溝通、醫(yī)療面談、體格檢查、人文關(guān)懷、臨床判斷、組織效能和勝任力等方面進(jìn)行系統(tǒng)評價，量表共計72分。

1.3.3 批判性思維能力 采用中文版評判性思維能力量表（CTDI-CV）從求實(shí)性、開創(chuàng)性、分析能力、邏輯能力、自信心、探索欲、成熟度7個維度評價護(hù)生的批判性思維能力。

1.3.4 共情能力 采用安秀琴等[11]編譯的中文版杰弗遜共情量表（JSE-HP）從觀點(diǎn)采擇（10個條目）、情感護(hù)理（7個條目）、換位思考（3個條目）3個維度評價護(hù)生的共情能力，JSE-HP量表采用Likert 7級正向評分，具有較好的信度、效度和穩(wěn)定性[12]。

1.3.5 教學(xué)滿意度 使用自制的教學(xué)滿意度調(diào)查表對護(hù)生進(jìn)行調(diào)查，包括學(xué)習(xí)興趣、文獻(xiàn)檢索、團(tuán)隊合作、解決問題和總體滿意，選項(xiàng)分為滿意、不滿意兩類，對比兩組的滿意度。

1.3.6 職業(yè)認(rèn)同感 通過劉玲等[13]為護(hù)士設(shè)計的職業(yè)認(rèn)同評定量表（PIS）評價護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感，該量表由職業(yè)認(rèn)知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)社交技能、職業(yè)挫折應(yīng)對和職業(yè)自我反思5個維度組成，采用Likert 5級正向評分，得分越高表示職業(yè)認(rèn)同水平越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，教學(xué)滿意度評價為二分類變量，使用百分比表示，其余變量均為連續(xù)性變量，采用（±s）表示。本研究中兩組間教學(xué)滿意度的比較采用χ2檢驗(yàn)，其余變量的比較采用非配對t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 理論考核成績

在結(jié)束教學(xué)后，雙軌教學(xué)組的理論考核成績均分雖然高于對照組，但是差異不具有顯著性（t=1.89，P=0.06>0.05），兩組理論考核成績比較見表1。

表1 教學(xué)完成后兩組理論考核成績比較（±s，分）

表1 教學(xué)完成后兩組理論考核成績比較（±s，分）

組別n t P雙軌教學(xué)組對照組30 30理論考核成績86.51±6.41 83.12±6.951.890.06

2.2 實(shí)踐操作能力

兩組實(shí)踐操作成績比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.84，P＜0.01），見表2，說明雙軌教學(xué)組護(hù)生的實(shí)踐操作能力優(yōu)于對照組。

表2 教學(xué)完成后兩組實(shí)踐操作成績比較（±s，分）

表2 教學(xué)完成后兩組實(shí)踐操作成績比較（±s，分）

組別t P雙軌教學(xué)組對照組實(shí)踐操作成績64.12±4.13 60.31±3.273.84＜0.01

2.3 批判性思維能力

CTDI-CV量表統(tǒng)計結(jié)果表明，教學(xué)完成后雙軌教學(xué)組的批判性思維能力總分顯著高于對照組（t=3.59，P<0.01），且在求實(shí)性（t=4.05，P<0.01）、開創(chuàng)性（t=3.44，P<0.01）、自信心（t=2.65，P=0.01<0.05）、探索欲（t=5.23，P<0.01）、成熟度（t=4.20，P<0.01）維度雙軌教學(xué)組得分顯著高于對照組，兩組分析能力（t=0.21，P=0.84>0.05）和邏輯能力（t=1.90，P=0.06>0.05）方面無顯著差異，見表3。

表3 教學(xué)完成后兩組護(hù)生批判性思維能力得分比較（±s，分）

表3 教學(xué)完成后兩組護(hù)生批判性思維能力得分比較（±s，分）

維度t P求實(shí)性開創(chuàng)性分析能力邏輯能力自信心探索欲成熟度總分雙軌教學(xué)組36.14±3.16 45.56±5.19 41.21±5.46 38.77±6.59 41.68±2.47 45.89±3.32 42.83±4.35 292.08±21.56對照組32.88±2.87 40.54±5.69 40.95±3.87 35.79±5.11 39.76±3.91 41.52±2.93 38.91±2.44 270.35±23.56 4.05 3.44 0.21 1.90 2.65 5.23 4.20 3.59＜0.01＜0.01 0.84 0.06 0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 共情能力

JSE-HP量表的結(jié)果表明，盡管雙軌教學(xué)組和對照組的護(hù)生在觀點(diǎn)采擇得分上并未表現(xiàn)出顯著差異（t=1.33，P=0.19），但是雙軌教學(xué)組的情感護(hù)理得分（t=2.83，P<0.01）、換位思考得分（t=3.75，P<0.01）和共情能力總分（t=5.89，P<0.01）都高于對照組，見表4。

