淺述劉克勤在脾胃病中運(yùn)用分經(jīng)用藥理論的經(jīng)驗(yàn)

鄔媛，譚天祥，陳珍珍，耿華杰，劉克勤

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西 太原 030024；2.山西省太原市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，山西 太原 030024)

1 理論依據(jù)

所謂分經(jīng)用藥，簡(jiǎn)而言之，就是依據(jù)藥物的歸經(jīng)來(lái)指導(dǎo)用藥，或者是針對(duì)不同臟腑和經(jīng)絡(luò)的疾病，采用不同的藥物治療。這不僅能增強(qiáng)治療的針對(duì)性，使得藥物直達(dá)病所，也能使方中的藥物之間相互配合更加緊密，增強(qiáng)整體療效。

分經(jīng)用藥最早可以溯源于《傷寒論》，仲景先師參考了大量前賢的著作，總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變規(guī)律，將廣義傷寒病和雜病納入六經(jīng)辨證體系中，闡明了六經(jīng)病各自的癥候及六經(jīng)病之間的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上立法、施治、處方、用藥，開(kāi)創(chuàng)先河，為分經(jīng)用藥奠定了理論基礎(chǔ)。仲景之后，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上不斷發(fā)展。金元時(shí)期，易水學(xué)派張?jiān)卦谄渲鳌夺t(yī)學(xué)啟源》中首次提出了“引經(jīng)”這一概念，隨后又在《珍珠囊》中進(jìn)一步提出了“引經(jīng)報(bào)使”[1]，歸納、總結(jié)了十二經(jīng)各自的引經(jīng)藥，使得分經(jīng)用藥的范圍擴(kuò)大，同時(shí)用法更加明確，為后人處方用藥提供了指路明燈，后世醫(yī)家也在此基礎(chǔ)上對(duì)分經(jīng)用藥進(jìn)行細(xì)化與補(bǔ)充。明代，李時(shí)珍將《珍珠囊》載入了他的藥學(xué)巨作《本草綱目》中，并進(jìn)行了系統(tǒng)的修改與進(jìn)一步的擴(kuò)充[2]。到了清朝時(shí)期，醫(yī)家潘宗元所著的《精選分經(jīng)用藥賦》，專門用一本書來(lái)闡釋十二經(jīng)的分經(jīng)用藥，更為詳備。之后，嚴(yán)潔、施雯和洪煒三位醫(yī)家又將奇經(jīng)八脈引經(jīng)藥總結(jié)與納入其共同撰寫的《得配本草》中。至此，分經(jīng)用藥理論體系已經(jīng)非常完善。由此也可見(jiàn)，分經(jīng)用藥理論應(yīng)用之廣泛，為歷代醫(yī)家所重視。

2 承前啟后

在領(lǐng)會(huì)前人所總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)之上，劉克勤主任醫(yī)師認(rèn)為，分經(jīng)用藥并不是單純的某經(jīng)用某藥，并不等于引經(jīng)藥，它是基于臟腑及經(jīng)絡(luò)理論的，分經(jīng)用藥所包含的范圍更大，考慮的點(diǎn)更全面；其次，不能陷入見(jiàn)某經(jīng)病即用某經(jīng)藥的誤區(qū)，因?yàn)椴⒎敲恳环N情況都能適用的：例如，太陽(yáng)病發(fā)汗后不解，其人仍發(fā)熱，心悸、頭眩暈、身體筋肉跳動(dòng)、站立不穩(wěn)，分析其中的病機(jī)可知，乃是水停心下所致，當(dāng)用真武湯，主以茯苓、白術(shù)類培土利水，使水飲從小便去，不能因?yàn)檫@是太陽(yáng)病便用羌活、防風(fēng)類復(fù)發(fā)其汗，損耗津液，以致亡陰。又如陽(yáng)明病脅下硬滿，不大便，嘔吐，舌苔白者，分析其中的病機(jī)可知，脅下硬滿、嘔吐都屬于少陽(yáng)癥，少陽(yáng)為樞，居于太陽(yáng)和陽(yáng)明之間，所以少陽(yáng)癥會(huì)有兼陽(yáng)明癥或太陽(yáng)癥的情況，此時(shí)當(dāng)予小柴胡湯和解少陽(yáng)，用柴胡左升、半夏右降、姜棗草護(hù)中宮脾土，以升降之法和之，從而調(diào)順人體的氣機(jī)，不能因?yàn)檫@是陽(yáng)明病便用升麻、白芷類，藥不對(duì)癥，反誤病體。

