武曉春治療糖尿病腎病臨證經(jīng)驗(yàn)

張雨薇，吉?dú)g歡，武曉春

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.太原市中醫(yī)醫(yī)院，山西 太原 030009）

0 引言

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy, DN)是糖尿病微血管并發(fā)癥之一，以大量蛋白尿、高血壓、水腫等為典型臨床癥狀[1]。目前，糖尿病腎病發(fā)病率呈逐年上升，針對(duì)本病的治療，仍以服用西醫(yī)藥物預(yù)防、控制進(jìn)展為主,其臨床療效不佳。中醫(yī)藥簡(jiǎn)便效廉，可利用其多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，在治療糖尿病腎病方面發(fā)揮重要作用。

導(dǎo)師武曉春，太原市中醫(yī)院糖尿病科主任，碩士研究生導(dǎo)師，2017年被授予第二批山西省名中醫(yī)榮譽(yù)稱號(hào)，現(xiàn)為太原市名醫(yī)工作室領(lǐng)銜人。從事中醫(yī)臨床工作三十余年，擅長(zhǎng)治療消渴?。ㄌ悄虿。┘捌洳l(fā)癥（糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等）、甲狀腺疾病等內(nèi)分泌代謝疾病。對(duì)于糖尿病腎病，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，有其獨(dú)到的見解，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其辨證思路及臨證經(jīng)驗(yàn)闡釋如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病患者早期未見明顯異常，隨著疾病進(jìn)展，逐漸可見疲乏無力、尿濁、夜尿頻多，進(jìn)而出現(xiàn)水腫癥狀，最終臨床上可發(fā)展為關(guān)格，如少尿或無尿、惡心嘔吐等癥狀，凌心射肺，則見心悸喘脫等癥。在中醫(yī)學(xué)中，針對(duì)糖尿病腎病的病名，根據(jù)其相似癥狀將其歸屬于“水腫”“尿濁”“脹滿”“關(guān)格”“腎消”范疇等[2]。

1.1 病因

武曉春導(dǎo)師認(rèn)為先天稟賦不足，臟腑嬌弱是導(dǎo)致糖尿病腎病的重要原因，還與外感邪毒侵襲、飲食不節(jié)、情志失常、勞欲過度等因素有關(guān)。腎為先天之本，腎中精氣匱乏，精血不能滋養(yǎng)濡養(yǎng)人體的其他臟腑器官；六淫之邪入侵人體肌膚腠理，傷及人體正氣，日久正不勝邪，邪氣郁久化燥傷津發(fā)為消渴腎??；嗜食肥甘厚膩，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，食積化熱，傷及陰津，脾胃功能受損，后天之精生化不足，導(dǎo)致痰濕病理產(chǎn)物堆積，而發(fā)為糖尿病腎?。涣硐什【?，長(zhǎng)期情志失常，氣機(jī)升降運(yùn)行不暢，影響血液的正常流通轉(zhuǎn)運(yùn)，氣郁結(jié)滯郁而化火灼津，加重消渴病情，從而誘發(fā)糖尿病腎病等并發(fā)癥；勞欲日久，耗泄腎中精氣，虛火內(nèi)生，耗損津液，從而加重消渴，并發(fā)腎病。

1.2 病機(jī)

《靈樞五變》云：“五臟皆柔弱者，善病消癉，消渴日久，正氣耗傷，變?yōu)樗病?。糖尿病腎病是由消渴病日久發(fā)展而來。導(dǎo)師武曉春老師認(rèn)為：糖尿病腎病中心病位在腎，與肝脾等臟腑有關(guān)；本病主要病機(jī)應(yīng)以氣陰兩虛為本，以痰濕、血瘀、邪毒阻滯為標(biāo)，以本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為病機(jī)特點(diǎn)，其中瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)貫穿疾病始終。

1.2.1 中心病位在腎

腎為先天之本，五臟六腑之精氣皆藏于腎，且稟受后天精氣之滋養(yǎng)，腎中精氣蒸騰氣化，對(duì)于機(jī)體的津液代謝有著重要作用。消渴日久，腎氣虛衰，氣化失司，導(dǎo)致水腫；腎精虧虛則虛火內(nèi)生；腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下泄，隨小便排出體外。柳紅芳教授[3]認(rèn)為腎臟虛損為糖尿病腎病核心，應(yīng)圍繞腎臟治療來調(diào)節(jié)其他臟腑的陰陽平衡。

1.2.2 與肝脾相關(guān)

與脾的關(guān)系脾可生化氣血津液，轉(zhuǎn)輸水谷精微，使津液可隨脾胃之氣上騰下達(dá)。五臟之精氣皆賴于脾的運(yùn)化輸布，脾氣旺盛氣血津液才能上升布散。脾虛失運(yùn)，產(chǎn)生水濕、痰飲等病理產(chǎn)物，則蘊(yùn)結(jié)于脾、泛溢肌膚發(fā)成水腫；脾失固攝，致精微物質(zhì)下陷流失，使尿液中出現(xiàn)了蛋白尿。