表4 兩組共情能力評分比較（±s，分）

表4 兩組共情能力評分比較（±s，分）

維度t P觀點(diǎn)采擇情感護(hù)理換位思考共情總分雙軌教學(xué)組54.34±7.75 17.28±4.06 8.86±3.12 80.48±5.97對照組52.14±4.26 14.46±3.38 6.21±2.10 72.81±3.56 1.33 2.83 3.75 5.89 0.19＜0.01＜0.01＜0.01

2.5 教學(xué)滿意度

對照組在學(xué)習(xí)興趣（χ2=4.94，P=0.03<0.05）、文獻(xiàn)檢索（χ2=4.44，P=0.04<0.05）、解決問題滿意度（χ2=4.69，P=0.03<0.05）和總體滿意度（χ2=4.77，P=0.03<0.05）方面相比雙軌教學(xué)組明顯偏低。對照組與雙軌教學(xué)組在團(tuán)隊合作滿意度方面無顯著差異（χ2=3.69，P=0.05），見表5。

表5 兩組教學(xué)滿意度比較[n（%）]

2.6 職業(yè)認(rèn)同感

教學(xué)結(jié)束后，雙軌教學(xué)組在職業(yè)認(rèn)知評價（t=7.89，P<0.01）、職業(yè)社會支持（t=2.74，P=0.01）、職業(yè)挫折應(yīng)對（t=2.67，P=0.01）、職業(yè)自我反思（t=6.19，P<0.01）維度的得分均顯著高于對照組，但是兩組在職業(yè)社交技能（t=0.16，P=0.87）維度的差異無顯著性。雙軌教學(xué)組職業(yè)認(rèn)同總分高于對照組（t=4.04，P<0.01），見表6。

表6 兩組職業(yè)認(rèn)同感評分比較（±s，分）

表6 兩組職業(yè)認(rèn)同感評分比較（±s，分）

維度χ2P職業(yè)認(rèn)知評價職業(yè)社會支持職業(yè)社交技能職業(yè)挫折應(yīng)對職業(yè)自我反思總分雙軌教學(xué)組29.24±2.89 17.23±4.32 16.17±3.86 12.53±4.37 8.63±2.35 83.80±15.47對照組22.54±3.42 14.23±3.86 15.99±4.32 10.07±2.27 6.37±1.53 69.20±11.41 7.89 2.74 0.16 2.67 6.19 4.04＜0.01 0.01 0.87 0.01＜0.01＜0.01

3 討論

3.1 PBL與TBL雙軌教學(xué)模式有利于提高護(hù)生實(shí)踐操作能力

實(shí)踐操作能力是骨科護(hù)理教學(xué)的主要考核指標(biāo)之一，也是評價護(hù)生臨床適應(yīng)能力的核心標(biāo)準(zhǔn)[14]。本研究結(jié)果顯示，雙軌教學(xué)組實(shí)踐操作能力顯著高于對照組（P＜0.01），與曹明等[9]的研究結(jié)果一致。PBL與TBL通過“以合理帶教為基礎(chǔ)、以問題為導(dǎo)向、以合作為方法”的教學(xué)體系，從死板的課堂演練向小組討論、床邊教學(xué)等多種維度延伸，使護(hù)生從被動接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾魈剿魍獠渴澜纾軌蚋佑行У靥嵘o(hù)生在骨科實(shí)習(xí)過程中的動手能力、學(xué)習(xí)興趣和參與意識[15]。此外，在雙軌教學(xué)過程中，小組成員能夠集中智慧、發(fā)散思維、取長補(bǔ)短、觸類旁通，組內(nèi)成員在示范演練后可以相互探討、互補(bǔ)提高，往往通過一次帶教，護(hù)生便能基本掌握核心知識，個別小組還提出了獨(dú)特見解。可見PBL與TBL雙軌教學(xué)模式有利于提升教學(xué)效率，提升護(hù)生實(shí)踐操作水平。