重要之處為，充分掌握所用藥物的性味與功效，以此為基礎(chǔ)，來(lái)判定中藥的效用作用于哪些特定的臟腑經(jīng)絡(luò)。此外，還得于臨證中辨明病因病機(jī)，結(jié)合臟腑、氣化、經(jīng)脈隨證施用，而不能單單以經(jīng)脈作為唯一的用藥依據(jù)。因?yàn)槿松砟艘恍√斓?，人稟天地之氣而生，天地之氣生人之五臟六腑，有臟腑而后有人之經(jīng)脈，經(jīng)脈之間又有氣化往來(lái)，故雖名分經(jīng)用藥，但臟腑、氣化、經(jīng)脈都應(yīng)當(dāng)考慮，再結(jié)合藥物性味，相互參照，方能正確開(kāi)具處方，充分發(fā)揮藥物對(duì)人體的作用[3]。

3 分經(jīng)用藥理論在脾胃病治療中的應(yīng)用

3.1 脾胃的特性及發(fā)病特點(diǎn)

首先應(yīng)當(dāng)明了脾胃二臟的特性，再分析脾胃經(jīng)的發(fā)病特點(diǎn)、藥物特性與功效，從而明確其所適用的藥。脾胃二者，一臟一腑，一陰一陽(yáng)。

脾為太陰濕土，在天為濕，在地為土，在人為脾。脾之性喜燥惡濕，但脾為陰臟，而濕為陰邪，同氣相求，故病易受濕邪所擾，若脾土不燥，則濕困脾土，脾之運(yùn)化失常，則病易多發(fā)。而濕邪的由來(lái)，有因內(nèi)所得，譬如嗜食辛辣生冷、肥甘厚膩傷及脾陽(yáng)；也有因外所感，譬如久居陰冷、寒濕之地。雖然濕邪由來(lái)有內(nèi)因與外因的不同，又有寒濕與濕熱之別，但治法的概要都在于以實(shí)脾土為主。因?yàn)闈裰疄椴。送撂摬荒苤扑?，故水濕泛濫，而濕為陰邪，陰勝則陽(yáng)病，脾陽(yáng)受損不能運(yùn)化水濕，故水濕停而不去，困于脾土而為病，治法當(dāng)培土健中，太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，濕又當(dāng)滲，所以在用藥方面，應(yīng)以溫中燥濕、淡滲類的藥為主，再因寒濕與濕熱之不同而相加減。

胃為陽(yáng)明燥土，胃之性喜潤(rùn)惡燥，應(yīng)當(dāng)養(yǎng)其津液，如若不然，潤(rùn)不制燥，陰不勝其陽(yáng)，則胃易受火熱之邪所擾而為病。雖然胃火之邪有實(shí)火與虛火之別，但治法的概要都在于養(yǎng)其津液為主。陽(yáng)明燥土，得陰自安，而腑又當(dāng)通降，所以在用藥方面，應(yīng)當(dāng)選取清熱生津、開(kāi)胃下氣類的藥，再因?qū)嵒鹋c虛火之不同而相加減。

3.2 臨床常見(jiàn)的脾胃經(jīng)用藥

現(xiàn)以潘宗元所著的《精選分經(jīng)用藥賦》為基礎(chǔ)，再結(jié)合劉克勤主任醫(yī)師于脾胃病臨證中的處方用藥，從中選取常用的藥物，略作發(fā)揮。

白術(shù)性味甘苦而溫，味甘故稟受的是地之土味，入太陰脾經(jīng)；苦溫故稟受的是天之燥氣，入陽(yáng)明胃經(jīng)[4]。甘能補(bǔ)脾，苦能燥濕，溫能和中，所以白術(shù)有除濕益燥，利水消痰，和中的功效，為補(bǔ)脾正藥，白術(shù)可用[5]。

蒼術(shù)性味苦、甘、辛、溫，入脾胃二經(jīng)，苦溫燥濕，氣辛烈則能上行，升胃中之陽(yáng)氣，燥胃以強(qiáng)脾，所以蒼術(shù)有燥土利水，逐痰除濕，平胃健脾的功效，蒼術(shù)可用[5]。但蒼術(shù)性味過(guò)于燥悍，既是燥濕要藥，太過(guò)也會(huì)傷脾胃之陰，所以在劑量方面應(yīng)當(dāng)仔細(xì)斟酌，慎用。

茯苓性味平甘而淡，味甘無(wú)毒，稟受的是大地中正平和的土味[4]。甘可補(bǔ)中而助脾陽(yáng)，淡能滲瀉，瀉中有補(bǔ)，所以茯苓有利竅除濕、瀉飲消痰而不傷正的功效，為利濕正藥，茯苓可用[3]。