與肝的關(guān)系肝主疏泄，肝氣升動(dòng)發(fā)散，以調(diào)暢氣機(jī)為特性，以運(yùn)行輸布精血津液、舒暢情志為其生理功能。情志不舒、所思不遂導(dǎo)致肝氣郁滯，則精微不能化生，郁久則釀生痰瘀水濕等病理產(chǎn)物。另肝腎同源，精血同源，藏泄互用，精血相互化生，消渴內(nèi)熱肝陰不足，日久必累及腎陰，并發(fā)腎病。

1.2.3 本虛標(biāo)實(shí)

導(dǎo)師武曉春認(rèn)為糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)之證。消渴病日久，耗氣傷陰，而致糖尿病腎病早期呈氣陰兩虛，后期演變?yōu)殛庩柧闾?；?biāo)實(shí)為痰濕、血瘀、邪毒諸邪蘊(yùn)結(jié)阻滯于腎絡(luò)。南一教授[4]認(rèn)為糖尿病腎病發(fā)病的根本為氣陰兩虛，瘀毒則為病機(jī)之標(biāo)。劉修斌[5]等認(rèn)為糖尿病腎病的病機(jī)在于肝、脾、腎，病因與濕、毒、瘀均有關(guān)，虛實(shí)夾雜，以氣陰兩虛、脾腎氣虛、肝腎陰虛、腎陽虛衰等為本虛，以燥熱、瘀血、痰濕、濁毒等為標(biāo)實(shí)。孫豐峰教授[6]認(rèn)為“腎消”為消渴遷延不愈，氣陰兩虛日久，臟腑陰陽虛損所致，其病機(jī)以脾腎虧虛、瘀血阻絡(luò)為本，燥熱、水濕為標(biāo)。肖遙等[7]繼承與總結(jié)呂仁和教授“微型癥瘕”病機(jī)學(xué)說，認(rèn)為糖尿病腎病因消渴病日久致氣陰耗傷、痰郁熱瘀膠結(jié)形成，提出早期糖尿病腎病“癥瘕致虛、虛實(shí)相因”理論。

1.2.4 瘀血阻貫穿始終

血不利則為水，人體津血同源，瘀血阻滯脈絡(luò)，致使脈絡(luò)內(nèi)外津液不能輸布流通，或臟腑氣化功能失司致津液運(yùn)輸不暢，從而導(dǎo)致出現(xiàn)水腫病。李瑋等[8]認(rèn)為血瘀既是病理產(chǎn)物，它貫穿于糖尿病腎病的始終，更是其重要病機(jī)。因此“血不利”貫穿始終并影響水腫病即糖尿病腎病的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

2 治法

導(dǎo)師武曉春在治療糖尿病腎病從臟腑陰陽、病理性質(zhì)考慮，認(rèn)為其治療應(yīng)以扶正祛邪、活血化瘀通絡(luò)為治療原則，因其總屬本虛標(biāo)實(shí)，治療時(shí)培本為主，重用黃芪以補(bǔ)虛，活血通絡(luò)貫穿始終，同時(shí)顧護(hù)胃氣，形成了獨(dú)特的治療特色。

2.1 扶正祛邪

針對(duì)正虛不同可予以益氣養(yǎng)陰、健脾養(yǎng)血、補(bǔ)益肝腎等以培本固元。導(dǎo)師武曉春在臨床中針對(duì)其有具體的用藥特點(diǎn)：益氣可用黃芪、黨參，填補(bǔ)腎精首選味厚性溫之熟地黃，可逐血痹、填精髓、補(bǔ)五臟內(nèi)傷，健脾用云茯苓、白術(shù)、山藥；養(yǎng)血活血用赤芍、當(dāng)歸、丹參、雞血藤等；肝陰不足時(shí)要滋補(bǔ)肝腎，可選用山茱萸、枸杞子、龜甲等；腎虛不固，如選用金櫻子、芡實(shí)，即水陸二仙丹，具有益腎固精之效，研究證明[9]，二者合用可補(bǔ)腎固澀，減輕患者臨床癥狀，且降低其病理的生化指標(biāo)。祛邪以蕩滌濁實(shí)，邪實(shí)主要包括痰濁、瘀血、水停、邪毒等，邪實(shí)變化迅速，極易損傷氣陰，導(dǎo)致正虛的進(jìn)一步加重。若以“痰”為主要表現(xiàn)，則化痰為主，化痰用半夏、貝母、瓜蔞等。若以“濕”為主要表現(xiàn)，則以利濕為主，利水可用云茯苓、生白術(shù)、益母草、澤瀉等。若以“瘀”為主要表現(xiàn)，則注重活血化瘀，活血用水蛭、地龍、桃仁、大黃等；破瘀用三棱、莪術(shù)、桃仁等。若臨床表現(xiàn)以“毒”為主，則強(qiáng)調(diào)及時(shí)排出毒邪，因毒邪積聚，常常損傷臟腑，變證百出，病情危急，需明辨“毒”的不同表現(xiàn)形式，確立治則治法，如清熱解毒用知母、黃連、金銀花等。需根據(jù)臨床癥狀辯證用藥。