3.2 PBL與TBL雙軌教學(xué)模式有利于提高護(hù)生批判性思維能力

批判性思維可以提升解決問題的技巧和態(tài)度，能夠提升護(hù)理人員面對臨床復(fù)雜問題的判斷和處理能力，對培養(yǎng)護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維具有重要意義[16]。本研究結(jié)果顯示，PBL與TBL雙軌教學(xué)模式能夠顯著提升批判性思維能力，雙軌教學(xué)組在求實(shí)性、開創(chuàng)性、自信心、探索欲、成熟度方面均有較好的表現(xiàn)。通過突出護(hù)生主體地位，雙軌教學(xué)組的護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中真正做到了不唯書、不唯上、只唯實(shí)，通過小組內(nèi)的相互交流和取長補(bǔ)短，護(hù)生在骨科護(hù)理方面成長迅速，不再拘泥于課堂和書本上的知識，對臨床實(shí)踐過程中的問題也能提出自己的見解，學(xué)習(xí)的積極性得到了提高，實(shí)現(xiàn)了個人的全面發(fā)展。

3.3 PBL與TBL雙軌教學(xué)模式有利于提高共情能力

共情能力作為醫(yī)護(hù)人員站在患者立場，理解患者情感、觀點(diǎn)、行為的能力，是臨床護(hù)理的必備要素，不僅能夠減少患者的負(fù)面情緒，提升患者滿意度，還能夠減少護(hù)士職業(yè)倦怠的出現(xiàn)，促進(jìn)護(hù)理人員的身心健康[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，雙軌教學(xué)組共情能力高于對照組（P＜0.01），且兩組在情感護(hù)理和換位思考方面也有顯著差異（P＜0.01）。分析原因可能有以下幾點(diǎn)：（1）TBL教學(xué)中護(hù)生通過小組合作這一形式與患者進(jìn)行交流，在交流過程中避免過多引入個體情感，這樣不容易導(dǎo)致共情能力降低或引發(fā)共情疲勞；（2）接受雙軌教學(xué)過程中，護(hù)生與患者的接觸較多，其換位思考、人文關(guān)懷能力都得到了顯著提升；（3）相對于傳統(tǒng)教學(xué)方式，雙軌教學(xué)組的護(hù)生在采集病史、查體和與患者交流過程中更為方便與自信，對病癥的充分熟悉可以幫助他們?yōu)榛颊咛峁└玫那楦凶o(hù)理，提升共情能力[18]。

3.4 PBL與TBL雙軌教學(xué)模式有利于提高教學(xué)滿意度

骨科護(hù)理教學(xué)具有操作難度大、實(shí)踐性強(qiáng)的特點(diǎn)，護(hù)生在實(shí)習(xí)過程中需要將理論知識與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合。PBL與TBL在教學(xué)方式、教學(xué)目的上相互補(bǔ)充，協(xié)同作用，大幅度提升了護(hù)生的主觀能動性，也加深了對疑難雜癥和護(hù)理細(xì)節(jié)的把握，護(hù)生在學(xué)習(xí)過程中接受了更加多元化的教學(xué)方式，因此雙軌教學(xué)模式受到護(hù)生的好評[19]。本研究結(jié)果表明，雙軌教學(xué)組的教學(xué)滿意度顯著高于對照組（P＜0.05或P<0.01），PBL和TBL兩種教學(xué)方式結(jié)合，不僅能夠幫助護(hù)生鞏固基礎(chǔ)知識，使基礎(chǔ)與臨床銜接，還能使枯燥乏味的理論知識變得生動形象，使護(hù)生輕松、有效地掌握骨科護(hù)理相關(guān)知識，切實(shí)提高護(hù)理教學(xué)效果。

3.5 PBL與TBL雙軌教學(xué)模式有利于提高職業(yè)認(rèn)同感

職業(yè)認(rèn)同是指個體承認(rèn)其所從事職業(yè)的意義和價值，研究表明，職業(yè)認(rèn)同這一內(nèi)在驅(qū)動力能夠引導(dǎo)護(hù)士為患者提供更好的護(hù)理[20]。本研究結(jié)果表明，相對于對照組，雙軌教學(xué)組的教學(xué)模式能夠提升護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感（P＜0.01），在職業(yè)認(rèn)知評價、職業(yè)社會支持、職業(yè)挫折應(yīng)對、職業(yè)自我反思維度的得分，雙規(guī)教學(xué)組也顯著高于對照組（P＜0.05或P＜0.01）?？赡苡幸韵略颍海?）小組合作過程中，個體能夠感受到來自伙伴的關(guān)懷；（2）雙軌教學(xué)中，護(hù)生與帶教護(hù)士有了更多的接觸，能夠及早對自身角色認(rèn)同；（3）實(shí)習(xí)護(hù)生對本專業(yè)的認(rèn)識往往來自學(xué)校的教育，在臨床實(shí)習(xí)的過程中，接受雙軌教學(xué)的群體首次從多個角度認(rèn)識到自身所承擔(dān)的社會責(zé)任，更好地感悟到自身價值，重新構(gòu)建了對護(hù)理的認(rèn)知，提升了職業(yè)認(rèn)同。