白扁豆性味甘溫，味甘入脾經(jīng)，氣溫稟受的是天初春之時(shí)的少陽(yáng)之氣，入少陽(yáng)膽與三焦經(jīng)[4]。氣溫入膽，膽氣得以生發(fā)，脾胃之氣機(jī)得以宣通，氣行則水行，所以白扁豆有通利三焦，調(diào)脾除濕的功效，白扁豆可用[3]。

蘆根性味甘寒，味甘入胃經(jīng)；其狀中空，取類比象，故入肺經(jīng)。肺為水之上源，肺金得清，則水道通調(diào)，小便自利，熱能從小便去。甘益胃，寒降火，所以蘆根有清肺降胃，治消渴客熱的功效，蘆根可用[6]。

神曲性味辛甘而溫，味辛甘所以得大地的金、土之味，入陽(yáng)明胃經(jīng)[4]，性溫稟受的是天春生之木氣故入厥陰肝經(jīng)。辛散氣滯，甘能調(diào)中，木能疏土，故能化中焦水谷宿食積滯。且肝氣舒暢則脾胃自運(yùn)，所以神曲有調(diào)中下氣、清胃運(yùn)脾的功效，神曲可用[5]。

砂仁性味溫辛，味辛得的是地之西方的燥金之味，入陽(yáng)明胃與大腸經(jīng)[4]。香入脾，辛溫香竄，能醒脾胃的生氣，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化之力，脾胃為氣血生化之源，脾胃強(qiáng)健自能生氣生津，辛又能潤(rùn)，所以砂仁有和中調(diào)氣而止渴的功效，砂仁可用[5]。

大麥性味平而甘酸，甘入胃，酸走肝，麥芽是種子，具有萌芽生發(fā)之性，與肝木之生發(fā)同氣相求，故能疏肝，肝木調(diào)暢則胃土能和，使得肝氣左升、胃氣右降，周身氣機(jī)得調(diào)，氣為水母，甘酸又能生津，所以大麥有舒肝和胃，下氣生津的功效，大麥可用[5]。

4 醫(yī)案舉隅

4.1 泄瀉案

患者，女，39歲，2021年11月3日初診，主訴：晨起即泄1年余?；颊咦允鲆荒昵笆迹科鸺葱?，發(fā)作時(shí)腸鳴腹痛，便后則安，時(shí)不成形。平素嗜食生冷，四末不溫，肢體困重，倦怠嗜臥，納差，眠可?？滔掳Y：面色少華，舌淡苔白，脈沉弦。輔助檢查：腸鏡未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉（脾腎陽(yáng)虛）。治法當(dāng)溫補(bǔ)脾陽(yáng)，兼溫腎陽(yáng)。處方：白術(shù)30g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，黨參15g，陳皮6g，木香6g，炒扁豆15g，山藥15g，肉蔻6g，補(bǔ)骨脂9g，炙甘草6g。6劑，水煎，日1劑，早晚飯后分服。

按：患者為中年女性，平素過(guò)食生冷，冷則凝滯，中州之陽(yáng)，運(yùn)化不得，陽(yáng)被寒困，清氣在下，又清晨之時(shí)，陽(yáng)氣未盛, 脾氣運(yùn)化得不到腎陽(yáng)的溫煦, 故泄瀉生焉。中陽(yáng)不運(yùn)，脾為濕所困，故納差，四肢為脾所主，故四末不溫，肢體困重，倦怠嗜臥。觀其舌脈，當(dāng)辨為脾腎陽(yáng)虛證。病位與病因主要在脾，故治當(dāng)以溫補(bǔ)脾土為主，去其寒冷凝滯，則泄瀉自止。方中，白術(shù)為君健運(yùn)脾土，伍蒼術(shù)增強(qiáng)溫脾燥濕之效；黨參、炒扁豆、山藥健脾補(bǔ)中，茯苓滲瀉去脾中之濕，補(bǔ)中有瀉；患病達(dá)一余年之久，久病必及腎，且溫腎補(bǔ)足命門之火又能暖土，故取四神丸之義加以肉蔻、補(bǔ)骨脂；陳皮、木香理中焦氣機(jī)，使諸藥補(bǔ)而不滯，再加以炙草調(diào)和之。全方以白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、扁豆等入脾胃經(jīng)的藥為主，佐以它經(jīng)之藥，靈活運(yùn)用與展示了分經(jīng)用藥的理論。

4.2 便秘案

患者，男，10歲，2021年12月5日初診，主訴：大便難解1周余?；颊咦允鲆恢芮笆?，多食油炸之物，過(guò)后腹脹、食納不香，大便排出困難且糞質(zhì)堅(jiān)硬，兩天一次。平素飲食無(wú)節(jié)制，納可，眠可?？滔掳Y：舌紅苔黃，少津，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：腸易激綜合征。中醫(yī)診斷：便秘（飲食積滯）。治法當(dāng)消食導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便。處方：生麥芽15g，炒神曲6g，焦山楂6g，枳實(shí)6g，枳殼6g，厚樸6g，生大黃3g（后下），蘆根15g，砂仁6g（后下），杏仁6g，陳皮6g。6劑，水煎，日1劑，早晚飯后分服。