2.2 活血通絡(luò)貫穿始終

糖尿病腎病是由糖尿病血糖控制不良、遷延不愈進(jìn)展而來。中醫(yī)認(rèn)為久病則氣血運(yùn)行不利，必會(huì)導(dǎo)致脈絡(luò)瘀滯不通。孫郁芝教授[10]總結(jié)并提出“腎病多瘀”理論，認(rèn)為瘀血凝阻于腎絡(luò)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中關(guān)于本病的血液流變學(xué)等相關(guān)理論相吻合。導(dǎo)師武曉春認(rèn)為，瘀血貫穿糖尿病腎病發(fā)展始終，既是致病因素，又是重要的病理產(chǎn)物，對(duì)病程的轉(zhuǎn)歸有重要影響，可以導(dǎo)致疾病的惡化。

《靈樞·九針十二原》[11]曰：“宛陳則除之?！敝嗅t(yī)認(rèn)為“久病入絡(luò)”“血不利則為水”。導(dǎo)師武曉春認(rèn)為活血化瘀通絡(luò)法應(yīng)從糖尿病腎病早期即開始應(yīng)用，需重視“既病防變”的治未病思想。如治療糖尿病時(shí)，即并發(fā)癥未出現(xiàn)之時(shí)，適當(dāng)使用三七、丹參、水蛭等活血之品，防患于未然，對(duì)糖尿病腎病的發(fā)生起到預(yù)防作用，甚至可延緩其發(fā)展，動(dòng)態(tài)把握疾病的發(fā)展預(yù)后，強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性病預(yù)防調(diào)攝的重要性。

2.3 重用黃芪

導(dǎo)師武曉春認(rèn)為本病以虛為主，痰濕、血瘀、邪毒等病理產(chǎn)物均由虛所致。張?jiān)胤Q黃芪可補(bǔ)諸虛不足，為補(bǔ)氣藥之最。生黃芪具有補(bǔ)氣健脾，利水消腫的功效，另氣能生精攝精，可補(bǔ)益元?dú)猓虜z斂腎，防止精血津液外泄。重用黃芪能夠與糖尿病腎病的病機(jī)病因切合，做到對(duì)癥治療，所以在治療糖尿病腎病的過程中有顯著的效果。根據(jù)中醫(yī)藥研究技術(shù)的指導(dǎo)，對(duì)黃芪的多方面藥理作用進(jìn)行了進(jìn)一步的分析[12]，在黃芪的作用下，肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子不斷增加，有效延緩腎臟損傷。黃芪還可使腎組織的一氧化氮水平增加，抑制細(xì)胞凋亡的作用，改善腎臟的功能，從而減慢病情發(fā)展進(jìn)程。導(dǎo)師提出由于糖尿病腎臟病是在糖尿病陰虛燥熱基礎(chǔ)上發(fā)展而來，在使用生黃芪補(bǔ)氣同時(shí)，應(yīng)注意配伍清熱之品，如知母、金銀花等。

2.4 治療過程中要顧護(hù)胃氣

脾胃為后天之本，故應(yīng)時(shí)刻調(diào)理脾胃以扶正祛邪；二要注意日常生活調(diào)理，不宜吃生冷、刺激性食物，不宜生氣、勞累，少食多餐，飲食宜清淡，但營(yíng)養(yǎng)要豐富。