按：患者平素食飲無(wú)節(jié)，不規(guī)律，最傷脾胃，其運(yùn)化失職，所納水谷無(wú)從消化吸收，停滯于內(nèi)，且積久化熱，腸道不通又失于津液之濡養(yǎng)，故大便量少干結(jié)難解出。觀其舌脈，當(dāng)辨為飲食積滯證。病位與病因責(zé)之脾胃，故治當(dāng)以消食導(dǎo)滯為主，去其積滯，則大便自暢。方中，取焦三仙，麥芽生用不扼其生發(fā)之性、配以炒神曲、焦山楂，消食化滯；大黃、枳實(shí)、枳殼、厚樸化用小承氣湯，通其下腑，為胃中積滯與邪熱打開(kāi)出路；蘆根能清胃中之熱，杏仁、陳皮、砂仁三藥，二仁增津液之余，杏仁、陳皮又能清金，金能生水，且肺與大腸相表里，調(diào)肺亦可通其腸腑。全方以大黃、麥芽、神曲、山楂、蘆根等入脾胃經(jīng)的藥為主，相互配合，詮釋了分經(jīng)用藥的理論。

4.3 胃痞案

患者，男，35歲，2021年6月17日初診。主訴：胃脘部脹滿不適3月余?；颊咦允銎剿仫嬍巢还?jié)律，約3個(gè)月前，因多食糯米，過(guò)后自覺(jué)脘腹脹滿不舒，胸膈滿悶，食后多加重，伴口苦口黏。食納不馨，睡眠尚可，小便暢，大便日一行，其性黏滯。舌紅苔黃膩，脈弦滑。輔助檢查：胃鏡示：慢性淺表性胃炎，幽門螺桿菌（-）。西醫(yī)診斷：功能性消化不良。中醫(yī)診斷：胃痞（濕熱中阻）。治法當(dāng)清利濕熱，和中消痞。處方：黃芩15g，黃連6g，法半夏9g，陳皮6g，枳殼6g，白術(shù)15g，茯苓15g，澤瀉9g，厚樸6g，砂仁6g（后下），生姜6g，生甘草6g。6劑，水煎，每日1劑，早晚飯前分服。

按：患者平素飲食不節(jié)律，最傷脾胃，脾胃之本弱，又貪嘴多食糯米，糯米者，性黏滯，充餐戀膈難化，滯留中焦，阻隔氣機(jī)，故發(fā)為脘腹脹滿，胸膈滿悶，久之化熱，則濕熱內(nèi)生。觀其舌脈，當(dāng)辨為濕熱中阻證。病位與病因責(zé)之脾胃，故治當(dāng)以清利濕熱為主。方中，芩、連、夏清胃腸之熱，術(shù)、苓、澤和中滲濕，佐陳、殼、樸、仁推動(dòng)氣機(jī)以健脾助運(yùn)，姜、草和中又和諸藥，使脾胃得安。全方以黃連、半夏、陳皮、白術(shù)、砂仁等入脾胃經(jīng)的藥為主，運(yùn)用得當(dāng)，充分展示了分經(jīng)用藥的理論，屢用屢效。

5 總結(jié)

綜上所述，分經(jīng)用藥并非單純引經(jīng)報(bào)使，它首先是以所辨疾病的病因病機(jī)為立足點(diǎn)，再?gòu)乃幬锏男晕?、歸經(jīng)出發(fā)，有機(jī)結(jié)合，從而影響方劑中君臣佐使各個(gè)環(huán)節(jié)，引導(dǎo)方藥趨于疾病所在的經(jīng)絡(luò)或臟腑，進(jìn)而更好地發(fā)揮方藥之療效[6]。就像徐靈胎先生說(shuō)的：“不知經(jīng)絡(luò)而用藥，其失也泛，必?zé)o捷效?！狈纸?jīng)用藥是現(xiàn)代中醫(yī)在臨床上辨證論治、遣方用藥的重要指導(dǎo)原則，如果醫(yī)者能遵而用之，定能效如桴鼓，誠(chéng)乃治病用藥之門徑。當(dāng)然，方劑的配伍是非常復(fù)雜的，遠(yuǎn)不止此，要在臨床實(shí)踐中不斷運(yùn)用與改進(jìn)，才能領(lǐng)會(huì)其中的意義，將所學(xué)融會(huì)貫通。