3 驗(yàn)案舉隅

患者洪某，男，50歲，2021年4月9日初診。主訴: 患者間斷多飲多尿7年，加重伴雙下肢水腫1月?，F(xiàn)病史：患者7年前因“三多一少”癥狀體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，確診為2型糖尿病，后生活干預(yù)飲食控制血糖不佳，1年前自行間斷口服那格列奈片0.12g日三次，血糖空腹血糖控制在8-9mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12-14mmol/L。既往高血壓病史5年，口服硝苯地平緩釋片20mg日二次，血壓控制尚可。近1月自覺口干、多飲、多尿癥狀加重，伴見雙下肢水腫，晨起頭暈、疲乏無力，心煩，雙目視力模糊且眼干澀不適，雙手時(shí)覺麻木憋脹，腰膝酸困不適，食欲尚可，睡眠一般，多夢(mèng)，小便有泡沫，夜尿頻多，2-3次/夜，大便無明顯異常。舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉澀。既往高血壓病史5年，口服硝苯地平緩釋片20mg日二次，血壓控制尚可。身高：175cm，體重：74kg。生化檢查：腎功能（-），F(xiàn)BG：8.5mmol/L，HbA1c 8%，查尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（+）。尿微量白蛋白323mg/L，24h尿蛋白定量1008mg/24h。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病腎病，高血壓病。中醫(yī)診斷：水腫；中醫(yī)辨證：肝腎不足，氣虛水停血瘀證；治法：補(bǔ)益肝腎，利水化瘀通絡(luò)。自擬處方腎康散方加減如下：黃芪50g，山藥15g，酒萸肉15g，丹參30g，熟地15g，知母15g，茯苓15g，金櫻子15g，芡實(shí)10g，金銀花15g，水蛭3g。10劑，水煎服，日1劑，早晚分服。另調(diào)整其降糖西藥以控制血糖，并囑清淡飲食，每日適量運(yùn)動(dòng)。

二診：患者服上方后療效初見，雙下肢水腫較前減輕，病情好轉(zhuǎn)，乏力減輕，偶有腹脹，周身皮膚發(fā)癢，舌苔白膩，脈沉，加枳實(shí)15g、炒白術(shù)15g、苦參10g，繼服10劑，水煎服。

三診：患者上述癥狀明顯緩解，乏力明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢未再出現(xiàn)水腫，尿中偶有泡沫。故予腎康散（黃芪50g，山藥15g，酒萸肉15g，丹參30g，熟地15g，知母15g，茯苓15g，金櫻子15g，金銀花15g等），經(jīng)藥劑科制劑室按既定比例調(diào)劑后進(jìn)行超微粉化裝袋，囑服藥3個(gè)月以鞏固療效，隨診患者病情平穩(wěn)，復(fù)查尿蛋白（-），尿微量白蛋白41.2mg/L，24h尿蛋白定量202.30mg/24h。后繼續(xù)服藥一段時(shí)間后定期復(fù)查后相關(guān)生化指標(biāo)已恢復(fù)正常。

按語：該案患者為消渴病日久病入腎絡(luò)，轉(zhuǎn)為糖尿病腎病。腎為人體元陰所在，消渴病燥熱偏勝、傷津日久，損及腎陰。消渴日久，致氣陰兩虛；同時(shí)臟腑功能失調(diào)，氣血水不利，津液代謝失常，致患者下肢浮腫，為水飲內(nèi)停之象；氣虛無力行血，血行不暢，痰濁瘀血內(nèi)生，致使脈絡(luò)瘀阻，故患者出現(xiàn)明顯乏力、雙手時(shí)覺麻木憋脹等氣虛血瘀表現(xiàn)；消渴日久，耗氣傷陰，雙目失于肝血濡養(yǎng)，故出現(xiàn)雙眼視物模糊及干澀不適；蛋白是脾胃化生的精微物質(zhì)，由腎臟封藏，脾虛精微失攝，則下陷流失，遂成尿糖，腎之封藏、固澀功能失司，則出現(xiàn)夜尿頻多、蛋白尿；腎精虧虛，無以充養(yǎng)腦神及腰府，故表現(xiàn)為頭暈?zāi)垦?、腰膝酸軟無力；舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉澀，為血瘀之象。四診合參，辨證為肝腎不足，氣虛水停血瘀證；治以補(bǔ)益肝腎，利水化瘀通絡(luò)。初診方中重用黃芪益氣利水消腫；山藥、山萸肉、熟地補(bǔ)腎填精；知母清虛熱、滋陰潤(rùn)燥；黃芪合茯苓益氣利水通腎絡(luò)；金櫻子、芡實(shí)補(bǔ)腎收澀；黃芪合丹參可補(bǔ)氣養(yǎng)血消蛋白，同時(shí)丹參養(yǎng)血活血通絡(luò)；水蛭逐瘀通經(jīng)。全方共奏扶正祛邪、攻補(bǔ)兼施之效，使體內(nèi)正氣得復(fù)，水利絡(luò)通，陰陽平和。二診加枳實(shí)、炒白術(shù)以健脾理氣，加苦參以止癢。因糖尿病腎病是慢性病，需長(zhǎng)期服藥，故三診后予長(zhǎng)期服用腎康散散劑方便廉效、易于吸收，可以鞏固療效。

4 總結(jié)

中醫(yī)藥治療對(duì)于及時(shí)防治和延緩糖尿病腎病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，對(duì)于緩解患者臨床癥狀、改善腎功能、延長(zhǎng)患者生命周期并提高生存質(zhì)量有重要意義。未來還需我們?cè)谶@一方向進(jìn)一步臨床研究及探索。